胸部CT诊断教学课件

胸部诊断教学课件CT第一章胸部基础知识概述CT什么是胸部？CT胸部CT（Computed Tomography，计算机断层扫描）是一种无创性影像学检查方法，具有以下特点•利用X射线束旋转扫描人体胸部，获取多角度投影数据•通过计算机重建算法，生成胸部横断面的高清晰度图像•能够显示肺部、纵隔、胸膜及胸壁的精细解剖结构•相比传统X光片，提供更高的密度分辨率和空间分辨率•成为诊断胸部疾病的金标准工具之一胸部的主要类型CT12标准CT（Conventional CT）高分辨率CT（HRCT）常规扫描，层厚约5-10mm，用于胸部疾病的初步筛查和评估适用薄层扫描，层厚1-2mm，特别适用于弥漫性肺部疾病的诊断，如间质于胸部大体病变的观察，如肺部肿块、纵隔病变等性肺病、支气管扩张等能够清晰显示细小解剖结构和病变34低剂量CT（LDCT）CT血管造影（CTA）降低辐射剂量的扫描技术，常用于肺癌筛查虽然图像噪声增加，但静脉注射碘对比剂后快速扫描，用于评估胸部血管结构，特别适用于对于高密度对比的肺部结构仍有足够诊断价值肺栓塞、主动脉疾病及肺血管畸形的诊断图像的三种视图CT轴位（Axial）冠状位（Coronal）矢状位（Sagittal）最基本的扫描平面，垂直于人体长轴显示胸部横与人体冠状面平行的重建平面对于观察肺尖至膈与人体矢状面平行的重建平面有助于观察前后结断面影像，是胸部CT的主要观察视角在轴位图像顶的上下结构关系特别有帮助，能更好地显示纵隔构关系，特别是脊柱旁结构、胸壁及肺野的前后区上，可清晰观察肺野、纵隔及胸壁结构的水平切面结构与肺野的前后关系，评估膈肌形态域对评估胸部肿瘤的前后侵犯范围具有重要价关系值图像的三种窗位CT纵隔窗窗宽350-400HU窗位40-50HU主要用于观察纵隔内结构，如心脏、大血管、淋巴结和食管等软组织结构肺窗窗宽1000-1500HU窗位-600至-700HU用于观察肺实质结构，如支气管、肺小叶间隔、肺泡等细微结构及病变骨窗窗宽1500-2000HU窗位400-500HU用于观察胸廓骨骼结构，显示骨皮质、骨小梁及骨破坏病变影像的值（单位）CT HUHounsfieldHU值是CT影像的密度单位，以水为参考标准（0HU），反映组织对X射线的衰减程度HU值是CT定量分析的基础，通过测量病变的HU值，可以初步判断病变的性质-1000-100空气脂肪肺内气体、气道内腔、气胸等皮下脂肪、纵隔脂肪0+40水软组织积液、囊肿肌肉、实质器官+1000骨骼肋骨、脊柱等骨质结构第二章胸部解剖结构在中的表现CT纵隔解剖分区上纵隔主动脉弓区位于胸骨柄上缘至主动脉弓上缘之间，主要包含位于主动脉弓水平，主要包含•气管上段•主动脉弓及其三大分支•食管上段•气管分叉处•胸导管•左、右肺动脉•甲状腺下极•主动脉窗淋巴结奇静脉弓及主动肺动脉窗心脏及心旁纵隔位于主动脉弓下方，包含包含心脏及其周围结构•奇静脉弓•心脏四腔•主动脉降部上段•冠状血管•肺动脉干及其分支•心包•隆突下淋巴结•下肺静脉肺叶与肺段解剖右肺三叶左肺二叶右上叶左上叶含尖段、后段和前段，在CT上位于含尖后段、前段和舌段（相当于右中右侧胸腔上部叶，分为上舌段和下舌段）右中叶左下叶含外侧段和内侧段，在CT上位于右含上段、前内基底段、外基底段和后侧胸腔中部偏前基底段右下叶含上段、内基底段、前基底段、外基底段和后基底段，位于右侧胸腔下部纵隔重要血管及气管支气管结构主要血管结构•主动脉升主动脉、主动脉弓、降主动脉•肺动脉肺动脉干、左右肺动脉•上腔静脉及其属支•奇静脉和半奇静脉系统•肺静脉左右上下肺静脉气管支气管系统•气管CT上呈圆形或椭圆形透亮区•气管分叉（隆突）重要解剖标志•左右主支气管右侧较短且较直，左侧较长且倾斜•叶支气管和段支气管第三章胸部常见异常表现CT气道异常皱眉征（Frown sign）Mounier-Kuhn综合征剑鞘气管（Saber-sheath trachea）主支气管与气管夹角增大，呈现类似皱眉的形态特征是气管及主支气管明显扩张气管横径超过气管在矢状面内径正常或增大，而冠状面内径减常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD），特别是肺气肿30mm（男性）或25mm（女性），主支气管直径超小，呈扁平状，横径与矢径比值小于

