外科学教学课件

外科学教学现代外科技术与临床实践指南第一章外科学概述外科学的定义与发展历程外科医生的职责与素养外科学是研究外科疾病的病因、病理、外科医生需具备扎实的理论基础、精临床表现、诊断、治疗和预防的医学湛的操作技能、敏锐的临床判断力以分支从古代简单的切开引流到现代及良好的沟通能力医德医风建设与精密的微创手术，外科学历经数千年终身学习同样重要的发展，融合了多学科知识外科学的临床意义与应用范围外科学的基本原则无菌操作与感染控制手术适应症与禁忌症病人安全与术前准备严格执行手术区域消毒绝对适应症与相对适应症区分术前评估体系•••正确穿戴无菌手术衣与手套手术风险与获益评估手术部位标记规范•••保持手术区域无菌状态禁忌症识别与处理麻醉安全管理•••防止交叉感染的措施个体化手术方案制定手术前患者知情同意•••术后感染预防管理紧急情况应对预案••外科患者的管理流程病史采集与体格检查辅助检查与诊断方法术前评估与准备详细了解患者主诉、现病史、既往史、家族史、根据初步诊断选择恰当的实验室检查（血常规、过敏史等针对外科问题的体检重点包括查体、生化、凝血功能等）和影像学检查（线、X触诊、叩诊和听诊，特别关注局部体征、、超声等）必要时进行组织活检CT MRI或特殊检查无菌是手术成功的基石无菌技术是外科手术的核心原则之一，严格的无菌操作可以显著降低术后感染风险，提高手术成功率手术室是医院最严格执行无菌操作的场所，每一位外科医生必须将无菌意识铭记于心，融入每一个手术环节第二章外科解剖基础重要解剖结构回顾手术相关解剖重点外科医生必须熟悉人体各系统的正常不同手术区域有特定的解剖重点，如解剖结构，包括表面标志、组织层次颈部手术需关注颈部筋膜间隙、重要关系、血管神经走向等解剖知识是血管神经束；腹部手术需熟悉腹膜反手术操作的基础保障折及重要器官位置关系解剖变异与手术风险甲状腺及甲状旁腺解剖与手术要点甲状腺位置、形态及功能甲状腺手术常见并发症预防位于颈前区气管前方，由两侧腺叶和连接的峡部组成•喉返神经损伤是甲状腺手术最严重的并发症之被包膜包绕，与气管、食管、喉返神经等结构关系密切•一，可导致声音嘶哑甚至呼吸困难，术中必须重量约克，富含血管，支配神经主要来自交感神经•20仔细辨认并保护分泌甲状腺激素调节机体代谢•甲状旁腺保护技巧出血精细结扎血管，避免术后血肿•低钙血症保护甲状旁腺及其血供•识别甲状旁腺典型位置上腺位于甲状腺上极后方，下腺位于下极后方•伤口感染严格无菌操作，合理使用抗生素•保护甲状旁腺血供，避免结扎靠近腺体的血管•术中精细分离，避免甲状旁腺损伤或被误切除•肝脏与胆道系统解剖肝脏分叶与血管走向胆囊及胆管结构肝胆手术中的解剖挑战肝脏按分类法分为个段，以肝静脉胆囊位于肝脏下面，通过胆囊管与肝总管相连形Couinaud8和门静脉分支为界肝动脉、门静脉和胆管在肝成总胆管胆管系统变异较多，如右肝管异常引门区组成肝蒂，是肝脏手术的关键解剖结构流、胆囊管与总肝管异常连接等甲状腺手术中的甲状旁腺保护甲状旁腺是调节血钙的重要内分泌腺体，在甲状腺手术中容易被误切除或损伤其血供甲状旁腺通常呈米粒大小，黄褐色，与周围甲状腺组织颜色有明显区别上甲状旁腺位于甲状腺上极后方，下甲状旁腺位于下极后方，但位置可有变异保护甲状旁腺的关键步骤靠近甲状腺包膜进行分离

