烧伤后营养教学课件

烧伤后营养支持治疗烧伤后的营养意义代谢改变并发症风险愈合促进烧伤后患者出现高代谢状态，导致能量消耗营养不良会增加感染、脏器功能障碍等并发科学的营养支持能加速创面愈合，缩短住院增加，蛋白质分解加速，营养需求显著提高症风险，提高死亡率时间，改善预后烧伤后的代谢特点烧伤后代谢变化•基础代谢率升至正常值的

1.5~

1.7倍•能量需求和蛋白质消耗大幅增加•代谢变化程度与创面面积和深度正相关•脂肪和碳水化合物代谢异常•微量元素和维生素消耗增加营养缺乏的风险影响伤口愈合延迟感染风险上升肌肉萎缩与功能障碍营养不良导致纤维蛋白形成减少，胶原合成受免疫球蛋白和补体合成减少，白细胞功能下负氮平衡加重，骨骼肌分解增加，导致肌肉萎阻，使创面愈合明显延缓降，导致抵抗力降低，感染风险显著增加缩，延长康复时间，影响生活质量营养评估指标临床评估指标功能性评估人体测量学指标•创面愈合速度及质量观察•肌肉力量测试•体重变化监测（短期内≥5%为显著）•免疫功能评估•BMI指数评估（≤

18.5为营养不良）•上臂围测量（反映肌肉状况）生化指标•血清白蛋白（＜35g/L提示营养不良）•转铁蛋白（半衰期短，反应迅速）•前白蛋白（对短期营养变化敏感）•淋巴细胞计数（反映免疫状态）烧伤患者能量需求35-4050-6030-35天天天kcal/kg/kcal/kg/kcal/kg/急性期平均能量需求严重烧伤能量需求康复期能量需求计算公式基础能量×应激系数×活动系数•应激系数轻度烧伤

