高血压药教学课件

高血压药物教学课件高血压基础知识高血压定义流行病学收缩压≥140mmHg和/或舒张压中国成年人患病率近28%，约

3.3亿≥90mmHg，经多次测量确认高血压患者中国将血压135-139/85-89mmHg患病率呈上升趋势，城市高于农村，定义为正常高值血压，需密切关注北方高于南方疾病特点慢性、进行性高发疾病，常无明显症状高血压的危害万倍倍97024年死亡人数心脏病风险卒中风险全球每年约970万人死于高高血压患者发生冠心病风高血压患者脑卒中风险是血压相关并发症，占全球险是正常人的2倍以上正常人的4倍，是中国脑卒死亡总数的

16.5%中的首要危险因素抗高血压药物整体目标短期目标安全有效降低血压至目标水平，通常为140/90mmHg，高危患者130/80mmHg中期目标延缓或逆转靶器官损害，改善生活质量，提高患者依从性长期目标高血压药物使用的基本原则个体化用药联合用药提升疗效根据患者年龄、合并症、既往药物反应等情况选择最适合的药物针小剂量两种药物联合使用比单药大剂量更有效且不良反应更少现代对特定患者，考虑药物禁忌症和特殊人群（如老年、妊娠、肾功能不高血压治疗强调早期合理联合用药，特别是作用机制互补的药物组全等）用药特点合长效制剂优先遵循指南，动态调整优先选用24小时持续降压的长效药物，提高血压控制率，减少血压波动，提高患者依从性，降低心血管事件风险药物分类总览利尿剂受体阻断剂β通过增加钠排泄，减少血容量达到降压效果，降低心率和心输出量，如普萘洛尔、美托洛尔如氢氯噻嗪、吲达帕胺其他类药物钙通道阻滞剂α受体阻断剂、中枢性降压药、血管扩张剂阻断钙离子内流，松弛血管平滑肌，如氨氯等地平、硝苯地平ACEIARB抑制血管紧张素转换酶，如卡托普利、依那普阻断血管紧张素II受体，如缬沙坦、氯沙坦利利尿剂概述作用机制利尿剂是最古老的抗高血压药物之一，主要通过排钠利尿作用降低血容量，减少心输出量，从而降低血压长期使用后，还可降低外周血管阻力分类•噻嗪类氢氯噻嗪、氯噻酮•噻嗪样利尿剂吲达帕胺、氯沙坦•袢利尿剂呋塞米（速尿）•保钾利尿剂螺内酯、阿米洛利其中噻嗪类和噻嗪样利尿剂是高血压治疗中最常用的利尿剂药代动力学特点大多数利尿剂口服吸收良好，与血浆蛋白结合率高噻嗪类利尿剂半衰期较长（12-24小时），而袢利尿剂半衰期较短（约6小时）利尿剂主要通过肾脏排泄，肾功能不全患者需调整剂量利尿剂代表与用法氢氯噻嗪最常用的噻嗪类利尿剂，剂量

12.5-25mg，每日一次1起效时间2小时，持续时间12-24小时适用于单纯收缩期高血压、老年高血压、心衰合并高血压吲达帕胺噻嗪样利尿剂，剂量

1.5-

2.5mg，每日一次2具有额外的血管扩张作用，对脂质代谢影响小适用于代谢综合征、糖尿病患者的高血压螺内酯醛固酮拮抗剂，剂量25-50mg，每日一次3可减少钾排泄，适用于低钾高血压和难治性高血压注意监测血钾，避免与ACEI/ARB合用导致高钾血症利尿剂推荐首选老年、黑人、单纯收缩期高血压患者可与ACEI/ARB/CCB等联合应用，特别是小剂量应用可显著减少不良反应注意补钾和监测血糖、血脂、尿酸等代谢指标受体阻断剂简介β作用机制β受体阻断剂通过阻断心脏和血管上的β肾上腺素能受体，产生以下降压效应•降低心率和心肌收缩力，减少心输出量•抑制肾素分泌，减少血管紧张素II生成•作用于中枢神经系统，减少交感神经兴奋•重置压力感受器，降低外周血管阻力分类根据选择性分为非选择性β阻断剂（β1+β2）、选择性β1阻断剂、具有内在拟交感活性（ISA）的β阻断剂和具有α阻断作用的β阻断剂临床应用特点β受体阻断剂特别适合以下高血压患者•合并心绞痛、心肌梗死后、心律失常•高肾素型高血压•青年高血压伴心率增快•甲状腺功能亢进症•合并焦虑症状患者新版指南不再将β受体阻断剂作为高血压一线治疗药物，但对特定人群仍有较高价值受体阻断剂代表β药物名称选择性常用剂量临床特点普萘洛尔非选择性10-40mg，每日3次首个临床应用的β阻断剂，脂溶性高，可通过血脑屏障美托洛尔β1选择性25-100mg，每日1-2次中等脂溶性，对哮喘患者影响较小，广泛用于冠心病比索洛尔高度β1选择性

