慢性肾衰竭教学课件

慢性肾衰竭教学课件第一章慢性肾衰竭概述什么是慢性肾衰竭（）？CKD慢性肾衰竭是指肾脏结构或功能异常持续个月，表现为≥3肾小球滤过率（）•eGFR60ml/min/

1.73m²存在肾损伤标志（如蛋白尿、血尿、影像学异常等）•慢性肾衰竭的流行病学亿亿10-15%

1.2+500$全球患病率中国患者数量美国年治疗费用全球约的人口受到慢性肾衰竭的影响，中国患者超过亿，增长速度惊人，已成美国每年用于终末期肾病（）治疗的花费10-15%CKD

1.2ESRD且这一比例仍在不断上升为重大公共卫生问题近亿美元，经济负担巨大500肾单位的解剖结构第二章肾脏的结构与功能基础肾单位的功能肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌血液通过肾小球毛细血管滤过形成原尿，每天肾小管重吸收的水分和有用物质（如葡分泌氢离子、钾离子和废物，维持酸碱平衡和99%产生约升原尿萄糖、氨基酸、电解质）电解质平衡180除了以上功能外，肾脏还参与产生多种激素，包括肾素调节血压和体液平衡的关键酶促红细胞生成素刺激骨髓产生红细胞肾脏的代谢与内分泌功能代谢功能内分泌功能•糖异生在长期饥饿状态下，肾脏可以通过糖异生产生葡萄糖，维持血糖水平•肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）调节血压和水钠平衡•药物代谢参与多种药物的代谢和排泄，包括胰岛素、抗生素等•促红细胞生成素（EPO）刺激骨髓生成红细胞•蛋白质代谢参与氨基酸重吸收和肽类激素的降解•维生素D活化转化为1,25-二羟维生素D，调节钙磷代谢第三章慢性肾衰竭的病因与危险因素主要病因糖尿病肾病高血压肾病占终末期肾病（）病例的以上，长期高血压导致肾小动脉硬化和肾小球损伤，ESRD40%是最主要的病因约占的CKD ESRD25%遗传性肾病慢性肾小球肾炎多囊肾病、综合征等遗传性疾病可导多种原发性和继发性肾小球疾病，如肾病、Alport IgA致进行性肾功能损害狼疮性肾炎等其他危险因素家族遗传因素肥胖家族史增加患病风险，特别是有多囊肾等遗传性肾病家族史的独立增加风险，与代谢紊乱和肾脏血流动力学改变相关CKD BMI25CKD个体自身免疫疾病心血管疾病系统性红斑狼疮、硬皮病等自身免疫疾病可导致肾损伤心力衰竭、冠心病等心血管疾病与发生风险增加相关CKD感染HIV反复尿路感染相关肾病（）是感染患者常见的肾脏并发症HIV HIVANHIV长期反复发作的尿路感染可导致肾实质损伤和瘢痕形成糖尿病肾病进展示意图第四章慢性肾衰竭的临床表现早期症状慢性肾衰竭的早期阶段（期）通常临床症状不明显，患者可能完全无症状，仅在常规体CKD1-2检或因其他疾病就诊时偶然发现乏力、食欲减退可能是最早出现的非特异性症状尿液改变可能出现蛋白尿、血尿，但患者常无自觉轻度水肿晨起眼睑或踝部轻微水肿，患者可能未察觉血压升高部分患者可能出现轻度高血压这一阶段的实验室检查可能显示尿白蛋白肌酐比值（）升高（），但血清/UACR30-300mg/g肌酐可能仍在正常范围或仅轻度升高进展期表现水电解质紊乱贫血表现•水钠潴留导致水肿加重，可累及下肢、腹部•面色苍白，乏力加重•钾、磷潴留，血钙下降•由EPO减少和铁代谢异常所致心血管改变骨矿物质代谢异常•高血压难控制•继发性甲状旁腺功能亢进•左心室肥厚，心衰风险增加•骨痛、肌肉无力、病理性骨折终末期肾病（）症状ESRD尿毒症表现电解质紊乱胃肠道症状恶心、呕吐、食欲丧失高钾血症可能导致致命性心律失常••皮肤症状瘙痒、苍白、色素沉着、尿毒霜代谢性酸中毒深大呼吸、意识障碍••神经系统症状烦躁、嗜睡、意识障碍高磷血症加重继发性甲状旁腺功能亢进••心血管症状顽固性高血压、心包炎低钙血症可引起手足抽搐、感觉异常••呼吸系统尿毒症肺、胸腔积液•消化系统口腔异味、消化道出血•第五章慢性肾衰竭的诊断与评估掌握CKD的诊断标准、分期方法及综合评估体系，实现早期识别和精准分层肾功能检测123血清肌酐与估算尿蛋白定量其他肾功能指标eGFR血清肌酐是肾功能最常用的指标，但受肌肉尿白蛋白肌酐比值（）是评估肾损血清胱抑素不受肌肉量影响，对早期肾/UACR C量、年龄、性别等因素影响更准确的方法伤的重要指标功能下降更敏感是通过公式估算肾小球滤过率CKD-EPI正常微球蛋白早期肾小管功能损伤的敏感•UACR30mg/gβ2-（）eGFR指标微量白蛋白尿•UACR30-300mg/g大量白蛋白尿尿酸清除率评估肾脏排泄功能的补充指标•UACR300mg/g小时尿蛋白定量是金标准，但采集不便；24随机尿更为实用UACR其中为血清肌酐（），女性为Scr mg/dLκ，男性为，女性为，男性

0.

