脑梗塞教学课件

脑梗塞教学课件第一章脑梗塞概述什么是脑梗塞？脑梗塞，也称为缺血性脑卒中，是由于脑部血管阻塞导致脑组织缺血坏死的一种疾病其特点是脑血流突然中断，无法为脑细胞提供必要的氧气和营养物质，从而导致神经功能障碍在所有脑卒中类型中，脑梗塞约占，是最常见的脑卒中类型，也是导致成人残疾和死亡的主要原80%因之一脑梗塞的分类缺血性脑梗塞出血性脑卒中短暂性脑缺血发作（）TIA由血管阻塞引起，是最常见的脑梗塞类型由血管破裂引起的脑损伤，虽然不是严格意又称小中风，是脑梗塞的预警信号特点根据病因可进一步分为义上的脑梗塞，但在临床上需要与缺血性脑是梗塞鉴别主要包括血栓性脑梗塞（动脉粥样硬化）症状通常持续数分钟至小时内••24脑出血（高血压性或动脉瘤破裂）栓塞性脑梗塞（如心源性栓子）•不留下永久性神经功能损伤••蛛网膜下腔出血血流动力学脑梗塞（严重低血压）•发生后天内脑梗塞风险显著增加••TIA90脑血管梗塞示意图左图展示了脑血管系统及脑梗塞发生的病理过程血管内壁形成动脉粥样硬化斑块，导致血管腔狭窄

