出凝血本科教学课件

出凝血本科教学课件第一章出凝血概述与历史背景出凝血（止血）是血液从流动状态转变为固态的过程，这一机制对防止机体失血至关重要这一现象最早可追溯至古希腊时期，希波克拉底便已观察并记录了血液凝固的现象出凝血的生理意义维持血液平衡快速止血促进组织修复确保血液在血管内保持流动的液态平衡，防在血管受损时迅速启动止血机制，防止大量形成血块为组织修复提供支架，同时通过纤止不必要的凝固失血导致休克溶系统最终恢复血流血管受损的血小板反应当血管壁受损时，内皮下胶原暴露，血小板迅速聚集于伤口处形成血小板栓这一过程是初级止血的核心，为后续凝血因子活化提供了平台第二章出凝血的三大阶段初级止血血管受损后立即发生血管收缩，随后血小板黏附、聚集形成血小板栓，这一过程通常在损伤后几分钟内完成次级止血凝血因子依次激活，形成凝血酶，将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，形成稳定血块纤溶作用血管收缩与血小板作用血管收缩反应血小板活化过程血管受损后交感神经激活血小板识别暴露的胶原蛋白•

1.•内皮细胞释放内皮素-

12.形态改变，伸出伪足•损伤的平滑肌细胞收缩

3.释放α颗粒和致密颗粒内容物•减少血流量，为后续止血创造条件

4.膜表面GPIIb/IIIa构象改变血小板聚集形成血小板栓

5.凝血因子简介分类代表因子特点丝氨酸蛋白酶II、VII、IX、X、XI、XII多为酶前体，激活后具有蛋白水解活性辅助蛋白V、VIII作为辅因子加速凝血反应底物蛋白I（纤维蛋白原）最终转化为纤维蛋白形成血块稳定因子XIII交联纤维蛋白，增强血块稳定性维生素依赖、、、合成需要维生素参与，为华法林作用靶点K II VII IX X K凝血级联反应示意图内源性途径始于因子激活，通过接触活化系统启动，主要依赖于血管内皮损伤XII外源性途径始于组织因子与因子复合物形成，通常由组织创伤启动TF VII共同途径两条途径汇聚，通过因子激活凝血酶，最终形成纤维蛋白网络X第三章实验室检测方法初级止血检测次级止血检测特殊检测出血时间评估血小板功能与血管凝血酶原时间评估外源性与共同纤维蛋白原测定正常值•BT:•PT:•:2-4g/L反应途径二聚体纤维蛋白降解产物，血栓形•D-:•血小板计数:正常值150-400×10^9/L•活化部分凝血活酶时间aPTT:评估内成标志物源性与共同途径血小板功能分析仪现代替凝血因子活性测定特异性测定各凝血•PFA-100:•:代出血时间的检测方法•凝血酶时间TT:特异性评估纤维蛋白因子水平原转化为纤维蛋白的过程出血时间（）BT出血时间是评估初级止血功能的传统方法，主要反映血小板功能及血管完整性操作方法在前臂掌侧皮肤进行标准切口（长度，深度）

1.2mm1mm每秒用滤纸轻轻吸取渗出血液，不触及伤口

2.30记录从切口到完全停止出血的时间

3.标准参考值为分钟，延长提示血小板减少或功能障碍、血管壁异常或某些药物（如阿2-8司匹林）的影响凝血酶原时间（）与国际标准化比值（）PT INR临床意义INR计算公式PT主要反映外源性及共同凝血途径功能，特别是因子I、II、V、VII、X的活性延长提示这些凝血因子缺乏或存在抗凝物质INR=患者PT/正常对照PT^ISI其中ISI为国际敏感指数，由试剂厂商提供活化部分凝血活酶时间（）aPTT检测原理秒秒25-4060在血浆中加入接触活化剂和磷脂，测定从添加钙离子到凝块形成所需的时间正常范围为秒，具体参考值因实验室而异25-40正常参考值重度凝血因子缺乏临床应用倍

