妇科教学课件

妇科学教学指南第一章女性生殖系统基础解剖与生理在深入了解妇科疾病之前，我们必须首先掌握女性生殖系统的基础解剖结构与生理功能这些知识是理解疾病发生机制和临床表现的基础，也是指导临床诊断和治疗的重要依据生理功能掌握月经周期、排卵机制及荷尔蒙调节的基本生理过程解剖结构详细了解外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢的解剖位置与组织结构组织学特点女性生殖系统组成外阴输卵管包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭和前庭大腺，具有保长约厘米的细管，连接子宫和卵巢，是精子与卵子结合的主要场10护内生殖器官和性感觉功能所，受精卵通过输卵管进入子宫腔阴道卵巢长约厘米的肌性管道，是性交器官和月经排出通道，在分娩时女性最重要的性腺，负责卵子发生和性激素分泌，维持女性第二性7-9可显著扩张征和生殖功能子宫倒置的梨形中空肌性器官，分为子宫体和子宫颈，是胚胎着床和发育的场所子宫结构与功能子宫的基本组成子宫体构成子宫的主要部分，由三层组织构成（内膜、肌层、浆膜）•子宫峡部子宫体与子宫颈的连接部位•子宫颈分为阴道部和阴道上部，与阴道相连•子宫内膜周期性变化月经期（天）内膜剥脱出血•1-4增殖期（天）在雌激素作用下重建•5-14分泌期（天）在孕激素作用下准备接受受精卵•15-28卵巢与卵泡发育原始卵泡阶段卵巢中约有万个原始卵泡，从胎儿期开始形成，至青春期仅剩约100-20030-万个40初级卵泡发育在促卵泡激素的刺激下，每个月经周期有数十个初级卵泡开始发育FSH优势卵泡选择通常只有一个卵泡成为优势卵泡继续发育，其余卵泡退化排卵过程在黄体生成素峰值刺激下，成熟卵泡破裂，释放次级卵母细胞LH女性内分泌系统与激素调控主要激素及其功能雌激素促进女性第二性征发育，刺激子宫内膜增殖孕激素促进子宫内膜分泌转化，为受精卵着床做准备促性腺激素释放激素由下丘脑分泌，调控垂体激素释放GnRH抑制素和激活素调节分泌，参与卵泡选择FSH促卵泡激素促进卵泡发育和雌激素分泌FSH黄体生成素诱导排卵和黄体形成LH女性生殖系统解剖示意图本图展示了女性生殖系统的主要解剖结构，包括外生殖器官和内生殖器官在临床实践中，准确识别这些结构及其相互关系对于正确诊断和治疗妇科疾病至关重要子宫卵巢输卵管位于膀胱和直肠之间，由子宫体、子宫峡部和子位于盆腔两侧，产生卵子并分泌雌激素和孕激素，宫颈组成，是胚胎发育的场所维持女性生殖功能第二章常见妇科疾病概述本章将介绍临床上常见的妇科疾病，包括卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫内膜异位症和多囊卵巢综合征等我们将讨论这些疾病的流行病学特点、病因机制、临床表现和基本诊疗原则，为临床实践奠定基础肿瘤性疾病内分泌相关疾病卵巢肿瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、功能失调性子宫出血感染性疾病生殖功能障碍盆腔炎症、阴道炎、宫颈炎等不孕不育、闭经、痛经等卵巢肿瘤分类与流行病学卵巢肿瘤分类按生物学行为分类上皮性肿瘤约占卵巢肿瘤的65-70%浆液性、黏液性、子宫内膜样•透明细胞、过渡细胞和混合型•生殖细胞肿瘤约占15-20%畸胎瘤、卵黄囊瘤•胚胎癌、绒毛膜癌•良性肿瘤交界性肿瘤恶性肿瘤卵巢癌是女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的疾病，在中国，卵巢癌的发病率约为性索间质肿瘤万，且呈上升趋势由于早期症状不明显，约的患者确诊时已属晚期

