肝硬化教学课件

肝硬化教学课件第一章肝硬化基础知识与病因概述肝脏的结构与功能肝脏是人体最大的实质性器官，重约，位于右上腹部，由左

1.2-

1.5kg右两叶组成主要功能代谢功能糖、脂肪、蛋白质代谢•解毒功能处理体内毒素及药物•合成功能白蛋白、凝血因子等蛋白质合成•胆汁分泌辅助脂肪消化•什么是肝硬化？定义病理特征临床意义肝硬化是肝脏慢性损伤后，肝组织纤维化纤维组织替代正常肝细胞，形成广泛纤维作为慢性肝病的终末阶段，肝硬化是全球和结节形成，导致肝功能逐渐衰竭的终末隔，破坏肝脏正常结构和血流，导致肝功主要死亡原因之一，也是肝癌的主要危险阶段疾病能障碍因素肝硬化的主要病因酒精性肝病慢性病毒性肝炎占的病例60%-70%乙型肝炎病毒HBV长期过量饮酒（男性日，女性40g/20g/丙型肝炎病毒HCV日）其他病因非酒精性脂肪性肝炎胆汁淤积性疾病与肥胖、糖尿病、高血脂相关代谢性疾病（威尔逊病、血色病）正成为肝硬化的主要原因肝脏正常与肝硬化组织对比正常肝组织肝硬化组织肝细胞排列整齐大量纤维组织沉积••肝窦结构清晰再生结节形成••无明显纤维组织肝窦毛细血管化••血流通畅•第二章肝硬化的病理机制与临床表现肝硬化的病理过程1肝细胞损伤与坏死各种致病因素持续作用导致肝细胞反复损伤、坏死与凋亡2炎症反应与活化库普弗细胞活化，释放细胞因子，激活肝星状细胞3纤维组织增生活化的肝星状细胞转化为肌成纤维细胞，产生胶原纤维4结节形成与重构肝细胞再生形成结节，纤维隔形成，肝脏结构被破坏门静脉高压形成肝内血管阻力增加，门静脉系统压力升高，侧支循环形成典型临床表现早期表现（代偿期）晚期表现（失代偿期）多无明显症状或症状轻微黄疸巩膜、皮肤黄染••易疲劳、乏力腹水腹胀、体重增加••食欲不振、消化不良肝掌、蜘蛛痣等皮肤改变••肝区不适或轻度肿大消化道出血呕血、黑便••轻度脾大肝性脑病意识障碍、行为异常••凝血功能障碍，易出血•肝硬化的并发症12门静脉高压症自发性细菌性腹膜炎门静脉压力超过，导致食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、腹水患者细菌移位导致的腹膜感染，无明显腹部手术或创伤史12mmHg腹水主要症状发热、腹痛、腹水增多•上消化道出血是肝硬化患者死亡的主要原因之一•诊断腹水中性粒细胞•250/mm³脾功能亢进导致血小板减少、白细胞减少•34肝肾综合征肝细胞癌肝硬化晚期并发的功能性肾衰竭，肾脏结构正常但功能严重受损肝硬化是肝癌最重要的危险因素，的肝癌发生在肝硬化基础60-80%上Ⅰ型急性肾功能恶化，预后极差•年发生率约Ⅱ型进展缓慢，多与难治性腹水相关•3-5%•需定期筛查超声甲胎蛋白•+腹部超声显示肝硬化改变超声主要表现临床意义肝脏体积变小，边缘不规则超声检查作为无创、便捷的检查方法，•是肝硬化初筛的重要手段但其对早期肝实质回声增粗、不均匀•肝纤维化的敏感性有限，需结合其他检再生结节形成•查手段综合评估脾脏肿大•对于肝硬化患者，定期超声检查有助于门静脉扩张•监测病情变化和肝癌早期筛查腹水出现•肝硬化的分期与预后代偿期肝硬化失代偿期肝硬化肝功能基本正常，无明显并发症出现腹水、黄疸、消化道出血等并发症年生存率约年生存率降至585%535%重点是预防疾病进展积极治疗并发症，考虑肝移植第三章肝硬化的诊断与治疗策略临床表现实验室检查症状与体征评估影像与活检肝功能与病毒学检测个体化治疗超声、、与肝活检CT MRI预后随访药物、介入或外科方案疗效评估与长期随访本章将详细介绍肝硬化的诊断方法、分期评估和治疗策略，包括对症治疗、病因治疗及并发症处理的最新进展实验室检查肝功能指标凝血功能转氨酶、增高，晚期可恢复正常或轻度升高凝血酶原时间延长•ALT AST•PT胆红素失代偿期明显升高，预后不良指标国际标准化比值升高••INR白蛋白反映肝脏合成功能，降低提示肝功能损害反映肝脏合成功能，是重要的预后指标••谷氨酰转肽酶酒精性肝病中显著升高•γ-GGT病因学检查血常规乙肝、丙肝病毒标志物血小板减少脾功能亢进的表现••自身抗体检测贫血多种原因导致••铁蛋白、铜蓝蛋白等特殊检查•实验室检查对肝硬化的诊断、病因判断、严重程度评估和并发症监测均具有重要价值影像学检查常用影像学检查方法腹部超声CT/MRI简便、无创，可评估肝脏大小、回声、提供更详细的肝脏形态学改变脾大及腹水增强扫描可评估血管改变和肝癌筛查肝硬化筛查的首选方法，但对早期变肝脏弹性成像技术为无创评估肝纤维化提供了可靠工具，弹性成像可无创评估肝纤维化程MRI化敏感性低减少了肝活检的需求度肝脏弹性成像（）FibroScan无创评估肝纤维化程度的先进技术结果以千帕表示，提示肝硬化kPa