1.血栓在斑块表面形成，进一步阻碍血流

2.完全闭塞后，该血管供应区域出现缺血性改变

3.缺血中心区（红色区域）周围形成缺血半暗带（黄色区域）

4.脑梗塞的发病机制脑细胞缺血坏死血栓形成或栓子阻塞当脑血流量降至正常值的以下时，神经动脉粥样硬化20%血栓可在狭窄的血管处形成；栓子则多来源细胞开始发生不可逆损伤缺血小时内为1长期高血压、高血脂等因素导致脑血管内壁于心脏（如房颤患者）或大血管斑块脱落，治疗黄金时间窗形成粥样硬化斑块，使血管壁增厚、硬化，随血流至脑血管造成阻塞管腔狭窄脑血管解剖基础颈内动脉系统椎基底动脉系统-•大脑前动脉供应大脑内侧面及部分额叶•大脑后动脉供应枕叶及颞叶内侧大脑中动脉供应大脑外侧面大部分区域，最常见梗塞部位•小脑上、前、后动脉供应小脑•眼动脉供应眼球及部分眼眶结构•基底动脉分支供应脑干脑梗塞的危险因素可控危险因素不可控危险因素高血压最主要的危险因素，收缩压每升高，脑卒中风险年龄岁后每增加岁，脑卒中风险增加倍10mmHg•55101增加30%性别男性发病率高于女性（绝经前）•糖尿病血糖控制不良使脑卒中风险增加倍•2-6种族亚洲人群发病率较高•高脂血症加速动脉粥样硬化进程•家族史一级亲属有脑卒中史增加风险•吸烟增加血液黏稠度，损伤血管内皮•既往脑卒中或史复发风险显著增加•TIA心房颤动增加心源性栓塞风险倍•5-7肥胖与缺乏运动增加代谢综合征风险•脑梗塞危险因素统计如图所示，在脑梗塞的各项危险因素中，高血压占据首位，约的脑梗塞患者有60-70%高血压病史研究表明，将血压控制在正常范围可使脑卒中风险降低约其他主要危险因素及其40%占比糖尿病•20-30%血脂异常•25-35%心房颤动•15-20%吸烟•15-25%第二章临床表现与诊断脑梗塞的典型症状运动障碍语言障碍最常见表现，表现为突发单侧肢体无力或瘫痪，通常影响面部、上肢和左侧大脑半球（优势半球）受损时常见，表现为失语（理解或表达障碍）下肢，呈现偏瘫模式或构音障碍（言语不清）感觉与视觉障碍平衡与意识障碍单侧肢体感觉减退或异常；视野缺损（单眼视力丧失或偏盲）；复视等眩晕、共济失调、行走不稳；严重者出现意识障碍甚至昏迷短暂性脑缺血发作（）TIA的特点的临床意义TIA TIA•症状与脑梗塞相似，但持续时间短TIA是脑梗塞的重要预警信号通常持续数分钟至24小时，多数在1小时内缓解•TIA后7天内脑梗塞风险高达10%•症状完全恢复，不留神经功能缺损•TIA后90天内脑梗塞风险约17-20%•现代影像学检查可能未见明确梗死灶•ABCD²评分可用于评估TIA后卒中风险TIA患者需紧急就医评估，不应等待症状再次出现！诊断流程血管评估紧急影像学检查超声检查颈动脉和经颅多普勒超声临床评估•平扫快速排除脑出血，是首选检查CT磁共振血管成像（）无创评估血•MRA详细病史采集发病时间、症状特点、•血管成像（）评估大血管闭塞管狭窄•CT CTA危险因素等情况数字减影血管造影（）血管评估•DSA神经系统检查意识状态、脑神经、运•灌注成像（）评估缺血半暗带金标准•CT CTP动、感觉等磁共振成像（）序列可早期•MRI DWI评分量化神经功能缺损程度，•NIHSS显示梗死灶评估严重程度脑部与对比MRI CT左图展示了同一脑梗塞患者的不同影像学表现平扫CT早期（小时内）6梗死区可能无明显异常•高血压纹征（动脉密度增高）•皮髓质分界不清•晚期（小时后）24低密度区域逐渐显现•序列MRI-DWI超早期（小时内）1高信号显示急性梗死区域•可明确显示小梗死灶•图上相应区域呈低信号•ADC梗死核心与缺血半暗带界限清晰实验室检查基础检查凝血功能血常规白细胞计数、血小板等凝血四项、、、••PT APTTTT Fib生化全套肝肾功能、电解质等二聚体排除静脉血栓••D-血糖排除低血糖及评估糖尿病特殊凝血因子如蛋白、等••C S血脂四项评估血脂异常•心脏检查特殊检查心电图识别心律失常同型半胱氨酸独立危险因素••心脏超声评估心腔血栓炎症标志物、等••CRP ESR小时动态心电图检出阵发性房颤自身抗体年轻患者自身免疫筛查•24•心肌标志物排除心肌梗死遗传学检测特定家族性疾病••第三章急性期治疗脑梗塞急性期是指发病后最初几小时至数天的阶段，是挽救脑组织的黄金时期本章将详细介绍溶栓、取栓、抗血小板抗凝治疗以及支持治疗等急性期治疗策略/溶栓治疗静脉溶栓基本原则溶栓禁忌症静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），目前是急性脑梗塞最主要的再灌注治疗方法•活动性内出血或出血倾向•标准剂量

0.9mg/kg，最大不超过90mg•近期（3个月内）重大手术或严重外伤•给药方式10%一次性静推，余量持续静滴1小时•既往颅内出血史•血压持续185/110mmHg且不可控溶栓时间窗通常为发病后

4.5小时内，越早效果越好！•严重低血糖或高血糖（22mmol/L）•CT显示早期大面积梗死征象机械取栓适应症操作流程临床效果•前循环大血管（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）闭塞•股动脉或桡动脉穿刺•成功再通率70-90%发病时间≤6小时（部分患者可延长至24小时）•导管系统到达闭塞血管•良好预后率提高约2-3倍•基线NIHSS评分≥6分•支架取栓器捕获并移除血栓•对于大血管闭塞患者优于单纯溶栓•CT或MRI排除大面积梗死•评估再通情况（TICI分级）•溶栓+取栓可能优于单纯取栓抗血小板及抗凝治疗超急性期（小时内）长期二级预防24溶栓后小时内禁用抗血小板药物单药抗血小板阿司匹林氯吡格雷替格瑞洛•24•//未溶栓患者尽早开始抗血小板治疗选择依据个体化特点••首选阿司匹林负荷量长期坚持服用（通常终身）•300mg•123急性期（天）2-14双联抗血小板阿司匹林氯吡格雷100mg/d+75mg/d适用于轻型卒中或高危患者•TIA持续天后改为单药•21心源性栓塞的抗凝治疗适应症药物选择非瓣膜性房颤华法林维持••INR