7.5/1070%约占5-10%颗粒细胞瘤、莢膜细胞瘤•纤维瘤、赛托利莱迪细胞瘤•-卵巢癌的危险因素与遗传背景生殖因素环境因素持续排卵理论未生育、早绝经、初潮石棉、滑石粉等暴露，高脂饮食可能增早、闭经晚的女性风险增加加风险遗传因素保护因素基因突变使卵巢癌风险增加BRCA1/2，约的卵巢癌患者口服避孕药、多次妊娠、哺乳、输卵管40-60%10-15%有家族史结扎术可降低风险40-60%30%50%基因突变者的终身患病风险有卵巢癌家族史者的风险增加幅度使用口服避孕药年以上的风险降低比例BRCA1/25宫颈癌的病因与感染HPV人乳头瘤病毒感染是宫颈癌发生的主要病因，几乎所有宫颈癌患者都能检测到高HPV危型HPV DNA高危型发病机制HPV和型约占宫颈癌病例的整合入宿主细胞基因组，和HPV1618HPV E6，其他高危型包括、、蛋白分别使和失活，导70%3133E7p53pRb、、、、、、致细胞周期异常和损伤修复障353945515256DNA、、型碍585968宫颈癌前病变从感染到宫颈癌的发展过程需要年，经历（低度鳞状上皮内病HPV10-20LSIL变）（高度鳞状上皮内病变）宫颈癌→HSIL→中国宫颈癌发病率约为万，每年新发病例约万例，死亡病例约万例，是9-13/10103中国女性第二常见的恶性肿瘤子宫内膜异位症与多囊卵巢综合征（）PCOS子宫内膜异位症多囊卵巢综合征定义子宫内膜组织生长在子宫腔外的疾病定义常见的内分泌代谢紊乱疾病流行病学育龄女性发病率约，不孕女性中约流行病学育龄女性发病率10%30-50%5-10%症状痛经、慢性盆腔痛、性交痛、不孕诊断标准（鹿特丹标准，需满足项）2分级期，根据病灶位置、范围、深度和粘连程度稀发排卵或无排卵I-IV•诊断腹腔镜是金标准，可同时进行治疗临床或生化高雄激素血症•超声多囊卵巢形态•并发症不孕、代谢综合征、型糖尿病、心血管疾病2宫颈癌病理切片与病毒HPV宫颈癌病理分类宫颈癌筛查建议鳞状细胞癌（约）岁每年一次巴氏涂片•80-85%•21-293腺癌（约）岁每年一次联合巴氏涂片或每年一次•15-20%•30-655HPV3单纯巴氏涂片腺鳞癌（少见）•岁以上如前年筛查正常可停止筛查神经内分泌癌（罕见）•6510•接种疫苗可预防的宫颈癌•HPV70-90%宫颈癌是目前唯一明确病因并可有效预防的妇科恶性肿瘤，早期筛查和疫苗接种可显著降低发病率和死亡率HPV第三章妇科疾病的诊断技术准确的诊断是制定合理治疗方案的前提本章将介绍妇科疾病诊断的基本方法和技术，包括病史采集、体格检查、影像学检查、实验室检查和病理学检查等1临床评估2初步检查详细的病史采集和系统的体格检查实验室检查和基础影像学检查3特殊检查4确诊手段特异性生物标志物和高级影像学检查组织活检和病理学检查临床病史与体格检查要点病史采集体格检查一般检查主诉和现病史生命体征、体重指数、体毛分布、甲状腺等BMI月经异常经量、周期、持续时间变化•异常出血接触性出血、绝经后出血•腹部检查疼痛痛经、性交痛、慢性盆腔痛•观察、触诊、叩诊和听诊，注意有无包块、压痛和反跳痛分泌物颜色、气味、质地、量•腹部肿块位置、大小、生长速度、伴随症状•妇科检查外阴检查、阴道窥器检查、双合诊检查既往史和个人史直肠指检月经史初潮年龄、周期、经量••生育史妊娠次数、分娩方式评估直肠阴道隔、子宫骶韧带和子宫直肠陷凹手术史妇科手术、腹部手术•避孕方式及使用时间•妇科检查应在安静、温暖、私密的环境中进行，尊重患者隐私，并向患者性生活情况及性伴侣数量详细解释检查步骤和目的•疫苗接种史•HPV影像学检查超声检查妇科疾病首选的影像学检查方法经腹超声适用于较大的盆腔肿块和妊娠相关检查经阴道超声分辨率更高，适用于子宫内膜、卵巢和早期妊娠评估三维超声提供立体图像，有助于子