12.5kPa腹水、肥胖可影响检查准确性肝活检的价值肝活检适应症肝活检局限性病因不明的肝功能异常创伤性操作，有出血等并发症风险••准确评估肝纤维化分期取样误差问题仅代表肝脏约••自身免疫性肝病的诊断1/50000•结果解读需要专业病理医师药物性肝损伤的确诊••部分患者有禁忌症（凝血功能障碍、肝移植术后并发症评估••腹水等）随着无创检查技术的发展，肝活检的应用有所减少，但在某些特定情况下仍是金标准肝硬化的治疗原则病因治疗保护肝细胞彻底戒酒避免肝毒性药物••抗病毒治疗乙肝、丙肝抗氧化药物应用••控制代谢异常营养支持治疗••免疫抑制治疗自身免疫性肝炎•并发症处理肝移植评估门静脉高压阻滞剂失代偿期肝硬化•β•腹水限盐、利尿剂合并肝细胞癌••食管静脉曲张内镜治疗生活质量严重受损••肝性脑病乳果糖、抗生素•肝硬化治疗需综合考虑疾病阶段、病因、并发症及患者整体状况，制定个体化治疗方案药物治疗门静脉高压治疗肝性脑病治疗非选择性受体阻滞剂普萘洛尔、卡维地洛乳果糖降低肠道值，减少氨吸收βpH作用机制降低心输出量、减少门静脉血流利福昔明不吸收抗生素，减少产氨菌适应症预防食管静脉曲张首次或再次出血支链氨基酸改善氨代谢失衡注意事项严重腹水、肝肾综合征患者慎用鸟氨酸天冬氨酸促进尿素循环L--L-腹水治疗凝血功能障碍抗纤维化治疗限钠（每日摄入）、利尿剂（螺内酯维生素补充、凝血因子输注、新鲜冰冻尚无公认有效药物，临床研究中的靶向2g K呋塞米）、腹腔穿刺引流血浆药物有望突破+肝移植肝移植指征肝移植禁忌症失代偿期肝硬化（分）严重心肺功能不全•Child-Pugh≥7•活动性感染•评分分•MELD≥15严重肝外恶性肿瘤•难治性腹水、反复性食管静脉曲张出•活动性药物或酒精滥用•血严重的心理或社会支持问题•肝细胞癌（符合标准）•Milan肝移植年生存率可达，是失570-80%肝肾综合征•代偿期肝硬化最有效的治疗方法肝硬化合并肝性脑病•肝移植手术与术后管理术前评估全面肝功能评估•肝脏影像学检查•心肺功能评估•血型配型与交叉配型•感染筛查•手术过程肝脏切除•供体肝脏植入•血管吻合（门静脉、肝动脉、下腔静脉）•胆道重建•围手术期管理重症监护•凝血功能管理•预防感染•早期免疫抑制•长期随访管理免疫抑制药物调整与监测•排斥反应监测•并发症预防与处理•定期肝功能检查•肝硬化患者的生活管理完全戒酒合理饮食无论病因如何，所有肝硬化患者均应彻底戒酒即使少量饮酒也高蛋白饮食（日），除非存在肝性脑病低盐饮食30-40g/可能加速疾病进展，增加并发症风险（日）控制腹水适当限制液体摄入小分餐制，避免空腹2g/用药安全定期随访避免肝毒性药物（如对乙酰氨基酚日）调整药物剂量（肝每个月肝功能检查每个月进行肝癌筛查（超声甲胎蛋2g/3-66+脏代谢的药物）避免使用镇静催眠类药物白）密切监测并发症按医嘱调整治疗方案良好的生活管理和患者教育是肝硬化治疗的重要组成部分，可显著改善患者预后和生活质量典型病例分享酒精性肝硬化患者的诊疗历程患者基本情况李先生，岁，长期大量饮酒（白酒日）年，因乏力、腹胀、下肢水肿个48200g/153月入院临床表现与检查查体蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹水、脾大•实验室、、总胆红素、白蛋白、秒•ALT65U/L AST120U/L86μmol/L28g/L PT18超声肝脏体积缩小，回声粗糙不均，门静脉增宽，腹水•，提示重度纤维化•FibroScan