2.0-

3.0人工瓣膜新型口服抗凝药（）达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等••NOACs严重心功能不全低分子肝素短期过渡使用••心内血栓•脑梗塞患者的抗血小板抗凝治疗需根据病因、出血风险等因素个体化选择，权衡获益与风险/急性期支持治疗1血压管理2血糖管理未接受溶栓取栓患者高血糖会加重缺血损伤，应积极控制/•目标血糖或时降压•

7.8-

10.0mmol/L•SBP220mmHg DBP120mmHg首选胰岛素静脉泵入，避免低血糖目标降低，避免过度降压••15-25%接受溶栓取栓患者/血压严格控制•≤180/105mmHg推荐使用可滴定静脉降压药•3体温管理4并发症预防体温℃时积极降温吞咽功能评估，预防误吸性肺炎•

37.5•物理降温或解热镇痛药早期活动或抗凝预防深静脉血栓••寻找并治疗潜在感染压疮预防定时翻身，气垫床••尿路感染预防避免长期留置导尿•支持治疗虽然简单，但对预后影响重大研究表明，规范化的支持治疗可使脑卒中病死率降低约，是脑卒中单元（）获益的重要组成20%Stroke Unit部分第四章康复与护理脑梗塞后的康复治疗应尽早开始，通常在急性期稳定后小时即可启动早期康复24-48系统的康复治疗和专业的护理对改善患者功能恢复和生活质量至关重要研究表明，早期康复治疗可将患者良好功能恢复的概率提高约倍，显著降低残疾率

1.6本章将详细介绍康复目标、护理重点及典型案例康复目标运动功能恢复语言功能训练肢体力量训练•失语症康复训练•关节活动度维持•构音障碍训练•平衡与协调能力训练•吞咽功能训练•步态训练•日常生活能力认知功能康复进食、穿衣、洗漱训练注意力训练••如厕、移动能力训练记忆力训练••家务活动训练执行功能训练••康复治疗应强调任务导向和高强度重复训练，促进神经可塑性针对不同功能障碍，应由多学科团队（包括康复医师、治疗师、护士、社工等）制定个体化康复方案康复期可分为早期康复（发病后个月）、中期康复（个月）和后期康复（个月以上），各阶段有不同重点1-33-66护理重点12体位管理营养与吞咽瘫痪侧肢体摆放避免肩关节半脱位吞咽功能评估水试验、青染试验••定时翻身每小时一次进食姿势坐位，头稍前屈°•2•30压疮风险评估量表食物选择由流质到半流质再到普食•Braden•压力点保护气垫床、海绵垫等必要时鼻饲或胃造瘘营养支持••34排泄护理心理护理膀胱训练定时排尿，避免长期留置导尿评估心理状态抑郁、焦虑筛查••便秘预防适当饮水，高纤维饮食倾听与沟通建立信任关系••会阴部皮肤护理保持清洁干燥鼓励表达情感，接纳现实••家属支持与心理疏导•优质的护理是患者康复的重要保障护理人员应根据患者病情变化及康复进展，动态调整护理计划尤其重要的是，护理人员应指导和培训患者家属掌握基本护理技能，为患者出院后的居家康复奠定基础典型护理案例分享患者基本情况康复经过•王先生，65岁，右利手急性期（1-7天）生命体征稳定，床边被动活动•诊断左侧大脑中动脉梗死恢复期早期（1-4周）坐位平衡训练，基本语言训练•主要症状右侧肢体瘫痪，运动性失语恢复期中期（1-3月）立位平衡，步行训练，ADL训练•既往史高血压10年，糖尿病5年恢复期晚期（3-6月）精细运动，社会适应能力训练•急性期接受静脉溶栓治疗康复训练场景左图展示了脑梗塞患者进行康复训练的典型场景康复训练应根据患者功能障碍情况个体化设计，主要包括以下几种物理治疗（）PT专注于恢复运动功能、平衡能力和行走能力，通过系统训练改善肢体力量和协调性作业治疗（）OT关注日常生活活动能力训练，如进食、穿衣、洗漱等，帮助患者重获生活自理能力言语治疗（）ST针对失语症、构音障碍和吞咽障碍患者，通过特定训练改善沟通和进食能力康复训练强调高强度、任务导向、重复练习的原则，每天训练时间应不少于小时，3持续时间根据恢复情况决定，通常需要个月甚至更长时间3-6第五章预防与健康教育脑梗塞的预防分为一级预防（针对尚未发生脑梗塞的人群）和二级预防（针对已发生脑梗塞的患者）有效的预防策略和健康教育可显著降低脑梗塞的发生和复发风险研究表明，约的脑梗塞是可以预防的本章将重点介绍二级预防策略、患者教育以80%及未来研究方向二级预防策略血压管理血糖控制目标（糖尿病）目标空腹，•140/90mmHg130/80mmHg•