1.5-

2.5诊断内源性凝血因子（、、、）缺陷•VIII IXXI XII监测肝素及类似药物的抗凝效果•筛查狼疮抗凝物•肝素治疗目标较基线延长第四章常见出凝血疾病血小板相关疾病凝血因子缺乏复杂出凝血紊乱•血小板减少症免疫性、骨髓抑制性•血友病A因子VIII缺乏•冯·维尔布兰病（vWD）vWF异常•血小板功能障碍先天性或获得性•血友病B因子IX缺乏•弥散性血管内凝血（DIC）凝血与纤溶系统失衡获得性凝血因子缺乏肝病、维生素•K缺乏抗磷脂综合征自身免疫性血栓形成•血友病临床表现与诊断临床特征深部组织自发性出血或轻微创伤后过度出血•关节出血（血友病性关节病）•肌肉血肿（可压迫神经血管）•颅内出血（最严重并发症）•实验室检查延长，正常•aPTT PT血友病因子活性降低•A VIII血友病因子活性降低•B IX基因检测确定突变位点•血友病关节出血典型表现冯维尔布兰病特点·临床表现实验室检查分型与治疗•皮肤黏膜出血瘀斑、紫癜•出血时间延长•1型数量减少（最常见）•鼻出血、口腔出血频繁•血小板计数正常•2型功能异常（多亚型）•女性月经过多•PFA-100闭塞时间延长•3型完全缺乏（最严重）•手术或拔牙后过度出血•vWF抗原及活性检测•治疗DDAVP、vWF浓缩物因子活性可能降低•VIII弥散性血管内凝血（）DIC病理生理机制DIC是一种获得性凝血障碍，特征为广泛的微血管内凝血激活，导致凝血因子和血小板消耗，同时继发性纤溶亢进，临床上表现为出血与血栓并存的复杂状态凝血系统激活由感染、创伤、肿瘤等原发病触发组织因子释放微血栓形成血管内大量形成微血栓，导致微循环障碍凝血因子消耗凝血因子和血小板在体内大量消耗，导致出血倾向继发性纤溶亢进纤溶系统激活，进一步加重出血风险第五章抗凝与促凝药物抗凝药物分类促凝药物分类•肝素类普通肝素、低分子肝素•维生素K用于维生素K缺乏或华法林过量•维生素K拮抗剂华法林•抗纤溶药氨甲环酸、6-氨基己酸•直接凝血酶抑制剂达比加群•血小板功能增强药血小板输注、去氨加压素•直接Xa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班•凝血因子补充新鲜冰冻血浆、凝血因子浓缩物•抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷•局部止血剂明胶海绵、纤维蛋白胶肝素与低分子肝素作用机制临床应用监测指标通过与抗凝血酶III结合，增强其抑制凝血酶和用于静脉血栓栓塞性疾病的预防和治疗，急性普通肝素监测aPTT，目标为基线的