21.6kPa内镜中重度食管静脉曲张•诊断与评估酒精性肝硬化，级（分），评分分Child-Pugh C10MELD18酒精性肝硬化病例治疗方案及疗效评估治疗方案治疗效果严格戒酒，营养支持腹水明显减少

1.•利尿剂螺内酯日呋塞米日肝功能部分改善

2.100mg/+40mg/•普萘洛尔预防食管静脉曲张出血全程无消化道出血

3.•白蛋白输注，改善低白蛋白血症生活质量提高

4.•维生素、补充

5.B K患者坚持戒酒个月后，评分降至级（分），6Child-Pugh B8MELD肝移植评估评分降至分

6.14病例启示酒精性肝硬化患者严格戒酒是基础治疗，可明显改善预后综合治疗可有效控制并发症，提高生活质量及时评估肝移植适应症对晚期患者至关重要典型病例分享乙型肝炎相关肝硬化患者基本情况王女士，岁，乙肝表面抗原阳性年，近年出现乏力、食欲下降，42102偶有轻度黄疸临床检查•HBV-DNA

5.6×10⁶IU/mL治疗方案、•ALT85U/L AST92U/L总胆红素•42μmol/L恩替卡韦，每日一次•

0.5mg白蛋白，秒•32g/L PT

15.6肝功能保护•超声肝脏体积正常，回声不均•定期监测肝功能和•HBV-DNA肝活检慢性乙型肝炎伴重度纤维化（）•S3-4半年一次肝癌筛查•诊断乙型肝炎病毒相关肝硬化，代偿期（级，分）Child-Pugh A6乙肝相关肝硬化抗病毒治疗与肝纤维化逆转98%85%30%转阴率肝功能改善肝纤维化改善HBV-DNA患者经过个月抗病毒治疗，下降至、均恢复正常，胆红素下降至正常范围，连续抗病毒治疗年后，显示肝硬度3HBV-DNA ALTAST3FibroScan检测下限，个月完全转阴白蛋白上升至从降至638g/L

