胃癌分期教学课件

胃癌分期教学课件第一章胃癌基础与流行病学概述病理基础流行病学危险因素胃癌的发生与发展机制，从细胞学变化到组全球与中国胃癌的发病率、死亡率及地区分环境、饮食、遗传等多方面因素对胃癌发生织病理学特征布特点的影响胃癌全球与中国流行现状胃癌是全球第五常见恶性肿瘤，每年新发病例约100万例，其中中国占比超过40%，是名副其实的胃癌高发国家流行病学数据显示，男性发病率明显高于女性（约2:1），发病高峰多在50岁以后根据最新统计，2024年中国胃癌死亡率继续居恶性肿瘤前列，仅次于肺癌和肝癌，成为威胁国民健康的重大公共卫生问题全球胃癌发病率分布图，中国及东亚地区明显高于其他地区胃癌的危险因素12幽门螺杆菌感染饮食与生活习惯被世界卫生组织确定为Ⅰ类致癌因素，是公认的最重要胃癌诱因高盐饮食、腌制食品、熏烤食品增加胃癌风险；烟酒长期刺激胃粘慢性感染导致胃粘膜慢性炎症、萎缩，进而发展为肠化生、异型增膜；新鲜蔬果摄入不足缺乏保护性营养素生，最终癌变34胃部疾病病史遗传因素慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等前驱病变；既往胃部手术史直系亲属胃癌史增加风险2-3倍；遗传性弥漫型胃癌综合征（CDH1（如胃大部切除术后）基因突变）；Lynch综合征等遗传病胃癌的临床表现早期症状（易被忽视）进展期症状（明显症状）•上腹部不适或轻微疼痛•持续性上腹部疼痛•消化不良、食欲减退•明显消瘦、贫血•嗳气、反酸、恶心等•吞咽困难、早饱感•轻度乏力、体重轻微下降•呕血、黑便（上消化道出血）•腹水、黄疸（晚期表现）特殊体征Virchow淋巴结肿大（左锁骨上窝），提示有远处转移；Sister MaryJoseph结节（脐部转移结节）；Krukenberg肿瘤（卵巢转移）临床经验早期胃癌症状不典型是导致确诊延迟的主要原因，对高危人群进行定期筛查至关重要胃癌的病理分类Lauren分类Borrmann分型WHO组织学分类根据组织学特征分为根据肉眼形态学分为•管状腺癌肠型形成腺体结构，与肠化生相关，多Ⅰ型隆起型/息肉型•乳头状腺癌发生于胃窦部，预后相对较好Ⅱ型溃疡局限型•黏液腺癌弥漫型细胞散在分布，浸润性生长，好Ⅲ型溃疡浸润型•印戒细胞癌发于胃体部，预后较差Ⅳ型弥漫浸润型（包括印戒细胞癌）•低分化腺癌混合型兼有上述两种类型特征•其他少见类型不同病理类型预后差异显著，是分期之外的重要预后因素胃癌不同病理类型显微图像对比肠型胃癌弥漫型胃癌•形成明显的腺体结构•细胞散在分布，缺乏腺体结构•细胞排列整齐，极性明确•细胞形态不规则，常见印戒细胞•细胞边界清晰•细胞间黏液丰富•常见于老年患者•好发于年轻患者•预后相对较好•预后较差，侵袭性强第二章胃癌分期详解TNM010203TNM体系概述T分期标准N分期标准全球统一的分期标准，反映肿瘤发展的三个关原发肿瘤侵袭深度的评估区域淋巴结转移情况的评估键维度0405M分期标准临床与病理分期远处转移存在与否的评估术前影像学与术后病理学分期的对比本章使用2024年AJCC第9版胃癌TNM分期标准，是目前国际上最新版本的胃癌分期系统分期体系简介TNMTNM分期系统是由美国癌症联合委员会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）共同制定的恶性肿瘤分期系统，通过评估三个关键维度对胃癌进行精确分类T（原发肿瘤）N（区域淋巴结）M（远处转移）反映肿瘤在胃壁的侵袭深度，从粘膜内原位癌评估胃周围淋巴结的转移情况，根据转移淋巴评估是否有远处脏器转移，如肝、肺、骨等（Tis）到穿透浆膜侵犯邻近器官（T4）侵结数量分为N0-N3淋巴结转移是重要的预后M1（有远处转移）表示疾病已进入晚期，手袭深度与局部复发风险和淋巴结转移风险密切因素，也决定了手术清扫范围术治疗价值有限，预后显著恶化相关基于TNM三个维度的组合，胃癌可以分为Ⅰ-Ⅳ期，不同分期采用不同治疗策略，预后差异明显分期详细说明TTis原位癌肿瘤局限于上皮内，尚未突破基底膜，无淋巴结转移风险属于癌前病变范畴，可通过内镜下切除完全治愈T1早期胃癌分为T1a（仅侵入粘膜层）和T1b（侵入粘膜下层）淋巴结转移风险较低，部分患者可考虑内镜下治疗T2中期胃癌肿瘤侵入固有肌层，但未穿透肌层淋巴结转移风险增加，需要根治性手术治疗T3晚期胃癌肿瘤穿透固有肌层，侵入浆膜下层，但未侵破浆膜淋巴结转移风险高，可能需要术前新辅助治疗T4高级晚期胃癌分为T4a（穿透浆膜）和T4b（侵犯邻近器官或组织，如肝、脾、胰腺等）淋巴结转移风险极高，局部复发风险大胃壁层次与分期示意图T胃壁五层结构T分期深度对应关系