1.5-

2.5倍；因子Xa的能力，从而阻断凝血级联反应冠脉综合征，心脏手术，体外循环低分子肝素一般不需常规监测，特殊情况可测抗Xa活性比较项目普通肝素低分子肝素分子量5,000-30,000道尔顿4,000-6,000道尔顿给药方式静脉注射/皮下注射皮下注射半衰期1-2小时4-6小时生物利用度低且不可预测高且可预测主要并发症出血、HIT出血、HIT少见华法林作用机制华法林通过抑制维生素环氧化物还原酶，干扰维生素依赖凝血因子（、、、）K KIIVIIIXX的γ-羧基化，从而降低其生物活性临床应用心房颤动预防脑卒中•机械心脏瓣膜预防瓣膜血栓•静脉血栓栓塞治疗与二级预防••抗磷脂综合征预防复发性血栓不同疾病状态的华法林治疗目标INR值注意事项药物相互作用众多•饮食中维生素摄入需相对稳定•K定期监测调整剂量•INR孕妇禁用（致畸）•新型口服抗凝药（）DOACs直接凝血酶抑制剂直接Xa因子抑制剂代表药物达比加群代表药物利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班直接抑制凝血酶（因子）选择性抑制活化的因子•IIa•X每日两次给药每日一次或两次给药•••75%肾脏排泄•肾脏排泄比例较低有特异性拮抗剂有通用拮抗剂••DOACs的优势口服方便，剂量固定饮食限制少••无需常规凝血功能监测出血风险可能低于华法林••起效快，半衰期短特定适应症疗效不劣于华法林••药物相互作用较少部分药物有特异性拮抗剂••在静脉血栓栓塞和非瓣膜性房颤患者中的应用日益广泛，但在机械心脏瓣膜、抗磷脂综合征等特定人群中仍不推荐使用DOACs促凝药物及止血剂维生素K氨甲环酸用于维生素K缺乏或华法林过量解抗纤溶药，通过抑制纤溶酶原激活减毒静脉注射起效快（2-4小时），口少纤维蛋白溶解用于月经过多、口服起效慢（24-48小时）急性出血腔手术、创伤出血等口服或静脉给常选择静脉给药药，可减少30-60%出血量局部止血剂包括明胶海绵、氧化纤维素、纤维蛋白胶等通过物理填塞或生物学作用促进局部止血，常用于外科手术止血促凝药物的选择应基于出血的原因和部位，合理使用能显著减少出血相关并发症在紧急情况下，常需要联合应用多种止血措施第六章临床案例分析010203案例1儿童反复皮肤瘀斑及鼻出血案例2成人术后深静脉血栓案例3DIC患者3岁男童，反复皮肤瘀斑及鼻出血，实验室检查提示冯·维尔布兰病65岁女性，全髋关节置换术后出现左下肢肿胀，超声确诊深静脉血栓48岁男性，重症肺炎伴多器官功能障碍，实验室提示凝血功能异常临床案例分析旨在培养学生将理论知识应用于实际病例的能力，通过详细讨论病史、实验室检查结果、诊断思路和治疗策略，加深对出凝血疾病的理解案例详细分析1临床资料诊断分析患儿男，岁患儿临床表现为黏膜出血为主，实验室检查提示抗原及活性显著降•3vWF低，符合型冯维尔布兰病诊断家族史阳性提示常染色体显性遗传特主诉反复鼻出血年，皮肤易瘀斑1·•2征家族史母亲也有轻度出血倾向•治疗方案体检多处皮肤瘀斑，口腔黏膜无活动性出血•实验室检查

1.脱氨加压素（DDAVP）

0.3μg/kg，静脉滴注抗纤溶药物氨甲环酸，辅助控制鼻出血

2.血常规血小板计数正常•避免阿司匹林等抗血小板药物

3.出血时间延长（分钟）•12鼻腔出血时局部压迫，必要时鼻腔填塞

4.正常•PT定期随访监测，评估治疗效果

5.轻度延长•aPTT预后评估抗原降低（）•vWF30%活性降低（）•vWF25%型预后良好，随年龄增长可能症状减轻需注意月经初潮、手术等1vWD因子活性轻度降低（）•VIII40%特殊时期的预防性治疗案例详细分析2临床资料患者女，65岁，全髋关节置换术后第5天出现左下肢肿胀、疼痛既往有高血压、糖尿病史，无出血或血栓病史彩超检查证实左侧股浅静脉及腘静脉血栓形成初始评估•评估血栓负荷及出血风险•实验室检查血常规、凝血功能、肝肾功能•D-二聚体显著升高（2500ng/ml）治疗方案•初始治疗低分子肝素（依诺肝素100IU/kg，每12小时一次）•桥接治疗同时开始华法林（初始剂量5mg/天）•监测INR，达到

2.0-

3.0连续2天后停用低分子肝素•华法林维持治疗3-6个月后续管理•弹力袜减轻肿胀•适当活动，避免长时间站立或久坐•定期随访，调整华法林剂量•评估继发性血栓风险，决定是否长期抗凝案例详细分析3临床资料诊断分析患者男，48岁，因发热、咳嗽7天，意识模糊2小时入院入院诊断为重症根据临床表现（多部位出血）和实验室检查（血小板减少、凝血时间延长、肺炎、脓毒症入院后出现多处皮肤瘀斑、牙龈出血，尿液呈酱油色，同时纤维蛋白原降低、D-二聚体显著升高），结合原发病（重症感染），诊断为伴有少尿、低血压弥散性血管内凝血（DIC）实验室检查治疗策略