70.9α-

0.329为-

0.411肾功能评估应结合多种指标综合判断，单一指标可能存在局限性对于高危人群，建议至少每年进行一次和检测eGFR UACR影像学检查肾脏超声检查其他影像学检查超声检查是评估肾脏结构的首选方法，无创、经济、便捷，可提供以下信息检查对肾脏结构显示更清晰，可发现小病变，但有辐射和造影剂肾毒性风险CT检查无辐射，对软组织分辨率高，可评估肾脏血流灌注肾脏大小正常成人肾长径约，晚期多表现为肾脏缩小MRI9-12cm CKD静脉肾盂造影评估集合系统形态，但在患者中应慎用皮髓质分界分界不清提示肾实质弥漫性病变CKD肾脏核素显像可评估单侧肾脏功能贡献肾皮质回声回声增强提示肾实质纤维化肾盂扩张提示可能存在梗阻性肾病超声对于排除肾梗阻、肾肿瘤和多囊肾等结构性病变非常重要实验室指标肾功能指标电解质与酸碱平衡血肌酐（）（女），（男）血钾•Scr30-110μmol/L53-140μmol/L•

3.5-

5.5mmol/L血尿素氮（）血钠•BUN

2.9-

8.2mmol/L•135-145mmol/L血尿酸（女），（男）血钙•150-430μmol/L240-500μmol/L•

2.1-

2.6mmol/L血磷•

0.81-

1.45mmol/L血₂结合力•CO21-28mmol/L骨矿物质代谢血液学指标甲状旁腺激素（）血红蛋白（女），（男）•PTH15-65pg/mL•110-150g/L120-160g/L羟维生素铁蛋白（女），（男）•25-D75nmol/L•15-200μg/L30-400μg/L碱性磷酸酶转铁蛋白饱和度•45-125U/L•20-50%随着进展，多种实验室指标会出现异常早期可见尿素氮和肌酐轻度升高；进展期可出现电解质紊乱和代谢性酸中毒；终末期常见贫血、甲状旁腺激素显著升高等CKD监测这些指标对评估疾病进展和指导治疗至关重要分期表CKD第六章慢性肾衰竭的治疗原则生活方式干预血压控制饮食管理目标血压（有蛋白尿者可更严格）限盐日，避免高钠食品130/80mmHg5g/规律监测血压，避免血压波动过大低蛋白饮食日，高生物价值蛋白

0.6-

0.8g/kg/控制磷摄入避免加工食品、碳酸饮料限制钾摄入（晚期）避免高钾水果、蔬菜血糖控制其他生活方式改变糖尿病患者目标戒烟吸烟加速肾功能恶化HbA1c7%规律监测血糖，避免低血糖适度运动每周分钟中等强度运动150根据肾功能调整降糖药物控制体重维持在BMI

