肿瘤学肺癌教学课件

肺癌诊断、治疗与研究进展第一章肺癌基础与流行病学概述肺癌是什么？定义隐匿性肺癌是起源于肺部支气管粘膜或肺泡早期症状不明显，常在疾病进展至中上皮的恶性肿瘤，是由正常细胞异常晚期才被发现，导致治疗困难增生形成的危害性肺的正常解剖与生理正常肺部由气道和肺组织构成，是人体进行气体交换的主要场所右肺分为上、中、下三叶，左肺分为上、下两叶肺部有复杂的支气管分支系统，最终通向肺泡，肺泡是气体交换的基本单位肺部拥有丰富的血管和神经分布，血管系统包括肺动脉、肺静脉和支气管动脉，神经分布包括交感神经和副交感神经正常肺组织含有多种细胞类型，包括肺泡上皮细胞、支气管上皮细胞等，这些细胞在特定条件下可能发生癌变流行病学数据肺癌的危险因素吸烟主动吸烟者肺癌风险是非吸烟者的倍，被动吸烟也会增加风险，长期吸15-30烟者戒烟年后风险才会接近非吸烟者15环境污染室内氡气污染、石棉暴露、重金属粉尘和空气污染物（）是重要的环境PM

2.5致癌因素，长期接触可累积损伤DNA职业暴露矿工、冶金工人、化工行业从业者接触铀、铬、砷、镍等致癌物质的风险更高，需要职业防护遗传因素肺癌的临床表现局部症状转移与全身症状持续性咳嗽，性质改变，或原有咳嗽加重声音嘶哑（喉返神经受累）、吞咽困难（食管压迫）痰中带血丝或咯血，可能为肿瘤侵犯血管所致骨痛（骨转移）、肝区疼痛（肝转移）、头痛（脑转移）胸痛，多为钝痛，与呼吸动作有关体重明显减轻（超过个月内减轻以上）610%气促、呼吸困难，可能因肿瘤阻塞气道或胸腔积液疲乏无力、食欲下降、发热等非特异性表现注意早期肺癌常无明显症状，一旦出现症状往往已属晚期对于高危人群，即使无症状也应定期进行低剂量筛查CT肺癌早期影像学表现早期肺癌表现为孤立性肺结节或小肿块，边界可清晰或模糊，密度多为实性，也可表现为磨玻璃样改变或混合型结节CT结节特征密度表现动态变化直径小于的肺内病灶称为肺结节，大根据值可分为实性结节、纯磨玻璃结节连续随访观察结节大小和密度变化，结3cm CTCT于称为肿块早期肺癌结节多呈圆形（）和部分实性结节磨玻璃密度多节体积倍增时间短于天，或实性3cm GGN400GGN或类圆形，边缘可见毛刺征、分叶征、胸膜见于早期肺腺癌，特别是原位腺癌和微浸润成分增加提示恶性可能性大凹陷征等腺癌第二章肺癌的病理分类与诊断肺癌主要类型亚型NSCLC与亚型NSCLC—肺癌总体共同特征非小细胞肺癌小细胞肺癌非小细胞肺癌亚型特点鳞状细胞癌腺癌多起源于中央支气管，与吸烟密切相关多见于肺周边，女性及非吸烟者常见病理特点可见角化、细胞间桥等鳞病理特点可形成腺体结构、乳头状、••状上皮特征微乳头状等多种生长方式临床表现常导致气道阻塞，容易出临床表现周围型肺癌，可无明显症••现咯血状，易经血行转移免疫标记和阳性免疫标记和阳性•P40CK5/6•TTF-1Napsin-A分子特点扩增、突分子特点、、等•FGFR1PIK3CA•EGFR ALKROS1变较多见驱动基因突变多见大细胞癌诊断多采用排除法，无明显分化特征病理特点细胞体积大，核大，无特异性分化•临床表现生长迅速，侵袭性强，预后差•免疫标记无特异性标记物，需排除其他亚型•分子特点存在与腺癌或鳞癌相似的分子改变•病理学诊断要点诊断方法层级形态学观察染色下观察细胞形态、排列方式、分化程度、间质反应等HE免疫组化检测鳞癌标记物、、腺癌标记物、、神经内分泌标记物、、p40CK5/6p63TTF-1Napsin-A