1.2，中度

1.5，重度

1.7以上•活动系数卧床

1.2，少量活动

1.3，正常活动

1.5蛋白质需求20%总能量蛋白质在总能量中的占比

1.5-

2.0g每体重天kg/成人推荐蛋白质摄入量

2.5-

3.0g优质蛋白食物对烧伤患者至关重要每体重天kg/严重烧伤患者需求量优质蛋白来源•动物蛋白鱼肉、禽肉、瘦肉、蛋类•乳制品牛奶、酸奶、奶酪碳水化合物与脂肪碳水化合物脂肪占总能量的55-60%占总能量的20-30%•主要能量来源•提供必需脂肪酸•维持血糖稳定•高能量密度•节约蛋白质消耗•避免过多摄入维生素与微量元素维生素补充•维生素A上皮修复，免疫功能•维生素C胶原合成，抗氧化•维生素E细胞膜保护•维生素B族能量代谢•维生素D钙吸收，免疫调节微量元素需求•铁氧气运输，创面愈合•锌蛋白质合成，免疫功能•铜胶原交联，抗氧化•硒抗氧化，免疫调节•镁能量代谢，神经肌肉功能营养补充途径总览口服进食1首选方式，适用于消化道功能正常且能进食的患者•优点生理性，舒适度高2肠内营养•缺点摄入量难以精确控制通过鼻胃管/鼻肠管/胃造瘘/空肠造瘘给予营养•适应症无法充分口服进食但肠道功能良好肠外营养3•优点维持肠道屏障功能，降低感染风险通过静脉途径给予营养，绕过消化道•适应症肠道功能障碍或不能耐受肠内营养•缺点感染风险高，成本高，并发症多肠内营养策略早期启动入院4~6小时内开始肠内营养，即使在休克期也可小剂量开始•有助于维持肠道屏障功能•减少细菌移位风险•降低高代谢反应初期滋养策略开始时给予目标能量的1/10~1/8，约10-15ml/h•观察腹胀、呕吐、腹泻等不耐受表现•监测胃残余量（＜200ml可继续）逐步递增耐受良好时，每12-24小时增加10-20ml/h•3-5天内达到目标量肠外营养适应症肠外营养启动指征急性胃肠道不耐受•持续呕吐•顽固性腹胀•严重腹泻（＞1500ml/d）肠道屏障功能障碍•肠梗阻•肠瘘•肠道缺血严重营养不良•肠内营养无法满足需求•需要营养快速补充•多器官功能障碍时灌食注意事项消化道不适监测不良反应处理预防并发症•腹胀灌注后腹围增加2cm•腹胀减慢速度，使用促胃动力药•半卧位（30-45°）预防误吸•腹泻稀便3次/天或250ml/次•腹泻降低浓度，减少脂肪比例•定期更换灌注管路•呕吐任何频次均应重视•呕吐暂停灌注，调整体位•灌注液室温放置不超过4小时•胃残余量每4小时监测一次•高胃残余量使用促胃动力药，考虑鼻•严格执行手卫生空肠管烧伤优选食物种类高蛋白食物•禽类鸡肉、鸭肉•水产鱼、虾、蟹•畜肉瘦牛肉、猪肉•蛋类鸡蛋、鹌鹑蛋•豆制品豆腐、豆干高能量食物•乳制品全脂牛奶、酸奶•坚果核桃、杏仁、花生•奶昔水果牛奶混合•谷物糯米、燕麦推荐食谱举例主食与荤菜营养点心•海鲜鱼汤鲜鱼、虾仁、豆腐•布丁牛奶、鸡蛋、淀粉•滷鸡腿鸡腿肉、香菇、栗子•奶昔牛奶、水果、蜂蜜•珍珠丸子猪肉末、糯米•芝麻糊黑芝麻、牛奶•嫩蒸蛋鸡蛋、虾皮•杏仁糊杏仁、牛奶•清蒸鱼鲜鱼、姜、葱•桂花糯米藕藕、糯米、桂花•莲子粥莲子、大米、枸杞•银耳羹银耳、红枣、枸杞食物选择与禁忌推荐食物禁忌食物•高蛋白食物鱼肉、禽肉、蛋类•生食及未熟透食物（感染风险）•易消化主食软米饭、面食、粥•辛辣刺激食物（加重胃肠负担）•富含维生素蔬果深色蔬菜、时令水果•油炸高脂食品（不易消化）•优质脂肪橄榄油、鱼油、坚果•含咖啡因饮料（利尿作用）•乳制品酸奶、奶酪、牛奶•酒精（影响伤口愈合，加重脱水）•碳酸饮料（易致胀气）饮料及补充品新鲜果蔬汁乳制品饮料医用营养补充剂富含维生素和抗氧化物质，但应控制含糖量，避牛奶、酸奶、奶昔等，提供优质蛋白质和钙质，营养全面的商业配方，针对烧伤患者特殊需求，免过酸果汁刺激胃黏膜易消化吸收应在医生指导下使用个体化营养调整原则计划评估制定针对性营养方案，确定能量、蛋白质、微量元素等需求每日评估营养状况、体重变化、创面愈合情况和生化指标实施执行营养支持方案，监测摄入量和耐受情况调整监测根据监测结果动态调整营养支持策略观察临床反应，记录并发症，评价效果营养支持的核心护理点1严密观察耐受性监测胃肠道反应、腹围变化和胃残余量，及时发现不适并调整2准确记录摄入量详细记录每日营养摄入总量，包括口服、肠内和肠外营养，评估是否达标3促进主动配合加强患者营养教育，建立良好护患关系，提高依从性多学科协作医护人员在烧伤患者营养支持中扮演关键角色并发症预防123血糖监测与调控胃肠道不耐受预防感染防控烧伤患者常伴应激性高血糖，需严格监测血肠内营养常见并发症烧伤患者免疫功能低下，感染风险高糖•从小剂量开始，缓慢增加•严格无菌操作•首日每4-6小时监测一次•保持半卧位，预防反流•定期更换输注管路•控制目标7-10mmol/L•使用促胃动力药物•营养液配制后4小时内使用完毕•调整碳水化合物比例•考虑鼻空肠管喂养•加强口腔护理•必要时使用胰岛素并发症预防应贯穿营养支持全过程，提前识别风险因素，采取预防措施心理疏导与饮食依从性烧伤患者常见心理问题提高饮食依从性措施•焦虑、抑郁情绪•鼓励家属参与饮食管理•对治疗过程的恐惧•创造舒适的进食环境•面部烧伤患者的形象焦虑•尊重患者的食物偏好•长期住院的心理疲惫•小而频的进餐方式•对预后的不确定性担忧•食物多样化，避免单调心理疏导策略•进食过程中给予陪伴•设定合理目标，及时表扬•建立信任关系•耐心倾听和沟通•解释治疗过程，减轻恐惧•积极鼓励配合营养治疗康复期饮食指导早期康复阶段（创面基本愈合）继续高蛋白高能量饮食，保持

1.5g/kg/天蛋白质摄入•逐步增加食物多样性•强调足量优质蛋白质•开始适量增加新鲜蔬果中期康复阶段（功能恢复训练）适度调整膳食结构，蛋白质维持在

1.2-

1.5g/kg/天•增加抗氧化食物摄入•调整碳水化合物比例•补充有助于瘢痕改善的营养素后期康复阶段（回归正常生活）逐步过渡到健康均衡的日常饮食模式•注重膳食平衡•维持理想体重•建立长期健康饮食习惯儿童烧伤营养特殊要求儿童烧伤营养特点•代谢率高于成人，能量需求更大•生长发育需要额外营养支持•体重计算更为精确，需按公斤体重计算•微量元素需求比例不同于成人特殊营养关注点•钙1000-1300mg/日，支持骨骼发育•铁8-15mg/日，预防贫血•锌5-10mg/日，促进创面愈合•维生素D600-1000IU/日，辅助钙吸收家长参与要点•配合医护人员制定营养计划儿童烧伤患者需要更精确的营养计算和更细致的护理•记录儿童饮食摄入情况•创造愉快的进食环境•避免强迫进食，以游戏方式引导老年烧伤患者营养要点生理特点饮食调整安全防护•基础代谢率降低•蛋白质需求