0.5多见于重患者，反映肺过度膨胀导致的气道解剖位置改变过20mm（男性）或18mm（女性）常伴有气道壁度肺气肿患者，反映胸内压力变化导致的气管形态变薄，呼气时气道塌陷改变纵隔异常甲状腺肿大（Goiter）表现为颈胸交界区域软组织密度肿块，可向纵隔内延伸，常伴钙化增强后明显强化，可压迫或推移气管、食管及邻近血管结构纵隔淋巴结肿大表现为纵隔内圆形或椭圆形软组织密度结节，短径超过10mm被视为肿大常见于结核、肉芽肿性疾病、淋巴瘤和转移瘤等纵隔肿瘤根据发生部位不同，可分为前、中、后纵隔肿瘤前纵隔常见胸腺瘤，中纵隔常见淋巴瘤，后纵隔常见神经源性肿瘤血管异常主动脉瘤表现为主动脉局部扩张，直径超过正常值的

1.5倍主动脉夹层表现为内膜撕裂，可见内膜瓣和真假腔肺实质异常密度增高表现实变（Consolidation）间质性改变肺泡腔内充满液体或细胞，表现为不透明度增高区域，其内可见含气支气管（气管支气管征）边缘可清晰或模糊，常见于肺炎、肺水肿、肺出血等表现为网格状、线状或结节状影，可见小叶间隔增厚、小叶内间质增厚、胸膜下线等常见于间质性肺炎、肺水肿、淋巴管癌病等肺不张结节与肿块肺组织容积减小，密度增高，伴肺纹理聚集根据原因可分为阻塞性和非阻塞性阻塞性不张常见气管或支气管内肿瘤、异物等引起结节指直径≤3cm的类圆形病灶，肿块指直径3cm的病灶可为实性、部分实性或磨玻璃样形态、边缘、内部密度和强化方式有助于良恶性鉴别肺实质异常密度降低表现囊肿（Cyst）圆形或椭圆形透明区域，壁薄而光滑，边界清晰可为单发或多发，常见于肺囊性疾病如淋巴管肌瘤病、肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症等肺气肿（Emphysema）终末细支气管远端气腔异常扩大并伴有肺泡壁破坏CT上表现为低密度区域，无明显壁，常见肺血管减少根据分布可分为小叶中心型、全小叶型和小叶周围型空洞（Cavity）实性病变经液化坏死并与支气管相通形成特点是壁厚且不规则，内壁可见碎屑常见于肺结核、肺脓肿、坏死性肺炎和空洞型肺癌等疾病典型征象解析气管支气管征（Air蝙蝠翼征（Bats wing反向蝙蝠翼征（Reverse bat蜂窝肺（Honeycomb cysts）bronchogram）opacity）wing）肺外周多层排列的大小相似的囊状结在肺实变区内可见含气支气管呈现的双肺门为中心向外侧扩展的对称性渗与蝙蝠翼征相反，表现为肺周边区域构，壁较厚代表终末期肺纤维化改分支状透亮影表明支气管通畅而肺出影，形似蝙蝠展翅常见于心源性密度增高而肺门区域相对透亮常见变，常见于特发性肺纤维化等疾病的泡腔内充满非气体物质，常见于肺肺水肿、急性呼吸窘迫综合征等，反于特发性肺纤维化等间质性肺病，反晚期，提示预后不良炎、肺水肿等疾病，不见于阻塞性肺映肺间质和肺泡内液体潴留映疾病主要影响肺外周区域不张结核病影像表现原发性肺结核•肺内原发病灶（Ghon灶）多位于中下肺，类圆形密度增高