脑出血诊治教学课件

脑出血诊治教学课件第一章脑出血概述脑出血定义与病因定义主要病因脑伤脑质脑内导压细出血是指非外性实及室血管破裂致的出血，最常见的是•高血性小动脉硬化（最常见原因）脑内为脑小动脉破裂其突发性和高致死率使其成最危险的卒中类型之•动脉瘤破裂一•血液系统疾病（白血病、血小板减少等）疗•抗凝或溶栓治并发症脑•血管畸形脑•淀粉样血管病脑出血流行病学

23.4%50+2x中国卒中占比高发年龄季节性脑显岁约为压出血在中国卒中患者中的比例著高于西方国多见于50以上人群，男性发病率略高于女性冬季发病率夏季的两倍，与温度、血波动约关家（10-15%）相脑出血常见部位比例脑出血典型影像表现扫显肿围肿带脑诊断标CT平示高密度血，边界清晰，周低密度水，是出血的金准第二章临床表现与诊断典型临床表现起病特点神经功能障碍植物神经症状状态识轻压显过•多在活动下突然发病•意障碍从度嗜睡到深昏迷•血著升高，常超180/110mmHg剧喷呕瘫对侧瘫痪节•急性烈头痛，射性吐•偏肢体无力或•呼吸律改变（如潮式呼吸）数数时内状进语侧势对应•起病分钟至小症行性加重•失左优半球出血常见•瞳孔大小及光反异常损状•视野缺、眼球运动障碍等局灶症•体温升高、大小便失禁等诊断流程与检查影像学诊断要点检查特点检查价值CT MRI•急性期高密度影像（60-80HU），边界清晰•T1WI急性期等低信号，亚急性期高信号渐现肿带围肿•亚急性期密度逐降低，出低密度水•T2WI急性期低信号，周水呈高信号区脑软检测•慢性期吸收后形成低密度或化灶•GRE/SWI序列高敏感微出血灶势显脑势对脑脑检测肿优快速、便捷、可示出血量及室受累情况优干、小出血更敏感，可慢性期血影像学定位助力精准诊断脑不同部位的出血在CT影像上有各自特征肿椭圆节区侧脑•壳核出血血呈形，位于基底，常突入室脑肿脑脑•丘出血血靠近第三室，可破入室系统脑脑质•叶出血位于大半球皮下，边界清晰脑线区积•干出血位于中域，即使小体也可致命脑颅窝压脑导脑积•小出血位于后，可迫第四室致急性水第三章急性期治疗原则一般支持治疗气道与呼吸管理循环与液体管理营养与代谢支持畅时续监肠内营养时内•保持呼吸道通，必要气管插管•持心电护•早期（24-48小）维饱维当压标•持血氧和度95%•持适血（个体化目）•血糖控制在