1.优先寻找并保护下甲状旁腺

2.保留甲状腺后方组织以维持甲状旁腺血供

3.若意外切除，应立即进行自体移植

4.第三章常见外科疾病诊断急腹症的临床表现与诊断急腹症是指突发的、严重的腹痛，需要紧急诊断和处理常见原因包括阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、消化道穿孔等典型表现为腹痛、腹肌紧张、反跳痛等，需结合临床表现、实验室检查和影像学检查进行快速诊断肿瘤的鉴别诊断外科常见肿瘤包括消化道肿瘤、肝胆肿瘤、乳腺肿瘤等鉴别诊断需考虑肿瘤的生长部位、生长速度、质地、边界、转移情况等，结合影像学和病理学检查确定良恶性及分期感染性疾病的识别急腹症诊断流程病史与体征重点1腹痛特点发生时间、部位、性质、程度、放射情况•相关症状恶心、呕吐、发热、排便异常等•体格检查腹部压痛、反跳痛、肌紧张、肠鸣音2影像学检查应用••特殊体征墨菲征（胆囊炎）、麦克伯尼点压痛（阑尾炎）•X线平片可显示肠梗阻、游离气体（穿孔）超声检查评估胆囊、阑尾、腹腔积液情况•扫描急腹症的重要检查手段，可显示炎症、肿瘤、梗实验室指标解读3•CT阻等血常规白细胞计数、中性粒细胞比例（感染指标）•特定情况下用于胰胆系统详细评估•MRI生化检查淀粉酶（胰腺炎）、肝功能（胆道疾病）•炎症标记物、降钙素原（评估炎症严重程度）•CRP尿常规排除泌尿系统疾病•肿瘤的临床表现与诊断良恶性肿瘤的区别影像学与病理学诊断肿瘤标志物的临床意义肿瘤诊断的影像学方法常见肿瘤标志物特征良性肿瘤恶性肿瘤超声检查简便、无创，适合初筛原发性肝癌••AFP生长速度缓慢迅速扫描精确显示肿瘤大小、位置、周围结直肠癌、胰腺癌•CT•CEA结构关系边界清晰，有不规则，胰腺癌、胆道肿瘤•CA19-9包膜浸润性软组织分辨率高，评估神经、血管•MRI卵巢癌•CA125侵犯前列腺癌•PSA转移无转移可局部浸通过代谢显像发现转移灶•PET-CT润和远处肿瘤标志物应用原则转移病理学诊断是肿瘤确诊的金标准单一标志物特异性有限•术前活检穿刺、内镜下活检•复发切除后极切除后易适合筛查高危人群•术中冰冻切片指导手术范围少复发复发•监测治疗效果和复发•术后病理确定性质、分级分期、指导后•需结合其他检查综合判断对身体影主要是局全身毒性•续治疗响部压迫症状第四章手术治疗技术手术分类与选择原则常用手术器械介绍根据目的分类诊断性手术、治疗性基础器械手术刀、剪刀、镊子、钳手术、姑息性手术子、拉钩、针持根据紧急程度急诊手术、择期手术、特殊器械电刀、超声刀、吻合器、限期手术腔镜器械、显微器械根据创伤程度开放手术、微创手术缝合材料可吸收与不可吸收缝线、缝针类型与选择手术方式选择需考虑疾病性质、患者状况、医疗条件手术操作基本技巧切开技术正确持刀、恰当用力、精准切线分离技术锐性分离、钝性分离、解剖层次识别止血技术结扎、电凝、缝扎、止血材料应用缝合技术基本缝合方法、不同组织的缝合要点手术器械与无菌技术常用器械功能与使用手术刀用于组织切开，根据需要选择不同型号的刀片持刀方式类似握笔，使用时保持适当角度和稳定力度组织钳用于夹持组织，分无齿和有齿两种无齿钳用于夹持血管和脆弱组织，有齿钳用于夹持坚韧组织拉钩无菌包扎与消毒流程用于暴露手术野，分手持式和自持式使用时避免过度牵拉组织，防止组织损伤手术区域皮肤准备剃毛、清洁、消毒