影•淋巴结肿大肺门及纵隔淋巴结肿大，可伴环状强化•原发综合征原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大三联征•胸腔积液常伴发单侧胸腔积液继发性肺结核•浸润型多位于肺尖及后段，可见树芽征及空洞形成•结核瘤边界清晰的结节，内可见钙化或液化•干酪样肺炎大片实变，内可见多发小空洞•纤维空洞型肺尖部纤维化改变伴空洞形成真菌感染影像征象曲霉球（Aspergilloma）与Monod征气crescent征（Air crescentsign）表现为实变区或结节周围出现新月形含气间曲霉球是曲霉菌在既往肺部空洞内生长形成的隙常见于侵袭性肺曲霉菌病恢复期，反映坏真菌球CT表现为空洞内可见类圆形软组织死组织收缩使周围肺组织含气与Monod征密度结节，结节与空洞壁之间存在新月形含气不同，气crescent征的含气间隙通常位于病灶间隙，称为Monod征或新月征特点是结节周围而非内部在体位改变时可移动败血性栓塞（Septic emboli）由感染性栓子（如真菌或细菌）引起的肺动脉栓塞CT表现为多发边缘模糊的结节，常呈楔形，可见血管征，进展可形成空洞多见于侵袭性念珠菌病、毛霉菌病等，常伴有免疫功能低下肺血管异常肺栓塞（Pulmonary embolism）肺栓塞是肺动脉或其分支被栓子阻塞引起的疾病，多由下肢深静脉血栓脱落所致直接征象•充盈缺损CTA上表现为肺动脉内局部透亮区•截断征血管突然中断，远端不显影•马鞍栓子位于肺动脉分叉处的栓子间接征象•肺梗死胸膜下楔形实变区•马赛克灌注肺血流再分布•右心负荷增加右心室扩大、室间隔左移其他血管异常肺动脉高压主肺动脉直径增大（29mm），右心室扩大，肺动脉/主动脉直径比值1胸膜及胸壁异常胸腔积液胸腔内液体异常积聚，CT上表现为胸膜腔内液体密度影（0-20HU）根据CT值和形态可初步判断积液性质•浆液性密度均匀，HU值接近水•血性密度稍高，可见液液平面•脓性密度不均，可见分隔•乳糜性密度低，接近脂肪密度胸膜增厚常见于结核、感染、胸膜间皮瘤等CT表现特点•弥漫性均匀增厚多见于良性疾病•结节状或不规则增厚多见于恶性疾病•单纯胸膜增厚厚度10mm，多为良性•伴胸壁侵犯常提示恶性胸壁肿瘤包括软组织肿瘤和骨肿瘤，常见类型•软组织肿瘤脂肪瘤、神经纤维瘤等•原发性骨肿瘤骨软骨瘤、Ewing肉瘤等•转移性骨肿瘤常见于肺癌、乳腺癌等骨质破坏CT是发现早期骨质破坏的敏感方法，表现为•溶骨性破坏骨质缺损、骨皮质中断•硬化性破坏骨质密度增高•混合型破坏溶骨和硬化并存•骨膜反应恶性肿瘤常呈放射状或日落状第四章典型病例分析与诊断思路病例1右上叶肺癌伴肺不张CT表现•右上叶支气管近端可见软组织密度占位•右上叶完全不张，体积减小，密度增高•肺门及纵隔淋巴结肿大•右侧胸腔少量积液黄金S征诊断要点黄金S征是指中央型肺癌引起肺不张时，在冠状位或矢状位图像上，肿瘤与不张肺之间形成S形边界，是中央型肺癌的特征性表现之一诊断思路