18.5-

24.9kg/m²避免肾毒性物质减少非甾体抗炎药使用生活方式干预是治疗的基础，对所有阶段的患者都十分重要研究表明，严格控制血压和血糖、低蛋白饮食以及戒烟可显著延缓肾功能恶化这些CKD干预措施还可以减少心血管并发症，提高患者生活质量药物治疗肾脏保护药物治疗CKD-MBDACEI/ARB首选药物，通过抑制RAAS系统延缓肾功能恶化，减少蛋白尿磷结合剂碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆等控制高磷血症SGLT-2抑制剂新证据显示对糖尿病和非糖尿病CKD均有肾脏保护作用活性维生素D骨化三醇、阿法骨化醇等调节钙磷代谢醛固酮拮抗剂可减少蛋白尿，但需密切监测血钾钙敏感受体激动剂西那卡塞控制继发性甲状旁腺功能亢进循环系统药物贫血治疗利尿剂控制水肿，晚期可能需要袢利尿剂促红细胞生成素目标Hb100-110g/L，避免过度纠正β受体阻滞剂控制血压及心衰铁剂口服或静脉铁剂补充，目标铁蛋白100μg/L钙通道阻滞剂控制血压的辅助药物HIF-PH抑制剂罗沙司他等新型促红细胞生成药物并发症管理高钾血症管理代谢性酸中毒高钾血症是常见且危险的并发症，可引起致命性心律失常患者由于肾脏排酸能力下降常出现代谢性酸中毒CKD CKD急性处理钙剂、胰岛素葡萄糖、受体激动剂、碳酸氢钠目标血清碳酸氢根浓度维持在•+β2•22-26mmol/L慢性处理限制高钾食物摄入，使用阳离子交换树脂口服碱性药物碳酸氢钠片（小苏打）••新型钾结合剂匹拉西坦钠、环硅酸锆钠等严重酸中毒时可静脉给予碱性溶液••心血管疾病预防感染预防与营养支持心血管疾病是患者主要死亡原因，需积极预防患者免疫功能下降，易感染；同时常伴有营养不良CKD CKD他汀类药物用于高胆固醇血症及心血管疾病预防接种疫苗流感、肺炎球菌、乙肝等疫苗••抗血小板药物用于有心血管疾病高风险者营养评估与支持合理蛋白质摄入，补充热量••心功能不全管理利尿剂、、受体阻滞剂口服营养补充剂肾病专用配方•ACEI/ARBβ•并发症管理是治疗的重要组成部分，直接影响患者预后和生活质量临床医生需全面评估患者状况，针对性地预防和治疗各种并发症CKD终末期肾病的替代治疗70%20%血液透析腹膜透析通过体外循环，血液经透析器清除废物和多余水利用腹膜作为半透膜，通过腹膜腔内灌注透析液分清除废物优点高效清除废物，医疗监督下进行优点家庭自主操作，饮食限制较少，血流••动力学稳定缺点需要血管通路，往返医院，饮食限制•严格缺点腹膜炎风险，长期可能出现腹膜功能•丧失10%肾移植将健康肾脏移植到患者体内，替代原有肾功能优点最接近正常肾功能，生活质量最佳•缺点需要合适供体，长期免疫抑制，排斥•当肾功能恶化至终末期（）且出现尿毒症症状时，需要考虑肾脏替代治反应风险eGFR15ml/min/

1.73m²疗理想的情况是在时就开始为替代治疗做准备eGFR15-20ml/min/

1.73m²肾脏替代治疗方式的选择应个体化，考虑患者年龄、基础疾病、家庭支持、生活方式等因素早期规划和多学科团队参与决策至关重要对于适合的患者，肾移植提供最佳生存率和生活质量第七章慢性肾衰竭的护理与患者教育护理重点生命体征监测并发症观察营养指导与心理支持定期测量血压、心率、体重和尿量变化心血管系统心律失常、心包炎等症状制定个体化饮食计划，确保足够热量摄入观察水肿程度，记录出入量平衡神经系统尿毒症脑病、周围神经病变监测营养状态，预防蛋白质-能量消耗监测透析患者的血管通路或腹膜导管情况消化系统恶心、呕吐、消化道出血评估心理状态，提供心理支持和疾病适应指导皮肤变化瘙痒、色素沉着、出血点促进家庭和社会支持系统的建立护理人员在CKD患者管理中扮演着至关重要的角色，不仅提供直接护理，还协调多学科团队合作，连接医生与患者，提供持续的健康教育和支持针对不同阶段的CKD患者，护理重点也应有所不同，确保护理计划的个体化和针对性患者自我管理定期监测按医嘱复查肾功能及尿蛋白•家庭血压监测，保存记录•糖尿病患者进行血糖自我监测•定期体重测量，观察水肿变化•遵医嘱用药规律服药，不擅自停药或调整剂量•了解药物作用和可能的副作用•使用药物备忘录或提醒工具•避免自行使用可能有肾毒性的药物•危险因素控制坚持低盐低蛋白饮食原则•控制血压、血糖达标•保持理想体重•戒烟限酒，坚持适度运动•症状识别与应对了解需要紧急就医的危险信号患者是自己健康的第一责任人，良好的自我管理是慢性肾病治疗成功的关键•识别体液过多或电解质紊乱症状•保持与医疗团队的定期沟通•参加患者教育和互助小组•自我管理能力的培养需要医护人员的持续指导和支持通过系统化的患者教育项目，帮助患者掌握疾病知识、技能和态度，增强治疗依从性，提高自我效能感，最终实现更好的健康结局和生活质量结语慢性肾衰竭是可防可控的慢性疾病，通过早期发现、规范治疗和综合管理，可以显著延缓疾病进展，降低终末期肾病的发生率关键策略包括高危人群的筛查与早期干预•原发疾病的积极控制，特别是糖尿病和高血压•多学科协作的综合管理模式•患者自我管理能力的培养与支持•社会支持系统的建立与完善•通过医患共同努力，慢性肾衰竭患者可以获得更长的生存期和更好的生活质量预防胜于治疗，早期干预胜于晚期补救每个慢性肾病患者都有权获得最佳的治疗和关怀，享有尊严和高质量的生活预防为主早期诊断控制危险因素，预防肾病发生高危人群定期筛查，及早发现规范治疗综合管理遵循指南，个体化治疗方案多学科协作，全程健康管理。