CK7Syn CgACD56分子病理检测驱动基因突变、、、、等融合基因、等EGFR ALKROS1KRAS BRAFEML4-ALK CD74-ROS1PD-L1表达检测指导免疫治疗肺癌的分期系统（分期）TNM肿瘤淋巴结远处转移TNM原位癌无区域淋巴结转移无远处转移•Tis•N0•M0，无侵犯脏层胸膜同侧肺门淋巴结转移对侧肺结节、胸膜播散或恶性胸•T1≤3cm•N1•M1a腔积液且，或侵犯脏层胸膜、同侧纵隔淋巴结转移•T23cm≤5cm•N2支气管单个远处器官转移对侧纵隔、肺门或锁骨上淋巴结转•M1b•N3且，或侵犯胸壁、膈移多个远处器官转移•T35cm≤7cm•M1c肌等，或侵犯纵隔、心脏、大血•T47cm管等分期是肺癌治疗决策和预后评估的重要依据基于参数，可将肺癌分为期、期、期、期和期，不同分期采用不同的治疗策略随着TNM TNM0I II III IV医学进步，分期系统也在不断更新完善，目前普遍采用第版分期系统TNM IASLC8TNM肺癌分期示意图诊断流程0102临床评估影像学检查详细询问病史、症状、体征、危险因素暴露史和家族史胸部线、、等多模态成像技术X CTPET-CT重点关注咳嗽、咯血、胸痛、气促等症状胸部是首选检查方法，可显示肿瘤大小、位置和范围••CT评估吸烟史、职业暴露和既往肺部疾病增强评估血管侵犯和淋巴结转移情况••CT用于全身转移灶筛查和治疗评估•PET-CT0304病理学诊断分子生物学检测组织活检是确诊的金标准靶向治疗和免疫治疗的基础支气管镜检查和活检中央型肺癌首选驱动基因突变检测、、等••EGFR ALKROS1引导下经皮肺穿刺周围型肺癌常用表达检测预测免疫治疗效果•CT•PD-L1纵隔镜、胸腔镜等微创技术获取组织肿瘤突变负荷（）和微卫星不稳定性（）••TMB MSI支气管镜活检诊断肺癌检查适应症操作技术影像学提示中央气道病变、不明原因咯血、持续咳嗽、肺不张，或需经口或经鼻插入细长软性镜，观察气道黏膜，对可疑病变进行活检、要明确肺内病变性质刷检或灌洗，获取细胞学或组织学标本肺癌表现新技术应用肿块型管腔内可见突起性肿块浸润型黏膜增厚、粗糙、血管扭曲超声支气管镜可对纵隔淋巴结进行实时监测下穿刺荧光支气EBUS外压型气道受外部肿块压迫变形管镜可发现普通白光下不可见的早期病变第三章肺癌治疗与预后治疗原则精确诊断多学科评估个体化方案随访与调整肺癌治疗强调个体化策略，根据肿瘤类型、分期、分子特征、患者年龄、体能状态和合并症制定最优方案多学科综合治疗模式（）是现代肺癌治疗的标准，由胸外科、MDT肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等专科医师共同参与决策早期非小细胞肺癌（期）以手术为主，可辅以辅助化疗；局部晚期（期）采用同I-IIIII步放化疗或手术联合辅助治疗；晚期（期）主要采用系统治疗，包括化疗、靶向治疗IV和免疫治疗小细胞肺癌治疗以化疗为基础，结合放疗，早期可考虑手术手术治疗手术适应症与禁忌症手术方式与范围手术是期非小细胞肺癌的首选治疗方式，部分期患者也可考虑手术理想的手术候选I-II IIIA01者应具备足够的心肺功能储备，无远处转移，无广泛局部侵犯标准肺叶切除术前评估包括心肺功能测试、合并症评估和全身状况评分肺功能不足（）、严FEV