1.确认阻塞性肺不张的存在

2.寻找阻塞原因，关注支气管内病变

3.评估肿瘤大小、范围及周围组织侵犯情况

4.观察淋巴结转移和远处转移征象鉴别诊断病例间质性肺病（）2ILD蜂窝肺表现网状影表现磨玻璃影表现HRCT显示双肺外周区、尤其是双下肺基底段和背侧区多层排列的大小相似的囊HRCT显示小叶间隔增厚和小叶内间质增厚形成的网格状改变，常伴有牵拉性支HRCT显示肺实质密度轻度增高，但血管和支气管轮廓仍清晰可见这通常反映状结构，壁厚而清晰这是特发性肺纤维化（IPF）的典型表现，反映终末期不气管扩张这是间质性肺病的常见表现，见于IPF早期、非特异性间质性肺炎等早期或活动期的炎症或细胞浸润，可见于各种间质性肺病的活动期，如过敏性可逆的纤维化改变多种疾病肺炎、结缔组织病相关ILD等间质性肺病的CT诊断要点病变分布特点常见CT征象上肺为主结节病、慢性过敏性肺炎反向蝙蝠翼征IPF等周边分布为主的ILD下肺为主IPF、非特异性间质性肺炎牵拉性支气管扩张提示纤维化存在中央区为主肺水肿、肺泡蛋白沉积症蜂窝肺提示晚期不可逆纤维化病例3肺结核典型表现结核空洞及纤维化CT显示右上叶不规则厚壁空洞，周围可见卫星灶及纤维索条空洞壁不规则，内可见残留组织碎片周围肺组织可见纤维条索和支气管扩张，这是继发性肺结核的典型表现病例肺栓塞血管造影4CT肺实质缺血表现肺梗死胸膜下楔形实变区，基底朝向胸膜马赛克灌注肺血流减少区与正常区形成镶嵌状改变Westermark征肺血管受累区血管纹理减少诊断流程