1.控制原发病抗生素治疗感染，必要时使用血管活性药物检查项目结果参考值

2.支持治疗血小板45×10^9/L150-400×10^9/L•新鲜冰冻血浆输注补充凝血因子•冷沉淀输注补充纤维蛋白原PT28秒11-16秒•血小板输注当血小板20×10^9/L或活动性出血时aPTT56秒25-40秒

3.抗凝治疗重症DIC可考虑小剂量肝素（500U/小时）

4.器官功能支持呼吸支持、肾脏替代治疗等纤维蛋白原

0.8g/L2-4g/L预后评估D-二聚体8500ng/ml500ng/mlDIC的预后主要取决于原发病控制情况和器官功能损害程度，早期识别和综合治疗是改善预后的关键第七章出凝血相关实验室技术进展1传统凝血检测PT、aPTT、TT等传统检测方法仅反映凝血过程中特定环节的功能，无法全面评估止血状态2全血凝血功能评估血栓弹力图TEG、旋转血栓弹力图ROTEM提供凝血、血块强度和纤溶的整体动态评估3分子诊断技术基因芯片、高通量测序等技术用于血友病、vWD等遗传性出血疾病的基因突变检测，为精准诊断提供依据4新型生物标志物微粒体、细胞外DNA、微RNA等作为凝血激活和血栓形成的新型标志物，有望应用于临床诊断这些新技术为出凝血疾病的诊断和治疗提供了新思路，在个体化治疗方面具有重要意义血栓弹力图（）简介TEGTEG工作原理血栓弹力图通过监测血液从液态到凝块形成再到溶解的整个过程，提供凝血功能的整体评估检测过程中，血样放置在振荡杯中，杯内悬有探针，随着血液凝固，探针受到的阻力变化被记录并转化为图形主要参数及临床意义参数意义临床应用R值凝血因子功能评估凝血因子缺乏或抗凝药物TEG图形示例及主要参数解释效果临床应用场景K值/α角纤维蛋白形成速率评估纤维蛋白原水平和功能•外科手术尤其是心脏手术、肝移植MA值血块最大强度评估血小板功能和数量•创伤指导大出血患者输血策略LY30纤溶活性评估纤溶亢进或抑制•产科产后出血、妊娠相关凝血异常•重症监护脓毒症、DIC等与传统凝血检测相比，TEG提供了更全面的血液凝固功能评估，有助于指导个体化输血和抗凝治疗策略出凝血教学总结实验室检测生理平衡从传统检测到新型技术，实验室检查是诊断和治疗的基础出凝血系统是一个精细平衡的生理过程，凝血与抗凝、纤溶系统相互制约疾病谱系出凝血疾病包括先天性和获得性，涉及血小板、凝血因子和血管等多个环节临床实践药物治疗通过案例分析，将理论知识应用于实际临床问题解决中抗凝与促凝药物的合理应用是临床治疗的关键，需权衡出血与血栓风险学习要点出凝血系统的理解需要将生理、病理、实验室检测和临床实践紧密结合作为医学生，培养临床思维和综合分析能力尤为重要未来的医生需要在复杂的临床情境中，为患者提供个体化的诊疗方案课件附录1主要凝血因子表因子别名半衰期特点I纤维蛋白原4-5天急性期反应蛋白II凝血酶原60-72小时维生素K依赖V促加速球蛋白12-36小时热不稳定VII稳定因子4-6小时维生素K依赖VIII抗血友病因子A8-12小时血友病A缺陷IX抗血友病因子B18-24小时维生素K依赖X Stuart-Prower因子40-45小时维生素K依赖15%70%25%血友病A发生率vWD1型比例DIC病死率在遗传性出血性疾病中的比例在所有冯·维尔布兰病中的占比平均病死率（因原发病不同而异）常见出凝血疾病诊断流程图致谢与提问感谢各位同学的认真聆听问题讨论推荐阅读实验室参观欢迎就课程内容提出问题，共同探讨临《血液病学》、《临床血栓与止血学》欢迎有兴趣的同学参观血液实验室，了床出凝血问题等专业教材解实际检测流程血液科学是临床医学的重要基础，希望通过本次课程，能够激发大家对出凝血领域的学习兴趣！。