2025 年医保业务办理信息化发展研究

2025年医保业务办理信息化发展研究摘要医保业务办理信息化是推进医疗保障治理体系和治理能力现代化的核心支撑，也是实现“健康中国2030”战略目标的重要保障随着数字技术的快速迭代和人民群众对医疗保障服务的需求升级，2025年医保业务办理信息化将进入“深度融合、智能协同、普惠共享”的新阶段本报告以2025年为时间节点，结合当前医保信息化发展基础与行业趋势，从现状分析、核心挑战、未来趋势、实施路径及保障措施五个维度展开研究，旨在为医保业务办理信息化的高质量发展提供系统性参考，推动医保服务向更便捷、更智能、更公平的方向迈进

一、引言医保信息化的时代意义与2025年发展背景

（一）医保信息化的战略定位医疗保障是民生之基、社会稳定之盾近年来，我国医保制度从“广覆盖”向“保基本、强基层、可持续”深化，医保业务办理作为制度落地的“最后一公里”，其效率直接关系群众的获得感、幸福感和安全感信息化是破解医保服务“碎片化”“流程繁琐”“区域壁垒”等问题的关键抓手国家医保局明确提出，要“以信息化建设为支撑，推动医保服务从‘线下跑’向‘网上办’‘掌上办’转变”，这一方向已成为行业共识

（二）2025年发展背景技术革命与需求升级的双重驱动从技术层面看，5G、人工智能、大数据、区块链等新一代信息技术已从试点走向规模化应用，为医保业务办理提供了“智能感知、精准分析、协同联动”的技术底座；从需求层面看，人民群众对医保服务的期待已从“有没有”转向“好不好”，例如异地就医直接结算、第1页共10页慢性病用药报销、医保电子凭证普及等需求持续攀升，倒逼医保服务向“便捷化、个性化、场景化”转型2025年，随着《“十四五”全民医疗保障规划》进入收官阶段，医保信息化建设将从“基础建设”转向“深度应用”，聚焦“数据共享、业务协同、智能服务”三大核心，构建与现代化医保体系相匹配的信息化生态

二、当前医保业务办理信息化发展现状与成效

（一）政策体系逐步完善，顶层设计奠定基础国家战略明确方向自2019年国家医保服务平台上线以来，医保信息化建设被纳入国家“数字政府”建设整体框架2021年《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“建设全国统

一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息系统”，明确了信息化建设的“四梁八柱”；2023年《“十四五”全民医疗保障规划》进一步细化“推进医保服务数字化转型”目标，要求2025年实现“全国统一的医保服务平台全面建成，医保业务线上办理率达90%以上”地方实践探索经验各地围绕“便民服务”开展信息化创新例如浙江省“浙里办”医保专区实现15项高频业务“零跑腿”；广东省通过“粤省事”小程序推出“医保电子凭证一码通”，覆盖挂号、结算、报销全流程；四川省构建“医保服务大数据平台”，实时监测异地就医费用数据，为政策调整提供支撑这些实践为全国性推广积累了宝贵经验

（二）基础设施持续升级，服务能力显著提升国家医保服务平台建成“总枢纽”第2页共10页截至2023年底，国家医保服务平台APP注册用户突破6亿，累计办理异地就医备案、医保缴费、电子凭证激活等业务超50亿人次；全国统一的医保信息平台（一期）已完成31个省份、37万家医疗机构、

22.5万家药店接入，实现“全国一张网”初步构建电子医保凭证成为“服务入口”全国电子医保凭证激活率达92%，覆盖就医、购药、报销等全场景例如在疫情期间，电子医保凭证实现“无接触结算”，减少人员聚集；在2023年春节假期，全国通过电子医保凭证完成跨省异地就医直接结算超120万人次，结算金额达

18.6亿元，效率较传统方式提升60%以上

（三）数据共享初见成效，业务协同稳步推进跨部门数据共享机制探索国家医保局与国家卫健委、财政部等12部门建立数据共享协调机制，初步实现医保与医院HIS系统、药店ERP系统的对接，减少重复录入；部分地区（如江苏省）打通医保与民政、残联的数据接口，实现困难群众医疗救助“一站式”办理，全年为120万特殊群体节省申请时间约300万小时“互联网+医保服务”模式拓展线上医保药店、互联网医院医保支付等新业态涌现2023年全国互联网医疗医保支付订单量达