11.5L切除含肿瘤的整个肺叶，是最常用的术式重心脏疾病、弥漫性肺疾病是相对禁忌症02袖状切除切除肺叶和部分支气管，保留健康肺组织03全肺切除切除整个肺，用于中央型大肿瘤或多叶侵犯04亚肺叶切除肺段切除或楔形切除，用于功能差或小结节微创胸腔镜手术和机器人辅助手术已成为肺癌手术的主流，具有创伤小、恢复快的优势所有手术均需进行系统性淋巴结清扫，以确保准确分期和降低局部复发风险术前需戒烟至少VATS周，术后需密切监测呼吸、循环功能和并发症4放射治疗根治性放疗姑息性放疗用于早期不能手术的非小细胞肺癌和局限缓解晚期肺癌症状，提高生活质量期小细胞肺癌缓解气道阻塞、咯血和上腔静脉压迫•立体定向放射治疗适用于综合征•SBRT I期周围型肺癌，高剂量、高精度缓解骨转移疼痛和预防病理性骨折•三维适形放疗根据肿瘤•3D-CRT控制脑转移症状，改善神经功能•形状设计照射野调强放射治疗更精确控制剂•IMRT量分布，减少副作用联合治疗中的放疗与其他治疗方式协同提高疗效同步放化疗局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗•术前放疗降低局部晚期肿瘤的分期•术后放疗降低高危患者复发风险•放疗联合免疫治疗增强免疫应答，有协同效应•化疗化疗原理常用方案治疗策略通过细胞毒性药物破坏肿瘤细胞或抑制铂类药物顺铂卡铂联合第三代药物紫小细胞肺癌首选治疗方式，敏感度高DNA/---细胞分裂，以达到杀灭或抑制肿瘤生长的目的杉醇铂类一线标准方案培美曲塞铂类非小细胞肺癌期手术后辅助化疗晚+-+II-III-化疗药物对快速分裂的细胞更为敏感非鳞状细胞癌首选吉西他滨铂类鳞状细期非小细胞肺癌无驱动基因突变者维持化-+-胞癌常用依托泊苷铂类小细胞肺癌标准疗延长无进展生存期新辅助化疗可考虑-+-局部晚期病例化疗疗程通常为个周期，每周一次治疗前需评估患者的体能状态（评分）、骨髓功能、肝肾功能等，选择合适剂量治疗期间需密切监4-63ECOG测不良反应并及时处理，常见不良反应包括骨髓抑制、消化道反应、神经毒性、肾毒性等对于小细胞肺癌，完全缓解后需考虑预防性全脑放疗，以降低脑转移风险对于化疗无效或进展的患者，需及时调整治疗策略靶向治疗与免疫治疗靶向治疗免疫治疗突变抑制剂EGFR PD-1/PD-L1常见于亚洲女性非吸烟腺癌患者，突变率约通过阻断通路，重新激活细胞杀伤肿瘤能力40-50%PD-1/PD-L1T一代厄洛替尼、吉非替尼二代阿法替尼、达克替尼三代奥希替尼（对帕博利珠单抗、纳武利尤单抗抑制剂阿替利珠单抗、度伐利尤单抗抑TKI TKITKI PD-1PD-L1耐药突变有效）制剂T790M应用策略融合ALK晚期一线治疗高表达者联合化疗不分表达水平维持治疗初NSCLC PD-L1PD-L1约占的，多见于年轻非吸烟者始治疗获益者二线治疗化疗失败后的选择NSCLC5%克唑替尼一代抑制剂色瑞替尼、阿来替尼二代抑制剂，可透过血脑屏障劳拉替尼ALK高选择性三代抑制剂预测因素其他靶点表达水平、肿瘤突变负荷微卫星不稳定性、肿瘤浸润淋巴细胞PD-L1TMB MSITIL、、、、等ROS1BRAF METNTRK RET相应的靶向药物正在不断开发和应用，丰富了晚期肺癌的治疗选择靶向治疗和免疫治疗显著改变了晚期肺癌的治疗格局，延长了患者生存期，提高了生活质量精准的分子检测是选择合适治疗的基础，应成为常规诊断流程的重要组成部分治疗副作用与管理手术并发症放疗副作用化疗毒性急性期出血、气胸、肺不张、伤口感染急性放射性肺炎、食管炎、皮肤反应常见骨髓抑制、恶心呕吐、脱发、神经毒性管理术后密切监测生命体征，积极预防性抗生晚期肺纤维化、食管狭窄、心包炎管理促进白细胞恢复，抗呕吐预防方G-CSF素，早期活动促进肺复张，胸腔引流管理案，神经保护剂，足部冰敷减轻末梢神经病变管理糖皮质激素治疗肺炎，保护性粘膜治疗食管炎，皮肤护理靶向治疗不良反应免疫相关不良事件皮疹、腹泻、肝功能异常、间质性肺病器官特异性肺炎、结肠炎、肝炎、内分泌疾病、皮肤反应EGFR-TKI抑制剂肝毒性、视觉障碍、消化道反应管理轻度可继续治疗并监测，中重度需停药并使用糖皮质激素，必要时加ALK用免疫抑制剂管理皮肤保湿，抗腹泻药物，肝功能监测，发现间质性肺病立即停药肺癌术后并发症肺不张术后小时内常见，表现为呼吸困