7.0mmol/L HbA1c

7.0%生活方式调整限盐、控重、运动糖尿病患者加强监测和管理••个体化药物治疗首选胰岛素或口服降糖药物治疗•ACEI/ARB•血脂管理生活方式干预目标或降低戒烟限酒完全戒烟，限酒•LDL-C

1.8mmol/L≥50%中高强度他汀类药物治疗健康饮食地中海饮食或饮食•DASH必要时联合依折麦布或抑制剂规律运动每周分钟中等强度运动•PCSK9≥150体重控制控制在BMI

18.5-

23.9kg/m²二级预防必须综合考虑各种危险因素，采取多靶点干预策略研究表明，坚持服用抗血小板药物并控制危险因素可使脑梗塞复发风险降低约治疗方案应个体80%化，考虑患者年龄、共病、经济状况等因素患者及家属教育70%85%50%卒中知识普及率目标药物依从性目标生活方式改变目标提高社区居民对脑卒中症状识别和应对措施的了解程度，使至少的高通过患者教育和随访，使脑梗塞二级预防药物（如抗血小板、降压、调脂药通过健康教育和行为干预，使至少的脑梗塞患者能够坚持健康生活方70%50%危人群能够识别早期症状物）的依从性达到以上式，包括戒烟、限酒、规律运动等85%脑卒中预警信号教育（法则）FAST面容（）手臂（）F-Face A-Arm面部表情不对称，口角歪斜单侧上肢无力，不能平举言语（）时间（）S-Speech T-Time言语不清或无法表达记录发病时间，立即呼叫120患者教育应贯穿疾病全程，从急性期住院到出院后长期随访建议开展结构化的脑卒中教育项目，包括讲座、小册子、视频、互联网平台等多种形式，以提高患者和家属的疾病管理能力脑梗塞未来研究方向新型溶栓药物神经保护策略研发更安全、效果更好的溶栓药物，如开发能有效保护缺血半暗带神经元的药物，如自TNK-、微泡超声增强溶栓等，延长治疗时间窗，由基清除剂、钙通道阻滞剂、受体拮抗剂tPA NMDA降低出血风险等干细胞治疗人工智能应用利用间充质干细胞、神经干细胞等促进神经利用人工智能技术辅助脑梗塞早期诊断、预修复和功能重建，尤其针对慢性期脑梗塞患后预测和康复治疗决策者精准医疗脑机接口技术基于基因组学和代谢组学等多组学技术，开发个发展脑机接口辅助康复技术，帮助严重运动障碍体化风险预测、预防和治疗方案患者恢复运动功能和交流能力脑梗塞研究正朝着更精准、更个体化的方向发展近年来，脑血管病大数据平台和人工智能辅助诊疗系统的建设为临床和科研提供了新工具未来，跨学科合作将加速脑梗塞防治技术的创新和转化结束语预防为先早期识别多学科协作脑梗塞防治应遵循预防为主的原则，通过有提高公众对脑梗塞早期症状的认识，做到早发脑梗塞的防治需要神经内科、神经外科、康复效控制危险因素，大部分脑梗塞是可以预防的现、早就医，把握治疗黄金时间窗科、急诊科等多学科协作，形成完整的诊疗体系脑梗塞的有效防治不仅需要医疗专业人员的努力，也需要患者及家属的积极配合，以及全社会的共同参与通过早预防、早诊断、早治疗，我们能够显著减轻脑梗塞带来的疾病负担，提高患者的生活质量让我们携手努力，共同为降低脑梗塞的发病率和致残率、提升国民健康水平而奋斗！。