2.5-10mg，每日1次水溶性好，肝肾代谢少，老年患者可优先选择阿替洛尔β1选择性

12.5-50mg，每日1次水溶性高，排泄主要通过肾脏，半衰期长卡维地洛α+β阻断

6.25-25mg，每日2次具有外周血管扩张作用，对代谢影响小，适合糖尿病患者受体阻断剂主要不良反应β•心动过缓、房室传导阻滞、心衰加重•支气管痉挛（非选择性）、中枢神经系统症状（失眠、噩梦）•掩盖低血糖症状、加重外周血管病、性功能障碍•不良代谢影响升高血糖、甘油三酯，降低HDL钙通道阻滞剂简介CCB作用机制钙通道阻滞剂通过阻断L型钙通道，减少钙离子内流，从而导致•血管平滑肌松弛，外周血管阻力下降•部分药物减慢心率和减弱心肌收缩力分类二氢吡啶类如氨氯地平、硝苯地平、左旋氨氯地平等主要作用于血管平滑肌，选择性强，对心脏影响小非二氢吡啶类如维拉帕米（心率壬）、地尔硫卓作用于心肌和传导系统，降低心率，抗心律失常作用明显钙通道阻滞剂代表与应用氨氯地平左旋氨氯地平最常用的CCB，剂量

2.5-10mg，每日一氨氯地平的左旋异构体，剂量

2.5-5mg，次每日一次起效慢、作用持久（半衰期35-50小时）与氨氯地平相比，同等降压效果下不良反应更少适用人群老年、单纯收缩期高血压、合并冠心病、动脉粥样硬化踝部水肿发生率低，适用于对氨氯地平耐受性差的患者主要不良反应踝部水肿（5-10%）、头痛、面部潮红、牙龈增生非洛地平缓释制剂，剂量5-10mg，每日一次血管选择性高，对心脏影响极小适用于合并心动过缓、房室传导阻滞的高血压患者二氢吡啶类CCB首选老年、单纯收缩期高血压患者，是中国高血压患者最常用的降压药物之一适合不耐ACEI/ARB的患者，与ACEI/ARB/利尿剂联合效果优异维拉帕米和地尔硫卓适用于高血压合并快速心律失常患者简介ACEI作用机制血管紧张素转换酶抑制剂ACEI通过抑制血管紧张素转换酶ACE，产生多重降压效应•抑制血管紧张素I转化为血管紧张素II，减少强效缩血管物质•减少醛固酮分泌，降低钠水潴留•减少缓激肽降解，增加血管舒张物质•改善内皮功能，降低交感神经兴奋性ACEI不仅降低血压，还具有器官保护作用，可减轻心肌重构、改善胰岛素敏感性、保护肾功能常用品种ACEI药物名称常用剂量半衰期特点卡托普利

12.5-50mg，每日3次2小时首个ACEI，需空腹服用，作用时间短依那普利5-40mg，每日1-2次11小时前体药物，肝脏活化，肾排泄，中等作用时间贝那普利10-40mg，每日1次24小时前体药物，双通道排泄（肝、肾），适合肾功能不全培哚普利4-8mg，每日1次24小时高组织亲和力，长效，降压平稳，对高危人群保护作用强赖诺普利10-40mg，每日1次12小时活性药物，不需肝活化，纯肾排泄，适合肝功能不全主要不良反应ACEI干咳5-20%、血管神经性水肿