1.手术中常见问题处理手术人员准备刷手、穿无菌手术衣、戴手套

2.意外出血快速识别出血点，临时压迫，然后有效止血术前物品检查器械数量、功能、无菌状态•

3.器械故障备用器械准备，及时更换铺无菌巾确保手术区域完全隔离•

4.无菌操作破坏立即更换被污染物品，重新消毒术中保持无菌原则不触碰非无菌区•

5.组织识别困难调整视野，必要时请经验丰富医师协助•精准器械，保障手术安全外科手术器械是外科医生的延伸，熟练掌握各类器械的功能和使用方法是成为合格外科医生的基本要求止血钳持针器用于夹闭血管，防止出血根据大小分为大、中、小三种用于持握缝合针，进行组织缝合选择与针大小相匹配的持针器手术剪缝合材料用于切断组织、线等分为直剪、弯剪、组织剪、线剪等多种包括不同类型的缝线和缝针，根据组织类型和手术需要选择第五章术前准备与麻醉基础术前评估与患者沟通术前评估包括全面病史采集、体格检查、实验室检查和辅助检查，评估手术风险和麻醉风险患者沟通需详细解释手术方案、可能的风险和预期效果，确保患者充分理解并获得知情同意麻醉方式及其选择麻醉方式包括局部麻醉、区域麻醉和全身麻醉选择依据手术类型、范围、时间及患者情况麻醉前需评估患者气道情况、心肺功能、药物过敏史等，制定个体化麻醉方案术中监测与安全管理术中监测包括生命体征（血压、心率、呼吸、氧饱和度）、麻醉深度、体温等安全管理包括预防体位相关并发症、液体管理、保温措施、防止手术部位感染等术前准备关键点体格检查与实验室检查术前需完成全面体检，关注与手术相关的特殊部位基本实验室检查包括术前禁食与药物管理血常规评估贫血、感染、凝血功能•术前禁食时间生化检查肝肾功能、电解质、血糖•凝血功能出凝血时间、国际标准化比值固体食物术前小时••6-8心电图评估心脏状况清流质术前小时••2-4胸片了解肺部和心脏情况水术前小时••2特殊检查根据手术类型和患者情况决定特殊药物管理抗凝药物根据药物种类提前停用•患者心理疏导降压药物通常继续服用•术前焦虑是常见现象，应采取以下措施降糖药物根据血糖调整用量•肾上腺皮质激素维持原剂量详细解释手术步骤和预期结果••回答患者疑问，消除不必要的恐惧•必要时使用镇静药物辅助•营造温馨舒适的环境•鼓励家属参与术前准备•良好的心理状态有助于手术顺利进行和术后恢复麻醉基础知识局部麻醉与全身麻醉麻醉风险与并发症麻醉后恢复与监护麻醉相关风险因素麻醉苏醒评估患者因素年龄、基础疾病、过敏史意识状态逐渐恢复清醒••手术因素紧急程度、手术部位、时间长短呼吸功能潮气量、呼吸频率、氧合••麻醉因素麻醉方式、麻醉药物选择循环功能血压、心率、外周灌注••肌力恢复头抬起、握手、肢体活动常见麻醉并发症•术后监护重点心血管系统低血压、心律失常•呼吸系统低氧血症、支气管痉挛气道管理保持通畅，防止误吸••神经系统术后认知功能障碍疼痛管理评估疼痛程度，及时处理••比较项目局部麻醉全身麻醉恶性高热罕见但致命性并发症体温管理防止低体温和高热••药物过敏反应从轻微皮疹到过敏性休克液体管理输液速度，尿量监测••适用范围小型手术、表浅大型手术、全身并发症监测恶心呕吐，寒战，躁动手术手术•意识状态保持清醒完全丧失意识呼吸管理自主呼吸通常需要气管插管药物种类利多卡因、罗哌诱导药、肌松药、卡因等镇痛药区域麻醉介于两者之间，包括椎管内麻醉、神经阻滞等第六章术后管理与并发症处理12术后监护重点常见术后并发症识别与处理术后早期（小时内）密切监测生命体术后并发症包括早期并发症（出血、感24征，关注术后出血、疼痛、体温变化染、伤口裂开）和晚期并发症（粘连、确保患者恢复期气道通畅，监测液体平瘢痕形成）不同系统并发症表现各异，衡，适时恢复饮食对不同手术类型有如心血管系统（低血压、心律失常）、针对性监护措施，如胸部手术需关注引呼吸系统（肺不张、肺炎）、泌尿系统流管工作情况，腹部手术需监测肠蠕动（尿潴留）等及早识别症状，积极干恢复预治疗是预防并发症进展的关键3伤口护理与康复指导伤口护理包括保持清洁干燥、观察愈合情况、适时拆线术后康复需根据手术类型制定个体化方案，包括饮食指导、活动安排、功能锻炼等出院前向患者详细说明随访计划、可能出现的问题及处理方法，确保康复过程顺利术后并发症案例分析出血与血肿处理案例岁女性，甲状腺切除术后小时颈部肿胀582明显，呼吸困难分析术后出血可能来源于切口血管、甲状腺残留组织颈部血肿可压迫气道导致窒息风险术后感染的预防与治疗处理立即重返手术室，切开探查止血，清除血肿，案例岁男性，糖尿病史年，行腹股沟疝修6510必要时气管插管保护气道补术后第天出现伤口红肿、疼痛加重，体温3℃预防措施术中彻底止血，防止高血压，术后定期