难、低氧血症和发热24-48原因痰液潴留、气道分泌物增多、咳嗽能力下降•处理呼吸道物理治疗、雾化吸入、必要时纤支镜吸痰•预防早期活动、呼吸训练、术前戒烟•肺部感染术后周内发生，表现为发热、咳嗽、痰量增多和白细胞升高1-2高危因素高龄、营养不良、基础肺病、长时间手术•处理经验性抗生素、痰培养指导调整、支持治疗•预防术前评估优化肺功能，良好的手术技术•支气管胸膜瘘严重并发症，表现为胸腔引流液增多、咳嗽时引流增加、气胸持续风险因素支气管残端过长、不良血供、术前放化疗•处理引流、抗生素、营养支持，严重者手术修补•预防仔细的支气管残端处理，必要时肌瓣覆盖•预后影响因素疾病相关因素患者相关因素肿瘤分期最重要的预后因素，分期越早，生存率越高体能状态评分分的患者预后明显优于评分分以上患者ECOG0-12组织学类型小细胞肺癌预后通常差于非小细胞肺癌年龄与合并症高龄患者和存在多种合并症患者预后较差分子生物学特征携带、等驱动基因突变的患者，接受靶向戒烟状态术后戒烟患者生存率高于持续吸烟者EGFR ALK治疗后预后较好营养状况体重减轻预示预后不良10%肿瘤负荷肿瘤体积大、多发病灶预后较差肿瘤治疗是一场马拉松，患者心理状态、治疗依从性和社会支持系统也是影响预后的重要因素多学科团队除关注疾病本身外，还应全面评估并改善患者的整体状况肺癌患者生存率统计未来研究方向精准治疗新靶点针对、、、等基因变异的新型靶向药物正在开发中RET METHER2KRAS G12C双靶点抑制剂和抗体药物偶联物展现出良好前景-单细胞测序技术可发现新的治疗靶点和耐药机制免疫治疗新策略免疫治疗联合靶向治疗、化疗、放疗的最佳组合与序贯双免疫检查点抑制剂联合治疗克服原发性耐药肿瘤微环境调控，如细胞疗法和肿瘤疫苗CAR-T早期筛查与诊断低剂量筛查优化人群选择和随访策略CT人工智能辅助肺结节良恶性判断循环肿瘤和外泌体作为无创诊断和监测手段DNA肺癌研究正在从单纯延长生存期向提高生存质量和实现长期控制转变液体活检技术的发展使动态监测肿瘤演变和及时调整治疗策略成为可能整合大数据和人工智能技术将帮助建立更准确的预后预测模型和个体化治疗决策支持系统精准医疗带来新希望精准医疗已将许多肺癌患者的生存期从几个月延长到几年，改变了晚期肺癌必然短期死亡的传统认知从化疗时代到靶向时代免疫治疗的革命传统化疗中位生存期仅个月，生存曲线迅速下降约的患者可获得持久缓解，生存平台期出现，8-1020%部分患者长期无瘤生存1234靶向治疗的突破联合治疗新策略突变患者中位生存期延长至年，阳性多种治疗模式联合或序贯使用，进一步提升生存获益，EGFR2-3ALK患者接受序贯治疗可达年以上朝着慢性病管理方向发展5精准医疗不仅改变了肺癌患者的生存前景，也极大改善了生活质量口服靶向药物的便捷性、副作用的可控性使患者能够维持正常工作和生活肺癌治疗正在向个体化、精准化、慢病化方向发展，为患者带来更多希望课堂小结肺癌基础肺癌是全球致死率最高的恶性肿瘤，吸烟是主要危险因素1分类与诊断2非小细胞肺癌和小细胞肺癌是两大类型，精确分型和分期是治疗的基础治疗策略3多学科综合治疗，根据分期和分子特征制定个体化方案，早期以手术为主，晚期结合靶向、免疫治疗预后与展望4早期诊断是改善预后的关键，新兴治疗技术持续改善患者生存期和生活质量肺癌治疗是一个快速发展的领域，医学生和医生需要不断更新知识理解肺癌的病理生理机制、掌握综合诊疗策略、关注新技术和研究进展，才能为患者提供最优质的医疗服务肺癌诊治需要多学科团队协作，包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科、呼吸科等多个专业医学生和年轻医生应培养团队协作精神，建立整体观念，才能在未来的临床工作中为肺癌患者提供全面优质的诊疗服务致谢与提问本课程核心要点进阶学习资源肺癌的病理分类直接影响治疗选择和预后中国临床肿瘤学会肺癌诊疗指南

1.•CSCO分子检测在肺癌精准治疗中的关键作用国家癌症中心肿瘤防治手册

2.•早期筛查可显著提高高危人群生存率国际肺癌研究协会学术资源

3.•IASLC多学科协作是现代肺癌治疗的标准模式美国国立综合癌症网络指南

4.•NCCN持续学习新进展是提供优质医疗的保障主要肿瘤学期刊的肺癌研究专题

5.•感谢聆听，欢迎提问！。