宫畸形和胎儿结构异常的诊断多普勒超声评估血流情况，有助于区分良恶性肿瘤线检查X在妇科诊断中应用有限子宫输卵管造影评估输卵管通畅性，是不孕症检查的重要手段腹部平片急腹症辅助诊断，如异物、气腹等检查CT适用于盆腔和腹部肿瘤的分期和转移灶评估对软组织分辨率不如•MRI辐射暴露限制了其在生育年龄女性中的应用•检查MRI软组织分辨率高，无辐射子宫肌瘤与腺肌症的鉴别•子宫内膜癌的分期•子宫内膜异位症的诊断•复杂盆腔肿块的特征评估•实验室检查与肿瘤标志物常规实验室检查肿瘤标志物血常规贫血评估、炎症指标75%尿常规泌尿系统感染排查CA125凝血功能异常子宫出血评估肝肾功能评估重要脏器功能上皮性卵巢癌标志物，也可在子宫内膜异位症、子宫内膜癌和其他腹腔疾病中升高微生物学检查阴道分泌物培养、敏感性试验内分泌检查性激素水平、甲状腺功能85%HE4卵巢癌标志物，特异性高于CA125，尤其适用于鉴别卵巢癌和良性卵巢疾病80%指数ROMA结合CA125和HE4，用于评估卵巢肿块恶变风险，提高诊断准确性90%宫颈筛查检测阳性率HPV检测筛查高危HPV感染，尤其是

16、18型HPVTCT（液基细胞学检查）检测宫颈细胞异常宫颈癌患者中联合筛查HPV+TCT提高筛查敏感性和特异性75%升高率CA125卵巢上皮性癌患者中组织病理学与宫颈活检正常宫颈上皮感染浸润性宫颈癌HPV LSILHSIL宫颈活检技术病理诊断分类阴道镜检查通过特殊光源和放大镜观察宫颈，在醋酸和碘染色后识别异常区域系统分类TBS宫颈穿刺活检•NILM未见上皮内病变或恶性在阴道镜引导下，从可疑区域取少量组织进行病理学检查•ASC-US意义不明确的非典型鳞状细胞•LSIL低度鳞状上皮内病变手术LEEP•HSIL高度鳞状上皮内病变利用电圈切除宫颈转化区，同时具有诊断和治疗作用•SCC鳞状细胞癌盆腔超声图像示例及标注经阴道超声的优势超声检查常见应用高分辨率，可清晰显示子宫内膜和卵巢结构子宫内膜厚度测量评估异常子宫出血••不需要充盈膀胱，操作简便卵泡监测辅助生育和排卵障碍诊断••可同时进行多普勒血流评估盆腔肿块特征评估大小、内部回声、边界••对早期妊娠检查敏感性高子宫畸形筛查双角子宫、纵隔子宫等••宫内节育器位置确认•超声作为首选的盆腔影像学检查方法，具有无创、可重复、实时动态观察等优点，是妇科疾病诊断的重要工具正确识别和解读盆腔超声图像对临床决策至关重要第四章妇科疾病的治疗原则与临床案例本章将介绍常见妇科疾病的治疗原则和策略，结合典型临床案例分析，帮助学习者理解诊疗思路和决策过程治疗方法包括药物治疗、手术治疗、放射治疗和综合治疗等多种模式药物治疗手术治疗激素治疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗的应用从微创手术到开腹手术的适应症和技术选择放射治疗外照射、腔内照射和立体定向放疗技术临床案例综合治疗典型病例分析与治疗决策过程多学科协作治疗模式与个体化治疗方案卵巢癌的手术治疗与化疗方案手术治疗化疗方案分期手术一线化疗•全面腹腔探查1紫杉醇+卡铂方案，每3周1次，共6-8个周期腹水或腹腔冲洗液细胞学检查•剂量紫杉醇，卡铂175mg/m²AUC5-61全子宫切除双侧附件切除•+大网膜切除•维持治疗盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫••可疑病灶多点活检2贝伐珠单抗（抗VEGF）