38.5观察切口分析术后感染的高危因素包括糖尿病、高龄、手术时间长等深静脉血栓预防处理伤口换药、培养、抗生素治疗、控制血糖、案例岁女性，髋关节置换术后第天突发胸痛、705必要时引流呼吸困难，二聚体升高D-预防措施术前优化血糖控制、预防性抗生素、严分析高龄、骨科大手术、长期卧床是深静脉血栓格无菌操作形成的危险因素，可引发致命性肺栓塞处理急查肺血管造影，确诊后抗凝治疗，必要CT时溶栓或介入治疗预防措施风险评估，早期活动，弹力袜，低分子肝素预防第七章外科急救与抢救技术急诊外科常见情况处理急诊外科疾病具有紧急性、复杂性和多样性特点最常见的急症包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎等处理原则为快速评估、分级救治、紧急处理与后续治疗结合对生命体征不稳定患者，应先行复苏再评估具体病因创伤救治流程创伤救治遵循（高级创伤生命支持）流程，包括初步评估和复苏、二次评估ATLS和明确诊断、确定治疗方案和后续处理初步评估按原则进行气道、呼ABCDE吸、循环、神经功能、全身检查环境控制多发伤患者需建立创伤小组，协同救/治，明确优先顺序心肺复苏与紧急气道管理心肺复苏遵循最新指南，强调高质量胸外按压（速度次分，深度CPR100-120/厘米），尽量减少中断紧急气道管理包括基础气道开放技术、高级气道技术5-6（气管插管、声门上气道装置）和手术气道技术（环甲膜穿刺、气管切开）外科医生必须熟练掌握这些技术创伤患者的评估与处理原则详解ABC创伤急救遵循原则ABC（）确保气道通畅，注意颈椎保护如有异物、分泌物应及时清除，必要时建立人工气道A Airway（）评估呼吸功能，观察呼吸频率、深度、对称性，听诊肺部紧急情况如张力性气胸需立即处理B Breathing（）评估循环状态，包括血压、心率、外周灌注、出血情况积极止血并建立静脉通路C Circulation（）快速神经功能评估，使用评分D DisabilityGCS（）充分暴露检查全身，同时注意保暖E Exposure/Environment出血控制技术出血控制是创伤救治的核心直接压迫最基本的止血方法，适用于大多数外部出血加压包扎使用绷带加压包扎伤口止血带四肢大出血无法控制时使用，记录应用时间止血点压迫压迫出血部位近心端主要动脉止血药物局部止血药、全身止血药应用手术止血探查结扎、缝扎、电凝、填塞等休克的识别与处理创伤性休克早期表现可不典型，应高度警惕临床表现心动过速、皮肤苍白湿冷、尿量减少、意识改变分类失血性休克、神经源性休克、心源性休克、感染性休克评估根据生命体征、毛细血管再充盈时间、尿量等评估严重程度处理原则控制出血源、液体复苏（晶体液、胶体液、血制品）、维持组织灌注、纠正酸中毒和低体温失血量超过循环血量的为重度休克，需立即干预治疗40%快速反应，挽救生命创伤救治的黄金时间是事故后第一小时，这段时间内的及时救治可显著提高患者存活率分钟秒分钟倍605103黄金时间初步评估决策时间团队协作从伤后到获得专业救治的关键时段，快速全身评估时间，判断生命威胁重度创伤患者到达后确定是否需要标准化团队协作可将成功救治率提此阶段内有效救治可大幅提高生存情况紧急手术的最长决策时间高约倍3率第八章特殊外科领域简介普外科、骨科、胸外科简介微创手术与机器人辅助手术外科新技术与未来发展趋势人工智能辅助手术规划与导航普通外科•术中实时成像技术提高精准度•涵盖消化系统（食管、胃肠、肝胆胰）、内打印技术应用于术前模拟和人工器官•3D分泌系统（甲状腺、甲状旁腺、肾上腺）、单孔手术和自然腔道手术进一步减少创伤乳腺、疝气等疾病的诊治是外科学中范围•最广的学科手术与放疗、化疗、免疫治疗多模式结合•虚拟现实和增强现实技术在外科教学和手术中的•骨科应用专注于骨骼、关节、肌肉、肌腱等运动系统疾病的诊治包括创伤骨科、关节外科、脊柱外科、运动医学等分支微创外科技术革命性地改变了传统开放手术模式，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势腹腔镜手术已胸外科成为消化系统、泌尿系统等多种疾病的标准治疗方式主要处理胸部器官（肺、食管、纵隔）疾病，机器人辅助手术系统提供了三维高清视野和灵活的操包括肺癌、食管癌、气胸、胸腔积液等常作机械臂，使复杂手术操作更加精准目前已广泛应需要与心脏外科、普外科合作用于前列腺手术、结直肠手术、胸外科手术等领域微创手术优势与适应症腹腔镜手术介绍机器人手术系统概览临床应用实例腹腔镜手术通过小切口插入腹腔镜和手术器械，在监视机器人手术系统由主控台、机械臂和成像系统组成外微创手术成功案例器引导下完成手术主要优势包括科医生在主控台操作，机械臂执行精细动作系统特点腹腔镜胆囊切除术成为胆囊结石治疗的金标准，•切口小通常仅需个切口术后小时即可出院•2-