1.粘膜层Tis仅限粘膜层内上皮

2.粘膜下层T1a粘膜内（粘膜肌层以上）

3.固有肌层T1b粘膜下层

4.浆膜下层T2固有肌层

5.浆膜层T3浆膜下层T4a穿透浆膜T4b侵犯邻近器官分期详细说明NN分期重要原则•至少检查16枚淋巴结才能准确进行pN分期•检查淋巴结数量不足时，分期为pNx•N3分为N3a（7-15枚）和N3b（≥16枚），但在最终分期中合并为N3•淋巴结转移数量是预后独立危险因素临床N分期cN主要依靠CT、MRI、超声内镜等影像学方法，而病理N分期pN基于手术标本的病理检查，更为准确分期说明MM0无远处转移证据疾病仍局限于胃及其周围区域，可能通过手术完全切除，有根治可能M1存在远处转移疾病已扩散至远处器官，通常不再适合手术根治，以全身治疗为主常见远处转移部位血行转移特殊转移途径•肝脏（最常见）•腹膜种植转移•肺部•Krukenberg肿瘤（卵巢转移）•骨骼•远处淋巴结转移（非区域淋巴结）•脑部（少见）胃癌分期综合示例T2N1M0（Ⅱ期）T4N3M1（Ⅳ期）肿瘤侵入固有肌层，1-2枚淋巴结转移，无远处转移标准治疗方案根治性胃切除+D2淋巴结清扫，术肿瘤侵透浆膜，大量淋巴结转移，存在肝脏转移标准治疗方案全身化疗±靶向治疗，姑息性手术或后辅助化疗6个月5年生存率约60%支持治疗5年生存率低于5%分期TNM组合临床特点治疗策略Ⅰ期T1N0M0,T1N1M0,T2N0M0早期病变，预后良好内镜下切除或根治性手术Ⅱ期T1N2M0,T2N1M0,T3N0M0局部进展，淋巴结转移有限根治性手术+术后辅助治疗Ⅲ期T2N2M0,T3N1-2M0,T4N0-2M0局部晚期，淋巴结转移多新辅助化疗+根治性手术+辅助治疗Ⅳ期任何T任何NM1远处转移，预后差全身治疗，姑息性治疗胃癌分期与预后关系胃癌不同分期年生存率对比5影响预后的关键因素早期诊断的重要性•诊断时的肿瘤分期（最重要）从图表可以明显看出，早期诊断是改善预后的关键在日本和韩国，由于普及•手术切缘状态（R0/R1/R2）胃镜筛查，早期胃癌占比超过50%，5•淋巴结清扫范围和质量年总体生存率显著高于中国和西方国•病理类型（Lauren分类）家•分子标志物表达（如HER2）在中国，目前早期胃癌诊断率仍不足20%，提高早期诊断率是改善胃癌预后的核心策略第三章临床应用与治疗展望临床应用价值诊断技术进展分期系统如何指导临床决策与治疗选择影像学与分子标志物在分期中的作用治疗策略优化未来发展方向基于分期的个体化治疗方案设计分子分型与精准医学的融合本章将探讨胃癌分期系统在临床实践中的应用价值，以及最新的诊疗进展，帮助临床医师更好地应用分期系统进行决策胃癌分期的临床意义指导手术范围评估辅助治疗需求预测预后及随访计划•T1N0M0可考虑内镜下切除或功•Ⅰ期单纯手术，无需辅助治疗•Ⅰ期3-6个月随访一次能保留手术•Ⅱ期术后辅助化疗•Ⅱ-Ⅲ期3个月随访一次•T2-4N+M0需要标准根治性手术•Ⅲ期术前新辅助化疗+术后辅助•Ⅳ期1-2个月随访一次+D2淋巴结清扫化疗•随访内容内镜、CT、肿瘤标志物•T4bN+M0可能需要联合脏器切•Ⅳ期全身化疗±靶向/免疫治疗等除•任何TN+M1通常不适合手术根治准确的分期是制定个体化治疗策略的基础，对于优化治疗效果、提高生存率、改善生活质量具有重要意义影像学在胃癌分期中的作用超声内镜EUS对于T分期最为准确，特别是对早期胃癌（T1a vsT1b）的鉴别，准确率约75-85%但对晚期肿瘤穿透深度评估受限增强CT评估T3-4病变、区域淋巴结和远处转移的首选方法，准确率约70-80%全腹盆腔扫描有助于发现腹膜种植和肝转移MRI在评估特定部位（如肝脏）的转移灶方面优于CT，但在胃壁分层显示方面不如EUSPET-CT对代谢活跃的远处转移灶敏感性高，但对粘液型腺癌和印戒细胞癌敏感性较低主要用于系统性远处转移筛查多种影像学方法综合应用于胃癌分期评估胃癌早期诊断技术进展内镜新技术分子标志物放大内镜可放大120倍观察粘膜微细血清学标志物CEA、CA19-