7.5-15mg/kg，每3周1次，维持12-22个周期抑制剂（奥拉帕利、尼拉帕利）对突变患者效果更佳PARP BRCA肿瘤减灭术复发治疗目标尽可能切除所有可见肿瘤•2•完全肿瘤减灭（无残留）3铂敏感复发（PFI6个月）含铂方案满意肿瘤减灭（残留）•1cm铂耐药复发（个月）单药治疗（脂质体多柔比星、托泊替康等）PFI6不满意肿瘤减灭（残留）•1cm残留肿瘤越少，预后越好•卵巢癌治疗应采用多学科协作模式，根据患者年龄、体能状态、肿瘤分期和分子病理特征制定个体化治疗方案保留生育功能手术适用于期、级患者•IA G1-23单侧附件切除完整分期•+保留子宫和对侧卵巢•完成生育后建议补充手术•宫颈癌的治疗策略晚期复发转移性宫颈癌（期）/IVB局部晚期宫颈癌（期）IB2/IIA2-IVA系统性化疗铂类紫杉类±贝伐珠单抗+早期宫颈癌（期）IA-IB1/IIA1同步放化疗外照射腔内照射顺铂++免疫治疗抑制剂（如帕博利珠单抗）PD-1/PD-L1手术治疗根治性子宫切除术盆腔淋巴结清扫+新辅助化疗手术适用于期，可降低手术难度+IB2-IIB姑息性放疗缓解症状，改善生活质量保留生育功能适用于期患者，可选择宫颈锥切IA1-IB1术或宫颈根治性切除术（保留子宫体）新辅助化疗同步放化疗可提高局部控制率+术后辅助治疗根据病理高危因素决定是否需要放疗或同步放化疗90%60%17%早期宫颈癌年生存率局部晚期宫颈癌年生存率晚期复发转移性宫颈癌年生存率55/5早期诊断和规范化治疗是提高预后的关键多模式治疗可显著提高生存率新型靶向和免疫治疗为晚期患者带来希望多囊卵巢综合征的综合管理需求评估确定症状与生育目标生活方式干预饮食与运动干预药物治疗调经、促排或抗雄激素手术与辅助生殖卵巢打孔或ART生活方式干预药物治疗调经治疗饮食调整不孕症的诊断与治疗不孕症定义与分类辅助生殖技术不孕症定义为有规律性生活且未采取避孕措施的情况下，12个月内未能成功妊娠人工授精IUI1将处理后的精液直接注入女性子宫腔内，适用于轻度男性因素、宫颈因素和原因不明不孕2体外受精-胚胎移植IVF-ET体外受精后将胚胎移植入子宫，适用于输卵管阻塞、重度男性因素、多种不孕因素卵胞浆内单精子注射ICSI3将单个精子直接注入卵母细胞内，适用于严重少弱精子症、无精子症（睾丸取精）4胚胎植入前遗传学检测PGT移植前对胚胎进行遗传学分析，筛选健康胚胎，适用于遗传病高风险家庭女性因素•排卵障碍（25-30%）•输卵管因素（20-25%）•子宫因素（10-15%）•宫颈因素（5%）男性因素临床案例分享卵巢癌患者的诊疗过程患者信息李女士，岁，因腹胀、腹痛个月就诊既往月经规律，绝经半年，次剖宫产史，家族史4832母亲曾患乳腺癌初步检查腹部触及一大小约×的包块，边界不清，活动度差血（正1512cm CA1251250U/ml常），（正常）35U/ml HE4980pmol/L140pmol/L影像学检查盆腔超声双侧卵巢实性囊性混合包块，左侧×，右侧×，内见丰富血流信1310cm65cm号腹部盆腔占位，多发腹膜结节，腹水，可见肝脏低密度灶CT诊断与分期临床诊断卵巢癌，期（腹膜转移），合并肝转移完善基因检测FIGO IIICBRCA基因胚系突变阳性BRCA1治疗过程多学科讨论后采用新辅助化疗肿瘤减灭术辅助化疗维持治疗策略新辅助化疗紫杉→→→醇卡铂方案，个周期后肿瘤明显缩小，降至+3CA125150U/ml手术治疗全子宫双附件大网膜切除盆腔淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结清扫肝转移灶切除术后病+++++理双侧卵巢高级别浆液性癌，肝转移灶及腹膜多处种植灶术后治疗辅助化疗紫杉醇卡铂方案继续个周期维持治疗奥拉帕利（抑制剂）口服，持+3PARP续年2随访与预后治疗后定期随访，监测、影像学检查治疗年后无复发迹象建议家族成员进行CA1252基因检测，并加强乳腺癌、卵巢癌筛查BRCA手术示意图与化疗流程图妇科手术类型化疗管理要点腹腔镜手术微创，恢