40.5-

1.2cm24-48三维立体视野提供倍放大效果术后恢复快住院时间缩短•10-15腹腔镜结直肠癌根治术在保证肿瘤根治性的前提•30-50%•操作灵活机械臂具有个自由度，超越人手能力下，显著改善患者术后生活质量疼痛轻术后镇痛药需求减少•7•震颤过滤消除手部微小震颤机器人辅助前列腺切除术神经保留率提高，术后并发症少伤口感染、粘连风险降低•••尿控和性功能恢复更好人机工程学设计减轻术者疲劳放大视野更清晰观察细微解剖结构••胸腔镜肺叶切除术与开胸手术相比，术后疼痛减远程手术可能性跨地区医疗合作••常见适应症包括胆囊切除术、阑尾切除术、疝修补术、轻，肺功能恢复更快结直肠手术等主要用于前列腺癌、直肠癌、子宫肌瘤等复杂手术选择合适患者、经验丰富的手术团队和完善的设备是微创手术成功的关键外科教学与临床实践结合临床思维培养外科临床思维是一种系统化解决问题的能力，包括诊断思维从症状到诊断的推理过程•手术决策权衡手术指征、时机、方式的判断•并发症预测预见并预防可能的问题•整体评估综合考虑患者病情、基础状况、心理因素等•培养方法包括病例讨论、临床路径学习、跟师学习等手术模拟与技能训练手术技能训练体系包括基础技能训练缝合、结扎、打结等基本操作•动物实验在动物模型上练习完整手术过程•模拟训练利用手术模拟器进行反复练习•虚拟现实训练计算机模拟手术环境与手术过程•打印模型针对复杂手术的个体化预演•3D循序渐进的技能培养是成为合格外科医生的基础医患沟通与团队合作优秀的外科医生不仅需要精湛技术，还需要有效医患沟通解释疾病与手术计划，获取信任•知情同意能力清晰说明风险与获益•团队协作精神与麻醉科、内科等多学科合作•危机管理能力应对手术中意外情况•持续学习态度跟踪最新进展，不断更新知识•这些软技能通常通过临床实践逐渐培养和完善典型病例分享甲状腺肿瘤手术案例患者资料女，岁，颈前区肿块年，逐渐增大423检查结果甲状腺右叶实性结节，提示乳头状癌3cm FNA急性阑尾炎手术流程手术方案全甲状腺切除中央区淋巴结清扫+患者资料男，岁，右下腹痛小时，伴恶心、呕吐手术要点1812检查结果右下腹压痛、反跳痛，白细胞×，超声示阑尾增粗在胸锁乳突肌前缘切开，分离皮下组织和颈阔肌1210^9/L•手术方案腹腔镜阑尾切除术分离甲状腺周围组织，识别并保护喉返神经和甲状旁腺•切除甲状腺和中央区淋巴结手术要点••放置引流，分层缝合•三孔法脐部10mm、左下腹5mm、耻骨上5mm术后管理监测钙离子水平，甲状腺功能替代治疗，放射性碘治疗评估•探查腹腔，确认阑尾位置及炎症程度钝性分离阑尾系膜，结扎阑尾动脉•阑尾根部双重结扎后切断•创伤性骨折处理实例取出阑尾，冲洗腹腔•患者资料男，35岁，交通事故致右股骨干骨折术后管理抗生素治疗，早期进食，24小时内出院检查结果线示右股骨干中段斜形骨折，无神经血管损伤X手术方案闭合复位经皮髓内钉固定手术要点患者侧卧位，臂线机监视•C