9、CA72-结构4窄带成像NBI增强粘膜表面微血管显循环肿瘤DNA无创检测基因突变示外泌体miRNA早期诊断潜力共聚焦显微内镜提供类似组织学的实基因表达谱分子分型指导精准治疗时图像人工智能辅助诊断提高早期病变检出率微创治疗技术内镜下粘膜切除术EMR适用于直径≤2cm的病变内镜下粘膜下剥离术ESD适用于更大的早期病变腹腔镜下保留功能的微创手术减少并发症早期胃癌的内镜治疗（EMR/ESD）5年生存率可达95%以上，与外科手术效果相当，但创伤更小，保留胃功能胃癌手术治疗原则根治性手术的关键要素手术切除范围根据肿瘤位置决定全胃切除或远/近端胃切除淋巴结清扫范围标准D2清扫包含16组淋巴结切缘要求近端≥5cm，远端≥3cm（弥漫型要求更高）联合脏器切除当肿瘤侵犯邻近器官T4b时需考虑辅助治疗策略术前新辅助治疗适用于临床Ⅱ-Ⅲ期患者，特别是T3-4或N+病例常用方案包括FLOT、SOX、XELOX等，治疗2-4个月后评估效果并手术可将约20%的患者从不可切除转变为可切除，并提高R0切除率手术治疗胃癌治疗的核心手段，是唯一可能治愈的方法根据分期和肿瘤位置选择手术方式，从内镜下切除到根治性全胃切除不等手术质量直接影响预后术后辅助治疗病理Ⅱ期及以上患者推荐术后辅助化疗，以XELOX或SOX方案为主，共6-8个周期特定患者（如切缘阳性）可考虑放疗辅助治疗可降低15-20%的复发风险晚期胃癌治疗策略一线治疗铂类+氟尿嘧啶类双药方案，HER2阳性加用曲妥珠单抗二线治疗紫杉醇/多西他赛、伊立替康或雷莫芦单抗三线及以后阿帕替尼、PD-1抑制剂、TAS-102等典型病例分享Ⅱ期胃癌患者治疗路径患者基本信息张先生，58岁，因上腹部不适3个月就诊胃镜示胃窦部3cm溃疡型病变，活检为中分化管状腺癌分期评估•增强CT胃窦部壁增厚，浸润至肌层，2枚可疑淋巴结•超声内镜肿瘤侵及固有肌层，未穿透浆膜•临床分期cT3N1M0（Ⅱ期）治疗经过

1.腹腔镜辅助远端胃切除+D2淋巴结清扫

2.病理中分化腺癌，侵及浆膜下层，2/18淋巴结转移

3.最终分期pT3N1M0（ⅡB期）

4.术后6周开始XELOX方案辅助化疗6个周期

5.规律随访3年无复发证据病例启示准确的术前分期指导了合理的治疗策略；标准的手术加辅助治疗能显著提高患者生存率；规律随访有助于及时发现复发晚期胃癌治疗挑战与新进展靶向治疗免疫治疗精准医学抗HER2治疗曲妥珠单抗、T-DM

1、帕PD-1抑制剂纳武利尤单抗、帕博利珠单分子分型TCGA四种亚型、ACRG四种亚妥珠单抗抗型抗血管生成雷莫芦单抗、阿帕替尼PD-L1抑制剂度伐利尤单抗、阿替利珠循环肿瘤DNA监测治疗反应和耐药单抗FGFR抑制剂贝伐珠单抗、索拉非尼液体活检无创获取肿瘤遗传信息联合策略免疫+化疗、双免疫联合组学数据整合多维度评估肿瘤特征组织不可知生物标志物MSI-H适用帕博预测生物标志物PD-L1表达、MSI状利珠单抗态、TMB目前晚期胃癌治疗正从传统的一刀切模式转向基于分子特征的精准治疗模式临床研究显示，针对特定分子亚型的靶向治疗可使部分患者获得显著获益，远超传统化疗临床提示所有晚期胃癌患者应考虑进行HER