0.1-

0.5%、首剂低血压、高钾血症、肾功能恶化（双侧肾动脉狭窄）、胎儿畸形（妊娠禁用）简介ARB作用机制血管紧张素II受体拮抗剂ARB通过选择性阻断AT1受体，阻断血管紧张素II的作用•抑制血管收缩，降低外周血管阻力•减少醛固酮分泌，降低钠水潴留•减少交感神经活性，降低心输出量•与ACEI相比，不影响缓激肽代谢，咳嗽发生率极低临床优势ARB与ACEI具有相似的降压效果和器官保护作用，但耐受性更佳•干咳发生率1%，远低于ACEI•血管神经性水肿极少见•首剂低血压风险低于ACEI•长效、平稳降压，依从性好常见药物ARB缬沙坦氯沙坦剂量80-320mg，每日1次剂量50-100mg，每日1次中等半衰期6小时，食物降低吸收30%首个上市的ARB，前体药物，活性代谢物E-3174半衰期长在心衰和心肌梗死后保护作用有明确证据独特的尿酸排泄作用，适合高尿酸血症患者替米沙坦厄贝沙坦剂量40-80mg，每日1次剂量150-300mg，每日1次最长半衰期24小时，脂溶性最高，组织穿透力强生物利用度高60-80%，不受食物影响独特的PPARγ激动作用，改善胰岛素敏感性在糖尿病肾病中有明确保护作用ARB是高血压治疗的一线药物，特别适合ACEI引起咳嗽的患者、老年患者、耐受性差的患者与利尿剂或CCB联合效果优异在肾保护、心脏保护方面与ACEI相当，但妊娠期同样禁用其他常用抗高血压药受体阻断剂血管扩张剂α代表药物多沙唑嗪、特拉唑嗪代表药物肼屈嗪、硝普钠、硝酸甘油作用机制阻断血管平滑肌α1受体，松弛血管作用机制直接松弛血管平滑肌适应人群合并前列腺增生的男性高血压患者适应人群高血压危象、难治性高血压主要不良反应体位性低血压、头晕、乏力主要不良反应心动过速、液体潴留、头痛中枢性降压药新型降压药代表药物可乐定、利血平、甲基多巴直接肾素抑制剂阿利吉仑作用机制刺激中枢α2受体，降低交感神经活性中性内肽酶抑制剂沙库巴曲缬沙坦适应人群妊娠期高血压甲基多巴、难治性高血压醛固酮合成酶抑制剂研发中主要不良反应口干、嗜睡、抑郁、性功能障碍适应人群常规药物效果不佳或不耐受的患者抗高血压药的联合用药策略联合用药基本原则•选择作用机制互补的药物联合•从小剂量开始，逐步调整•优先使用固定复方制剂FDC提高依从性•监测不良反应，必要时调整组合推荐联合组合•ACEI/ARB+CCB首选•ACEI/ARB+利尿剂•CCB+利尿剂•CCB+β阻断剂不推荐联合•ACEI+ARB增加肾损伤风险•β阻断剂+非二氢吡啶类CCB加重心动过缓•保钾利尿剂+ACEI/ARB高钾风险根据2023中国高血压指南，大多数高血压患者需要两种或以上药物控制血压，在重度高血压中，甚至可考虑初始双药联合治疗三药联合通常选择ACEI/ARB+CCB+利尿剂联合用药不仅提高降压效果，还可减少单药不良反应，提高长期依从性不良反应总览药物类别常见不良反应注意事项利尿剂低钾血症、高尿酸血症、高血糖、血脂异常监测电解质、补充钾剂、痛风患者慎用β阻断剂心动过缓、心衰加重、支气管痉挛、掩盖低血哮喘患者禁用非选择性β阻断剂，重度心衰慎糖症状用CCB下肢水肿、头痛、潮红、心悸、牙龈增生二氢吡啶类可能反射性心动过速，非二氢吡啶类可导致房室传导阻滞ACEI干咳5-20%、血管神经性水肿、首剂低血妊娠禁用，双侧肾动脉狭窄患者禁用压、高钾血症ARB头晕、高钾血症、首剂低血压罕见妊娠禁用，不良反应总体少于ACEI不良反应管理策略优先选择不良反应少的药物；从小剂量开始；监测相关指标；发生严重不良反应时及时停药；轻度不良反应可减量或调整服药时间；联合用药可减少单药大剂量不良反应特殊人群用药老年高血压妊娠期高血压65岁以上降压目标收缩压150mmHg降压目标收缩压160mmHg，舒张压110mmHg80岁以上降压目标收缩压160mmHg首选药物甲基多巴、拉贝洛尔、硝苯地平首选药物长效二氢吡啶类CCB、小剂量噻嗪类利尿剂禁用药物ACEI、ARB（致畸）起始小剂量，缓慢调整，避免体位性低血压慎用药物噻嗪类利尿剂（可能影响胎盘血流）注意评估器官功能、合并用药、药物代谢能力密切监测胎儿生长和母体状况儿童青少年高血压降压目标95百分位数，有并发症时90百分位数首选药物ACEI/ARB、CCB剂量调整根据体重计算，通常开始于成人剂量的1/3-1/2特别关注生长发育监测，学习能力评估生活方式干预尤为重要慢性肾病的抗高血压药选择降压目标一般CKD患者140/90mmHg蛋白尿1g/d的CKD患者130/80mmHg优选