18.5kPa

12.9kPa肝纤维化逆转的证据长期管理要点持续有效的抗病毒治疗可导致部分患者肝纤维化逆转抗病毒治疗需长期坚持，避免耐药••研究显示的乙肝相关肝硬化患者在长期抗病毒治疗后可出定期监测肝功能（每个月）•30%-50%•3现不同程度的组织学改善每个月肝癌筛查（超声甲胎蛋白）•6+纤维化改善与病毒学应答、正常化密切相关•ALT并发症预防与早期发现•早期干预效果更佳•健康生活方式，避免酒精•最新研究进展非侵入性肝纤维化检测技术新型抗纤维化药物研发肝硬化免疫调节治疗探索磁共振弹性成像精确度高于肝星状细胞激活抑制剂细胞治疗间充质干细胞移植•MRE••FibroScan信号通路拮抗剂免疫检查点抑制剂在肝癌治疗中的应用•TGF-β•声辐射力脉冲成像适用于肥胖•ARFI双重拮抗剂抑制免疫细肠道菌群调节益生菌、粪菌移植•CCR2/CCR5•患者胞募集靶向炎症通路的生物制剂•血清学指标组合、、•FIB-4APRI组织金属蛋白酶抑制剂减少细胞外基•评分ELF质降解人工智能辅助诊断基于影像学数据的•靶向肠道肝脏轴的治疗策略•-自动化分析肝硬化的预防策略乙肝疫苗接种酒精摄入控制全人群乙肝疫苗接种计划加强饮酒危害健康教育新生儿免疫计划全覆盖促进合理饮酒行为高危人群疫苗强化接种酒精依赖的早期干预早期筛查与干预代谢性疾病管理高危人群定期肝功能检查控制肥胖和胰岛素抵抗慢性肝病的早期发现健康饮食与规律运动纤维化早期干预积极管理糖尿病、高血脂肝硬化预防关键在于控制病因、促进健康生活方式、早期筛查与及时干预在公共卫生层面，应加强健康教育，提高公众对肝脏健康的认识教学小结肝硬化本质治疗原则肝硬化是多因素导致的慢性、进行病因治疗是基础，并发症管理是关性肝脏疾病，特征为纤维化和结节键，肝移植是终末期患者的有效选形成，导致肝脏结构和功能破坏择诊断关键预后影响因素综合临床表现、实验室检查、影像病因控制、合并症管理、肝功能储学和组织学特征进行诊断，非侵入备、并发症发生及患者依从性共同性评估技术不断发展决定预后肝硬化是慢性肝病的共同终末路径，早期识别和干预至关重要随着医学进步，肝硬化诊治手段不断更新，患者生存期和生活质量显著改善临床医师需掌握最新诊疗进展，为患者提供最佳个体化治疗方案互动问答肝硬化一旦确诊，是否完全不可逆转？早期肝纤维化是可逆的即使在肝硬化阶段，有效病因治疗（如抗病毒治疗、戒酒）也可能导致部分纤维化逆转和肝功能改善肝硬化患者是否需要完全限制蛋白质摄入？不需要除非存在肝性脑病，肝硬化患者应保持适当的蛋白质摄入（天），以防止肌肉消耗和改善肝

1.0-

1.5g/kg/脏再生肝硬化晚期出现肝癌，还能进行肝移植吗？如果肝癌符合标准（单个肿瘤或个肿瘤且每个，无血管侵犯），仍可考虑肝移植，预后相对良Milan≤5cm≤3≤3cm好哪些是肝硬化最常见的死亡原因？上消化道出血、肝功能衰竭、感染（特别是自发性细菌性腹膜炎）、肝肾综合征和肝细胞癌是肝硬化患者最常见的死亡原因问答环节是教学的重要组成部分，可以澄清常见误区，加深对肝硬化诊疗的理解鼓励学员积极提问，促进临床思维的培养参考文献与资料来源权威指南近期重要研究中华医学会肝病学分会肝硬化诊治指南年更新中华肝脏病杂志•.

2023.,

2023.•Liu Y,et al.Long-term antiviraltherapy inHBV-related cirrhosis:A10-year follow-up•European Associationfor theStudy ofthe Liver.EASL ClinicalPracticestudy.Hepatology Research,

2025.Guidelines for the managementof patientswith decompensatedcirrhosis.Journal ofHepatology,

2024.•Zhang W,et al.Novel biomarkersfor earlydetectionof hepaticfibrosis.Journal of•American AssociationfortheStudy ofLiver Diseases.Hepatitis BGuidanceHepatology,

2024.2025:AASLD-IDSA Recommendationsfor Testing,Managing,and Treating•Wang L,et al.Cell therapyfor livercirrhosis:aHepatitis BVirus Infection.Hepatology,

2025.systematic reviewand meta-analysis.Stem CellResearchTherapy,

2025.经典教材《肝脏病学》第版中华医学会肝病学分会编著人民卫生出版社•5,,,

2023.《实用肝硬化学》王宝恩主编科学出版社•,,,

2024.欢迎访问获取更多肝病教学资源www.liver-education.cn。