复快，适用于良性疾病和部分早期恶化疗前评估全面评估器官功能，确定适合的方案和剂量性肿瘤毒性反应管理骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、周围神经病变机器人辅助手术操作更精细，视野更好，但成本高等开腹手术视野广阔，适用于晚期肿瘤的复杂手术支持治疗粒细胞集落刺激因子、抗呕吐药、营养支持经阴道手术无腹部切口，适用于子宫脱垂等盆底疾病疗效评估定期影像学检查和肿瘤标志物监测妇科手术和化疗是妇科恶性肿瘤治疗的重要手段，合理选择手术方式和化疗方案，并做好围手术期管理和化疗副反应管理，是提高治疗效果和生活质量的关键第五章妇科前沿研究与未来发展随着基础研究和临床技术的进步，妇科学领域正经历快速发展本章将介绍妇科学的前沿研究进展，包括精准医疗、免疫治疗、液体活检等新兴技术，以及妇科疾病预防和健康管理的最新策略精准医疗免疫治疗基于分子分型的个体化治疗方案免疫检查点抑制剂在妇科肿瘤中的应用液体活检疾病预防循环肿瘤检测用于早期诊断和监测疫苗推广与妇女健康教育DNA HPV新型诊断技术与分子靶向治疗新型诊断技术分子靶向治疗液体活检通过检测循环肿瘤、循环肿瘤细胞和外泌体，实现无创诊断和监测DNActDNA CTC早期检测联合可提高卵巢癌早期检出率•CA125ctDNA耐药监测检测回复突变和其他耐药相关突变•BRCAPI3K/AKT/m抑制剂抗血管生成抑制剂PARP CDK4/6TOR分子分型抑制剂基于基因表达谱和突变特征的肿瘤分子分型PARP奥拉帕利、尼拉帕利等，适用于突变或阳性的卵巢癌卵巢癌分型（免疫反应型、内皮增殖型等）BRCA HRD•TCGA子宫内膜癌四种分子亚型（超突变型、错配修复缺陷型、低拷贝数型、高拷贝数型）•POLE抗血管生成药物贝伐珠单抗（抗单抗），适用于卵巢癌、宫颈癌VEGF免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗（抗），适用于子宫内膜癌和阳性宫颈癌PD-1MSI-H/dMMR PD-L1精准医疗理念正推动妇科肿瘤诊疗模式从一刀切向个体化、精准化方向转变，基于分子特征的治疗选择可显著提高疗效并减少不必要的毒性反应妇科疾病预防与健康管理三级预防1疾病治疗和康复二级预防2疾病早期筛查和诊断一级预防3疫苗接种和健康生活方式疫苗推广现状HPV92%90%二价疫苗预防效果四价疫苗预防效果对HPV16/18型感染的预防效力对HPV6/11/16/18型感染的预防效力87%九价疫苗预防效果对7种高危型HPV相关宫颈癌的预防效力中国于2016年批准二价HPV疫苗，2017年批准四价疫苗，2018年批准九价疫苗目前适用年龄为9-45岁女性，推荐优先接种年龄为9-14岁疫苗接种率仍较低，亟需加强宣传教育妇女健康教育与筛查策略•宫颈癌筛查21岁起开始筛查，视结果调整间隔（1-5年）•乳腺癌筛查40-74岁女性每1-2年进行乳腺X线检查总结与展望妇科学是一门涵盖女性生殖系统生理与病理的综合性学科，其发展与女性健康息息相关随着医学技术的进步和研究的深入，妇科学的诊疗模式正在发生深刻变革共同推动妇女健康事业发展持续学习与临床实践结合提高妇科疾病诊疗水平妇科临床教学的重要性•关注学科前沿研究进展•普及妇女健康知识•培养系统的妇科临床思维•参与多学科协作讨论•构建完善的妇女健康服务体系•掌握规范的妇科检查技能•实践中反思与总结经验•推动妇科学国际交流与合作•建立良好的医患沟通能力•参与医学教育和科学研究•强化循证医学理念•妇科学不仅是一门医学学科，更是关乎女性健康、家庭幸福和社会和谐的重要领域期望通过我们的共同努力，推动妇科学的发展，为提高女性健康水平和生活质量做出贡献。