药物策略01作为首选ACEI/ARB不仅降压，还可减少蛋白尿，延缓肾功能恶化注意监测血肌酐和血钾，尤其是开始用药后1-2周02添加作为二线药物CCB非二氢吡啶类CCB有助于减少蛋白尿二氢吡啶类CCB降压效果更好03利尿剂在水钠潴留时必不可少GFR30ml/min噻嗪类利尿剂GFR30ml/min袢利尿剂呋塞米CKD患者用药调整原则根据肾功能调整剂量；ACEI/ARB血肌酐升高30%可继续使用，30%应减量或停药；避免同时使用肾毒性药物；药物相互作用风险增加，需密切监测高血压合并糖尿病药物应用130/8060%40%目标血压联合治疗率肾病发生率2023年中国指南推荐糖尿病患约60%的糖尿病高血压患者需要约40%的糖尿病患者会发展为糖者血压控制目标为2种以上降压药物才能达到目标尿病肾病，积极降压可降低肾病130/80mmHg，以降低微血血压进展风险管和大血管并发症风险首选药物ACEI/ARB改善胰岛素敏感性，减少蛋白尿，延缓肾病进展联合药物CCB与ACEI/ARB联合效果优异，对代谢影响小小剂量噻嗪样利尿剂如吲达帕胺对血糖影响较小慎用药物传统β阻断剂可能掩盖低血糖症状，升高血糖大剂量噻嗪类利尿剂可加重胰岛素抵抗高血压合并心衰的用药治疗目标控制血压的同时改善心功能，减轻症状，延长生存期，减少住院率心衰患者血压目标略低于普通高血压患者，但应避免过度降压导致器官灌注不足药物选择策略01ACEI/ARB首选药物，减轻心室重构，改善预后从小剂量开始，密切监测肾功能和血钾02阻断剂β其他重要药物心衰标准治疗药物，减少猝死风险•醛固酮受体拮抗剂螺内酯、依普利酮减少纤维化，改善预后推荐比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛•沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB，降低心衰住院率和死亡率•SGLT-2抑制剂达格列净、恩格列净新型心衰治疗药物，同时有降压作用03•伊伐布雷定心率控制药物，射血分数降低的心衰患者利尿剂注意非二氢吡啶类CCB维拉帕米、地尔硫卓在射血分数降低的心衰患者中禁用，可加重心衰缓解水钠潴留症状，改善生活质量轻中度心衰噻嗪类；重度心衰袢利尿剂妊娠期高血压管理123妊娠期高血压分类安全用药选择禁用药物•妊娠期高血压妊娠20周后出现高血压•首选药物甲基多巴FDA-B级ACEI/ARB致胎儿肾发育不全、羊水过少、颅骨发育不全•先兆子痫妊娠高血压伴蛋白尿•二线药物拉贝洛尔FDA-C级•慢性高血压妊娠前已存在高血压•其他可用药硝苯地平缓释剂严重高血压利尿剂可能导致胎盘灌注不足•慢性高血压并发先兆子痫•急症用药硫酸镁防治子痫、水合氯醛阿替洛尔胎儿宫内生长受限风险妊娠期高血压治疗原则轻度高血压140-150/90-100mmHg可不药物治疗，严密监测；重度高血压≥160/110mmHg必须药物治疗；治疗目标为收缩压130-150mmHg，舒张压80-100mmHg；过度降压可导致胎盘灌注不足，影响胎儿发育抗高血压药合理用药注意服药时间大多数高血压药物推荐晨起服用；部分患者可考虑睡前服药改善夜间血压控制；长效制剂每日一次，短效制剂可能需分次服用定期监测服药初期2-4周监测一次血压；稳定后每1-3个月监测一次；定期检查肝肾功能、电解质；注意观察不良反应症状停药注意不可突然停药，特别是β阻断剂、中枢性降压药可导致反跳性高血压；需要停药时应在医生指导下逐渐减量；手术前特殊药物处理需遵医嘱患者教育重点•高血压药物需长期服用，不可自行停药•血压正常不等于疾病痊愈，仍需继续治疗•定时定量服药，建立服药日记或提醒•自我监测血压，记录数据便于医生调整•注意药物相互作用，特别是非处方药实际用药案例分享案例一岁男性，糖尿病合并高血压55基本情况2型糖尿病史5年，新发现高血压160/95mmHg，微量蛋白尿阳性，BMI26kg/m²药物选择缬沙坦80mg，每日一次调整过程4周后血压降至145/85mmHg，加用氨氯地平5mg；再次随访血压达标130/78mmHg，蛋白尿减少案例分析ACEI/ARB是糖尿病合并高血压首选，具有肾保护作用；达不到目标时联合CCB是理想策略；密切监测肾功能和血钾案例二岁女性，单纯收缩压升高65基本情况收缩压165mmHg，舒张压85mmHg，无其他慢性病史，轻度骨质疏松药物选择氨氯地平5mg，每日一次调整过程4周后血压降至150/80mmHg，增加剂量至