1.2-

1.5g/kg/天•严格食品卫生，避免食源性疾病•肌肉质量减少（肌少症）•选择易消化高营养密度食物•定期监测肾功能，调整液体摄入•消化吸收功能下降•分次少量进食，避免过饱•控制盐分摄入，预防水肿•多种慢性疾病并存•适当软化食物，便于咀嚼•定期评估吞咽功能，防止误吸•药物相互作用风险高•营养补充剂作为辅助手段•药物与食物相互作用的监测老年烧伤患者营养支持应更加个体化，需综合考虑年龄、基础疾病、用药情况和社会支持系统等因素常见特殊病例分析一大面积深度烧伤创面愈合迟缓案例/营养方案调整病例描述能量补充145岁男性，40%TBSAⅢ°烧伤，入院2周后创面愈合迟缓，血清白蛋白28g/L，体重下降8%增至45-50kcal/kg/天，总能量3000-3300kcal2蛋白质增加问题分析提高至

2.0-

2.5g/kg/天，添•严重高代谢状态加谷氨酰胺补充剂•蛋白质分解显著增加微量元素强化3•营养摄入不足加倍补充锌、铜、硒等微量•可能存在肠道吸收障碍元素4联合营养途径肠内营养为主，辅以部分肠外营养支持定期监测血清白蛋白、前白蛋白、创面愈合情况和体重变化，根据指标变化动态调整营养方案常见特殊病例分析二严重肠胃道不耐受患者短期方案病例描述67岁女性，28%TBSA烧伤，合并慢性胃炎病史，肠内营养开始后出现暂停肠内营养，启动全肠外营养支持（25-30kcal/kg/天）严重腹泻（1000ml/日）和呕吐过渡策略问题分析72小时后尝试极低速率（10ml/h）肠内营养，使用低渗、低脂肪配方•胃肠功能障碍•可能存在肠道菌群失调目标方案•营养制剂浓度或速率不适逐步建立肠内与肠外营养并行模式，缓慢增加肠内比例•年龄相关消化功能下降辅助措施•使用益生菌调节肠道菌群•应用胃肠动力药物•考虑鼻空肠管喂养绕过胃部•尝试元素型或半元素型肠内营养制剂烧伤患者营养误区误区一过度能量补充误区二盲目补充营养素误区三营养补充速度过快烧伤患者消耗大，应该无限制补充能量维生素和微量元素越多越好越快达到营养目标越好纠正过度喂养可导致高血糖、脂肪肝、二纠正盲目过量补充可能导致毒性反应，应纠正快速增加营养补充易导致胃肠不耐氧化碳潴留等并发症，能量应根据测算精确根据监测结果有针对性补充受，应遵循小量开始，缓慢增加原则补充误区四忽视个体差异误区五过度依赖保健品所有烧伤患者适用相同营养方案各种保健品能促进恢复纠正应考虑年龄、性别、烧伤程度、基础疾病等因素，制定个体化纠正许多保健品缺乏循证医学证据，可能与药物产生相互作用，应营养支持计划在医生指导下使用营养支持新进展最新指南建议新技术应用•中国烧伤医学会

（2022）强调早期启动营养支持的重要性•非侵入性代谢监测技术•美国营养学会

（2021）提出烧伤患者特殊微量元素补充方案•人工智能辅助营养评估系统•欧洲临床营养与代谢学会建议使用间歇性肠内营养模式•远程营养管理平台新型营养支持模式•肠道菌群分析指导营养支持•精准营养基于代谢组学的个体化营养方案•免疫营养添加特定免疫调节剂的营养制剂•时间限制性喂养模拟昼夜节律的营养补充模式这些新技术为烧伤患者提供更精准、更个体化的营养支持，提高治疗效果多学科团队协作护士医生执行营养支持方案，监测患者反应，记录摄入量，提供床旁教育全面评估患者状况，制定总体治疗方案，确定营养治疗目标营养师评估营养需求，制定详细营养计划，调整营养制剂配方患者及家属药师积极配合治疗，提供反馈，参与决策，学习营养知识评估药物与营养相互作用，指导营养制剂配制，提供药学监护多学科营养支持团队定期召开病例讨论会，共同制定和调整营养支持方案，确保治疗连续性和一致性团队协作是提高烧伤患者营养支持效果的关键总结与复习要点烧伤代谢特点营养支持原则高代谢状态、高分解率、高营养需求，需及早干预高蛋白、足量能量、肠内优先、适时补充微量营养素个体化策略并发症管理根据年龄、创面、病程动态调整，持续评估与监测预防与识别营养相关并发症，及时干预康复期营养团队协作从治疗性营养向健康饮食模式过渡，关注功能恢复多学科合作，共同制定方案，患者参与决策科学的营养支持贯穿烧伤治疗全过程，是改善预后、促进功能恢复的关键环节。