X股骨大转子入点，导针定位•扩髓，置入适当长度和直径的髓内钉•近端和远端加锁，确保旋转稳定•术中和术后线评估对位和固定情况•X术后管理抗感染、镇痛、早期功能锻炼，术后周部分负重行走6-8团队合作，保障患者安全现代外科手术是一项复杂的团队协作，需要外科医生、麻醉医师、手术护士、巡回护士等多方密切配合人＜分钟70%50%68团队因素安全核查核心团队应急响应研究表明，约的手术不良事件手术安全核查表的使用可使手术并标准手术团队通常包括主刀医师、高效团队在术中紧急情况下的平均70%与团队沟通和协作问题有关发症减少近助手、麻醉医师、器械护士和巡回应对时间50%护士等至少人6复习与总结010203外科学核心知识点回顾常见误区与注意事项学习外科学的建议与资源推荐外科基本原则无菌技术、手术适应症评估、忽视术前全面评估，导致手术风险增加学习建议••患者安全过分依赖辅助检查，轻视病史采集和体格检•理论与实践结合，注重手术实习和临床见习•外科解剖各系统关键解剖结构及其临床意查•循序渐进，从基础操作到复杂手术•义无菌观念不严格，增加感染风险•多观摩手术，跟师学习手术技巧•手术技能切开、分离、止血、缝合等基本•技术操作生疏，缺乏系统训练•参与模拟训练，反复练习基本操作•技巧术后监测不密切，延误并发症处理•培养团队协作精神和沟通能力•围手术期管理术前评估、麻醉选择、术后•医患沟通不充分，增加纠纷风险•并发症预防推荐资源过度依赖先进设备，忽视基础外科技能培养•急救技术创伤评估、心肺复苏、气道管理•教材《外科学》、《外科学原理》•Schwartz微创技术腹腔镜、内镜、机器人手术基本•视频手术教学视频、虚拟手术模拟软件•原理期刊《中华外科杂志》、《外科理论与实践》•网站医学视频网站、外科学会官方网站•致谢与互动环节感谢聆听，欢迎提问联系方式与后续学习支持鼓励持续学习与临床实践感谢各位同学对本次外科学教学的关注与参与课程涵盖了外科学外科学习是一个终身的过程，理论知识需要在临床实践中不断的基础理论和临床实践，希望能为大家的学习提供帮助检验和完善希望大家保持求知欲和探索精神，将所学知识应用于临床，为患者提供安全、有效的医疗服务电子邮件现在开放提问环节，欢迎就课程内容或外科学相关问题进行提问和讨论我们鼓励批判性思考和开放式交流，共同促进外科知识的深推荐参加外科学生技能竞赛、外科学会青年论坛等活动，拓展视野，surgery_education@medical.edu.cn入理解提升实践能力欢迎有志于外科事业的同学加入外科学习小组，共同进步在线课程平台医学教育网站提供补充视频和练习材料课后咨询每周

二、四下午点开放办公室咨询3-5。