7.8-10mmol/L预肿热•防肺部感染•限制液体入量，避免水加重•体温管理，防止高脱水降颅压治疗药物选择使用原则选续时渐•甘露醇首药物，

0.25-

1.0g/kg，q4-6h•持间一般7-10天，逐减量静监测浆渗压维•呋塞米20-40mg，脉注射•血透持在310-320mOsm/L渗盐钠钾预钾•高水3%氯化溶液•注意血水平防低血症辅监测肾肾损伤•甘油果糖助使用•功能避免药物性颅压疗谨进过过导脑时结状态调降治需慎行，避免快、度脱水致灌注不足同合神经系统症、体征和影像学改变，动整用药方案长期使用甘露醇可能导颅内压致反跳性升高，需警惕血压管理策略止血及凝血治疗适用人群主要药物组•凝血功能异常患者•重活化因子VII（rFVIIa）环•合并消化道出血患者•氨甲酸关脑•口服抗凝药物相性出血•凝血酶原复合物（PCC）导鲜冻浆•血液系统疾病致的出血•新冰血维•生素K1对压脑肿扩临预于普通高血性出血患者，目前尚无明确有效的止血药物rFVIIa可能减少血大，但未能改善床后，且增加血栓栓塞风险关脑紧转应关维关剂抗凝相性出血需立即停用抗凝药物并急逆抗凝效华法林相出血使用PCC和生素K1；新型口服抗凝药相出血可使用特异性拮抗或关PCC；肝素相出血可使用鱼精蛋白第四章外科治疗指征与方法疗脑关键轻颅内压预将详细讨论脑疗应术选择术时为临导外科治在特定出血患者中扮演着角色，可有效减，改善神经功能后本章出血外科治的适症、手方式及手机，床决策提供指手术适应症基于血肿体积基于临床表现特殊情况考虑脑积脑识进恶评龄岁术•小出血3cm或体10ml，伴•意行性化（GCS分下降≥2•年70，前GCS5分压严预干受分）•无重合并症，期寿命6个月脑质脑脑为•叶出血30ml，距皮1cm•疝形成或有疝征兆•出血原因明确动脉瘤或血管畸形节区显顽颅内压•基底出血30ml，伴明占位效•固性高（20mmHg）应脑内脑积•伴有大量室出血和急性水术应综虑龄状态肿积脑脑积调疗术预手决策合考患者年、既往病史、神经功能、血部位及体、有无室出血或水等因素，强个体化治方案手干并非适用脑谨评获于所有出血患者，需慎估益与风险手术方式开颅手术传开颅肿术•统血清除微创手术显术辅术•微外科技助手压术•去骨瓣减肿术•立体定向血抽吸伤颅内肿术•外性血清除内镜辅肿术•神经助下血清除势肿时钻术优血清除彻底，可同处理原发病因•小骨窗孔引流辅肿术•溶栓助血清除势创伤肿优小，并发症少，适合深部血手术时机超早期（6小时）中期（24-72小时）肿稳术肿开难血尚未定，中易再出血血机化始，吸出度增加脑稳围肿显脑组肿胀适合疝形成，生命体征不定者周水明，织1234早期（6-24小时）晚期（72小时）术时肿稳肿难最佳手机，血基本定血已机化，以清除继脑损伤针对肿发性尚未完全形成主要血包膜形成者术时选择应虑肿稳状态术应肿稳继脑损伤进手机考血定性、患者神经功能及全身情况理想情况下，手在血定后、发性完全形成前行国际多中心随机对时内术疗照研究表明，6-24小手具有最佳效对脑脑识恶应虑紧术预时于小出血、疝形成或意迅速化的患者，考急手干，不受间窗限制精准微创，减轻脑组织损伤创肿术脑疗势微血清除技代表了出血外科治的发展方向，其核心优包括导术现级•精确定位利用立体定向或神经航技实毫米精度创伤脑组损伤•微小最小化正常织创显•降低感染风险口小，感染率著降低术时缩•加速康复后恢复快，住院间短龄•局部麻醉可行减少全麻风险，适用于高患者创术节区肿传开颅术过区带来额损微技尤其适合深部基底血，可避免统手经功能所的外伤第五章护理要点与并发症防治细脑预关键将详细绍脑监测为临导精化的护理管理是出血患者后改善的因素本章介出血患者的护理要点、并发症与管理以及早期康复护理措施，床护理工作提供实用指重点护理目标颅内压管理症状控制体位与功能护理评时•床头抬高15-30°•头痛估与管理•每2小翻身维颈呕瘫摆•持头中立位•吐防治•偏肢体正确放颈静压预关节•避免脉受•惊厥防与处理•早期被动活动监测虑绪预压疮评•神经系统变化•焦情干•风险估质•脱水药物准确使用•睡眠量保障•气道管理与吸痰脑调为过续监测评预识关出血患者护理强以防主的理念，通持生命体征、神经功能估和防性措施，最大限度减少并发症发生意障碍患者需注呼吸道预误瘫预关节挛缩缩管理，防吸；偏患者需防和肌肉萎并发症监测与管理呼吸系统并发症循环系统并发症规筛静弹压•吸入性肺炎常吞咽功能查•深脉血栓力袜、间歇气泵监测频预•呼吸衰竭呼吸率、血气分析•肺栓塞低分子肝素防时开应监•通气功能障碍必要气管切•激性心肌病心电护神经系统并发症其他系统并发症脑观识应溃疡预质剂•疝密切察瞳孔、意变化•激性防性使用子泵抑制癫痫预癫痫疗导•发作防性抗治•尿路感染尿管管理，充分水化脑积脑术质乱监测钠钾乱•水室引流或分流•电解紊、等离子紊脑导残识别针对预时预出血患者常合并多种并发症，是致死亡和疾的重要原因早期高风险患者，实施性防措施，及处理已发生的并发症，是改善后的关键应预静压损伤急性期重点防吸入性肺炎、深脉血栓形成及力性康复护理第六章康复与功能重建疗脑组对预质关键将详细绍脑疗则预评为导康复治是出血患者管理的重要成部分，改善功能后和生活量具有作用本章介出血后康复治的原、方法及后估，患者制定个体化康复方案提供指康复治疗原则个体化方案早期介入损伤稳时内评疗根据部位、程度及功能障碍特点制定康复生命体征定后48小启动康复估与治计划家庭参与多学科协作训术续内疗疗培家属掌握基本康复技，确保康复延神经科、康复科、物理治、作业治等协预性同干持续性训练循序渐进贯维简难辅独穿急性期、恢复期和持期的全程康复由到，由被动到主动，由助到立现调过频导训练进组疗应传术现代神经康复理念强神经可塑性原理，通高强度、高率、任务向的促神经功能重康复治整合统康复技与代康复理念，约诱导疗镜疗虚现术如束运动治、像法、拟实技等，最大化功能恢复潜力预后评估与长期管理预后评估工具长期管理策略评龄压维•ICH分出血量、部位、年等因素•血控制持140/90mmHg数预盐饮•Barthel指日常生活活动能力•生活方式干低食，戒烟戒酒评评访颅•Fugl-Meyer分运动功能估•定期随3-6个月复查头CT/MRI残评•改良Rankin量表疾程度估•合并症管理糖尿病、高脂血症级预疗肿积龄岁脑预较•二防抗血小板/抗凝治（慎用）血体30ml，年80，无室出血的患者后好30%50%20%死亡率残疾率复发率内约肿积约遗残内约规级预30天死亡率30-40%，与血体、部位密50%存活患者留不同程度疾，需长期康复5年复发率15-20%，范二防可降低关切相风险第七章案例分享与最新指南解读案例回顾与总结典型病例概述指南要点解读未来研究方向岁压侧脑临调层诊疗74男性，长期高血史，突发右肢体2023年中国出血床管理指南强急性出血性卒中精准分语显侧约压标缩压无力、言不清，CT示左壳核出血期血管理目收140-160mmHg神经保护药物研发时内预25ml创术术推荐早期（24-48小）康复干，提高疗压新型微手技与设备患者入院后接受保守治，包括血管理、功能恢复率颅压预疗创术疗显神经修复与再生医学降、防并发症，经14天治后神经显微手治在特定患者中示良好效果功能明改善脑诊预协压颅内压预肿扩调训练出血的治需遵循早期干、多学科作、全程管理的理念急性期重点是控制血、降低、防血大；恢复期强康复与功能重级预建；长期管理着眼于二防，防止复发过课习员脑规诊疗应对终预质通本教学件的学，希望医护人能掌握出血范化流程，提高急危重症的能力，最改善患者后，提升生存量。