2、MSI、PD-L1等分子检测，以指导个体化治疗方案选择免疫治疗机制示意图免疫检查点抑制作用机制免疫治疗临床应用胃癌细胞表面表达PD-L1分子，与T细•MSI-H/dMMR胃癌一线可用帕博利胞表面的PD-1结合后抑制T细胞的杀伤珠单抗功能，从而逃避免疫系统的监视免疫•PD-L1阳性胃癌可考虑免疫+化疗联检查点抑制剂（如PD-1抑制剂）通过合阻断PD-1/PD-L1通路，重新激活T细胞•晚线治疗选择纳武利尤单抗等对肿瘤的杀伤作用•CHECKMATE-649研究一线免疫联合化疗OS获益免疫治疗已成为胃癌治疗新篇章，特别对于具有高度微卫星不稳定性MSI-H或高肿瘤突变负荷TMB-H的患者，反应率可达40-60%，远高于传统化疗胃癌患者生活质量管理营养支持心理支持•胃切除后小餐多次进食模式•专业心理咨询•高蛋白、易消化饮食•同伴支持小组•补充维生素B

12、铁剂、钙剂•抑郁筛查与管理•预防倾倒综合征的饮食建议•家庭参与治疗决策长期随访康复指导•定期影像学检查•适度体育锻炼•肿瘤标志物监测•渐进式活动增加•内镜复查•避免过度疲劳•并发症早期识别•定期功能评估专家建议胃癌患者的生活质量管理应贯穿诊疗全过程，而非仅关注生存期多学科团队协作是提高患者整体获益的关键胃癌患者常见的生活质量问题包括胃切除后营养不良（30-50%）、倾倒综合征（10-40%）、维生素B12缺乏（30%）、骨质疏松（20%）和慢性腹泻（10%）及早识别并干预这些问题可显著改善患者长期生活质量胃癌分期教学总结基础知识临床应用胃癌是我国高发恶性肿瘤，发病率居全球前列；早期分期是治疗决策的基础；影像学在分期中起关键作症状不明显，容易延误诊断；幽门螺杆菌感染是重要用；早期发现与精准分期显著改善预后；多学科协作致病因素；Lauren分类和Borrmann分型有重要临床意是提升治疗效果的关键；精准医学正在改变胃癌治疗义模式TNM分期T分期基于肿瘤侵袭深度（Tis-T4）；N分期基于淋巴结转移数量（N0-N3）；M分期反映远处转移状态（M0-M1）；不同分期组合形成Ⅰ-Ⅳ期胃癌，预后差异显著临床应用要点诊断流程未来展望

1.症状评估→胃镜检查•人工智能辅助早期诊断

2.组织病理学确诊•分子分型指导精准治疗

3.影像学分期评估•液体活检技术的临床应用

4.多学科团队讨论•免疫治疗新策略的开发

5.制定个体化治疗方案•生活质量评估纳入疗效指标互动环节胃癌分期案例讨论病例2:病理切片分析•弥漫型腺癌•侵及肌层但未穿透浆膜•检出淋巴结20枚，转移4枚•HER2-，PD-L1表达5%讨论此患者TNM分期是什么？最终分期是哪一期？预后如何？推荐的辅助治疗方案是什么？病例1:CT图像分析•胃窦部病变，壁增厚•可见浆膜外渗出•多枚肿大淋巴结•肝脏无明显占位讨论如何确定T分期？淋巴结转移的影像学标准是什么？此患者适合哪种治疗方案？参考文献与权威指南核心参考文献

1.AJCC癌症分期手册（第9版），2024年更新版

2.中国抗癌协会胃癌专业委员会《中国胃癌诊疗指南》（2023年版）

3.《中华胃肠外科杂志》《胃癌多学科诊疗专家共识》（2024年版）

4.国际胃癌研究协会（IGCA）《胃癌外科治疗推荐指南》

5.日本胃癌学会《胃癌治疗指南》（第6版）推荐学习资源•中国临床肿瘤学会（CSCO）胃癌诊疗指南在线学习平台•美国国立综合癌症网络（NCCN）胃癌指南中文版•国家卫健委临床路径《胃癌诊疗路径》•胃癌多学科诊疗病例数据库（www.gcmdt.cn）谢谢聆听！欢迎提问与交流扫描二维码获取课件资料和更多学习资源联系方式gastric_cancer_education@hospital.edu.cn医学继续教育学分证书将在课后通过系统发放。