7.5mg；8周后达标135/78mmHg案例分析长效二氢吡啶类CCB是老年单纯收缩期高血压的理想选择；从小剂量开始，逐步调整，避免过快降压；定期评估是否出现下肢水肿等不良反应抗高血压药物最新指南推荐中国高血压防治指南更新要点2023•初始降压药物选择推荐长效制剂ACEI/ARB、CCB和噻嗪样利尿剂•β阻断剂不再作为常规初始治疗药物，仅适用于特定人群•更加重视联合治疗，提倡早期合理联合•强调小剂量联合优于大剂量单药•对特殊人群（老年、糖尿病、CKD等）血压目标进一步细化•单片复方制剂FDC获得更高级别推荐最新指南更加强调精准治疗和个体化策略，尤其注重提高患者长期依从性复方制剂的优势FDC提升依从性研究显示可提高患者用药依从性20-30%简化用药减少服药次数和药片数量，特别适合老年患者协同降压组合药物机制互补，降压效果更佳高血压药物未来新进展药物研发新方向抑制剂SGLT-2原为糖尿病药物，研究发现具有降压作用达格列净、恩格列净等可降低血压5-7mmHg同时具有心、肾保护作用，可能成为未来高血压治疗新选择内皮素受体拮抗剂阻断内皮素导致的血管收缩对抗阻性高血压和肺动脉高压有独特效果马西替坦、安布生坦等药物研发中疫苗治疗针对血管紧张素II的疫苗研发理论上可提供持久降压效果，解决依从性问题目前处于早期临床试验阶段精准治疗是未来方向基因检测指导药物选择；血压变异性监测个体化给药；慢病管理平台整合随访；远程监测技术提升依从性中国本土创新药物研发也在加速，如新型ACEI、ARB及复方制剂等血压监测与患者管理家庭血压监测HBPM患者自测意义反映日常真实血压水平，避免白大衣效应，发现隐匿性高血压测量方法晨起（排尿后，服药前）和睡前各测量1-2次，每次测量2-3遍取平均值参考标准家庭血压135/85mmHg为控制达标记录要求规范记录血压数值、测量时间、服药情况，定期向医生汇报动态血压监测ABPM监测方式24小时持续监测，白天每15-30分钟测量一次，夜间每30-60分钟测量一次临床价值评估血压昼夜节律，识别血压波动模式，优化给药时间参考标准24小时平均130/80mmHg，白天135/85mmHg，夜间120/70mmHg应用人群治疗效果评估、难治性高血压、可疑继发性高血压、自主神经功能障碍现代高血压管理强调三位一体监测策略诊室血压+家庭血压+动态血压，全面评估患者血压状况智能血压计和手机应用程序可帮助患者更好地管理数据，提高依从性医生应指导患者正确测量和记录血压，并根据结果优化治疗方案总结与答疑高血压药物选择原则依据患者年龄、合并症、既往用药反应等个体化选择；优先长效制剂；注重药物经济学考量；遵循最新指南推荐合理联合用药策略小剂量联合优于单药大剂量；选择作用机制互补的药物组合；固定复方制剂提高依从性；避免不推荐的联合特殊人群个体化用药老年、肾功能不全、糖尿病、心衰、妊娠等特殊人群需差异化策略；根据并发症选择具有额外获益的药物患者教育与管理强调长期用药重要性；指导正确监测血压；关注生活方式干预；建立良好医患沟通，提高依从性高血压药物治疗是一门科学也是一门艺术，需要医疗专业人员具备全面的药物知识，熟练应用治疗策略，同时关注患者个体差异通过精准用药和综合管理，可有效控制血压，减少靶器官损害，提高患者生活质量。