1.临床怀疑（呼吸困难、胸痛、D-二聚体升高）

2.危险分层（Wells评分或Geneva评分）

3.胸部CTA检查（诊断金标准）

4.评估栓塞范围及右心功能临床意义•确定诊断并评估严重程度•指导抗凝治疗或溶栓决策•发现潜在原因（下肢深静脉血栓等）•预测预后（右心负荷状况）塞栓影像特点CT血管造影（CTA）显示右肺动脉内可见充盈缺损，呈部分栓塞，右下叶动脉分支见完全栓塞部分栓塞表现为血管内中央低密度区域，周围有增强的血流通过（铁轨征）完全栓塞则表现为血管完全截断，远端不显影病例5真菌感染曲霉球Monod征（新月征）CT显示左上肺尖部一空洞内可见类圆形软组织密度结节，结节与空洞壁之间存在新月形含气间隙这是典型的曲霉球（Aspergilloma）表现，曲霉菌在既往结核或气crescent征其他疾病形成的空洞内生长繁殖形成特点是结节在体位改变时可移动CT显示实变区或结节周围出现新月形含气间隙常见于侵袭性肺曲霉菌病恢复期，反映坏死组织收缩使周围肺组织含气与Monod征不同，气crescent征的含气间隙通常位于病灶周围而非内部，且不会随体位改变而移动临床表现治疗与随访曲霉球患者可无症状或仅有轻微咳嗽，但约50-80%的患者会出现咯血，重者可出现大咯血侵袭性曲霉菌病则表现为高热、咳嗽、胸痛等严重感染症状无症状曲霉球可定期随访观察反复咯血者需考虑手术切除侵袭性曲霉菌病需积极抗真菌治疗随访CT可评估治疗效果和监测并发症123诊断流程与报告撰写要点0102系统观察顺序多窗位观察建立系统的观察习惯，从外到内、从上到下逐一评估同一病变需在不同窗位下观察•软组织和骨骼胸壁、乳房、胸膜•肺窗评估肺实质改变•气道气管、主支气管、分叉•纵隔窗评估软组织结构•肺实质肺叶、肺段的密度和形态•骨窗评估骨质改变•纵隔心脏、大血管、淋巴结•必要时设置特定窗位（如肺结节窗）•膈肌和上腹部膈肌形态、肝脏上极、脾脏上极0304病变描述要点结合临床鉴别诊断描述病变时应注意以下要素根据影像特点结合临床信息提出鉴别诊断•位置明确肺叶、肺段或解剖区域•根据病变特点列出可能性（从高到低）•数量单发还是多发•参考既往影像变化情况•大小精确测量三个维度•考虑患者年龄、性别、病史和症状•形态圆形、不规则、分叶状等•注意实验室检查结果•边缘光滑、毛刺、模糊等•建议进一步检查方向•密度实性、部分实性、磨玻璃等•内部特点钙化、坏死、空洞等•与周围结构关系侵犯、推移等一份高质量的胸部CT诊断报告应该条理清晰、描述准确、重点突出，并提供有价值的鉴别诊断和建议特别是对于复杂病例，应尽量缩小鉴别诊断范围，为临床决策提供明确指导胸部诊断常见误区与注意事项CT误判呼吸伪影与病变呼吸运动可引起图像模糊和假影，尤其是在肺底部看似条状密度增高可能只是呼吸相关伪影，而非真实病变解决方法对可疑区域进行深吸气后屏气扫描或者多次扫描比对混淆体位依赖性改变与病变背侧肺组织因重力作用可出现轻度密度增高，容易误认为实质性病变解决方法进行仰卧与俯卧位配对扫描，体位依赖性改变会随体位变化而移动低剂量CT的局限性低剂量CT虽有辐射减少优势，但图像噪声增加，可能遗漏小病变或误判影像特征适用于肺癌筛查，但不适合复杂病变精细评估单一窗位观察的缺陷仅在一种窗位下观察可能遗漏重要信息例如，肺窗下明显的磨玻璃结节在纵隔窗下可能几乎不可见；而骨质破坏可能只在骨窗下才明确显示其他常见误区过度诊断小结节直径5mm的孤立性结节大多为良性，应避免过度治疗忽略纵隔结构专注于肺部病变而忽略纵隔异常缺乏系统评估发现明显病变后停止搜索，遗漏其他病变对比剂时机不当影响血管显影和病变强化特征判断片面依赖影像忽略临床信息和既往影像对比的重要性结语胸部诊断的未来与学习建议CTAI辅助诊断的前景持续学习与多学科合作人工智能在胸部CT诊断领域的应用正迅速发展提高胸部CT诊断水平的建议•自动识别和测量肺结节•定期参加继续教育和专业培训•CT纹理分析预测肿瘤特性•积极参与多学科病例讨论•基于深度学习的肺部疾病筛查•关注最新文献和指南更新•辅助肺癌分期和预后评估•与临床医师保持密切沟通•减少漏诊和人为误差•建立病例库，对比影像与病理结果尽管AI技术进步显著，但AI应被视为辅助工具，最终诊断决策仍需医师根据临床情况综合判断胸部CT诊断需要不断实践与总结，多看多练是提升影像解读能力的关键建议从正常解剖开始学习，再逐步掌握常见疾病的典型表现，最后深入研究复杂和罕见病例诊断的艺术不仅在于识别病变，更在于理解影像与临床之间的桥梁。