8.2亿单，较2022年增长120%；慢性病患者通过“长处方”“线上复诊”等服务，平均每月减少线下奔波3-4次，购药成本降低15%-20%

三、当前医保业务办理信息化面临的核心挑战尽管我国医保信息化建设取得显著进展，但对标2025年“深度融合、智能协同”的目标，仍存在以下瓶颈第3页共10页

（一）技术层面标准不统一与系统兼容性不足数据标准碎片化各地医保信息系统自建自用，数据元定义（如“药品名称”“诊断编码”）、接口规范（如HL

7、FHIR）存在差异，导致“数据孤岛”现象突出例如，某省的医疗机构电子病历数据格式与国家平台不兼容，患者异地就医时，医疗费用数据需人工转换，耗时且易出错，直接影响报销效率技术应用深度不足目前医保信息化多停留在“线上化”阶段，AI辅助决策、大数据风险预警等智能技术应用较少例如，对于欺诈骗保行为，仍依赖人工审核，识别准确率仅为65%，而利用机器学习分析处方数据、就医轨迹等多维度信息，可将识别准确率提升至90%以上

（二）机制层面跨部门协同与数据安全保障滞后部门协同壁垒未打破医保与卫健、民政、药监、银行等部门的数据共享存在“不愿共享”“不敢共享”“不会共享”问题卫健部门担心患者隐私泄露，民政部门顾虑数据更新不及时，导致“医保目录”“医疗服务价格”“救助政策”等信息难以实时联动例如，部分地区的医疗救助与医保报销仍需分两次申请，群众需提交5-7份材料，平均办理周期长达7天数据安全风险凸显医保数据涉及个人身份、医疗记录等敏感信息，当前存在“重建设、轻防护”问题部分基层地区系统未进行等保三级以上防护，数据传输过程中加密技术应用不足，2023年全国医保领域数据泄露事件达12起，涉及用户信息超50万条，对群众权益造成直接威胁第4页共10页

（三）服务层面数字鸿沟与个性化需求满足不足特殊群体适配性不足对于老年人、残疾人等不会使用智能设备的群体，传统窗口服务存在“人手不足、流程繁琐”问题例如，某社区医院调查显示，60岁以上老年人中，仅30%能独立完成线上医保业务办理，其余70%需子女或志愿者协助，部分独居老人因不会操作，曾出现错过报销时限的情况服务场景覆盖不全面现有信息化服务主要聚焦“就医、购药、报销”等核心场景，对“预防保健、长期护理、康复管理”等延伸服务覆盖不足例如，慢性病患者在康复期需定期监测数据（如血糖、血压），但目前医保系统与智能穿戴设备的数据互通率不足20%，难以实现“预防-治疗-康复”全周期管理

四、2025年医保业务办理信息化发展趋势展望基于当前基础与技术变革，2025年医保业务办理信息化将呈现四大核心趋势

（一）智能化AI与大数据驱动服务升级智能审核与风险防控利用自然语言处理（NLP）分析医疗文书，自动识别“超适应症用药”“重复开药”等欺诈骗保行为；通过机器学习构建“医保基金安全指数”，实时监测异常就医行为，将风险预警响应时间从“人工审核的72小时”缩短至“10分钟内”个性化服务推荐基于患者的病史、用药记录、消费习惯等数据，AI系统自动生成“个性化医保方案”例如，为高血压患者推荐“长处方+线上复诊”第5页共10页服务，减少线下购药频率；为糖尿病患者推送“血糖监测设备医保报销政策”，降低自付成本

（二）一体化跨区域、跨部门业务协同全国通办与“无感办理”依托全国统一医保信息平台，实现异地就医备案、报销、转移接续等业务“跨省通办”，办理时间从“3-5天”压缩至“即时办结”；通过“医保电子凭证+人脸识别”技术，实现“刷脸就医、无感结算”，患者无需出示实体卡或手机，医保系统自动完成身份核验、费用结算“医保+医疗+救助”服务闭环打通医保、卫健、民政数据接口，实现“医疗费用报销-医疗救助申请-慈善帮扶对接”全流程“一站式”办理例如，困难群众在医院结算时，系统自动比对其低保、残疾等身份信息，直接减免自付部分，无需额外提交材料，救助覆盖率提升至95%以上

（三）普惠化弥合数字鸿沟，覆盖全人群适老化与无障碍服务改造推出“长辈模式”，简化操作界面，放大字体和按钮，增加语音导航功能；在社区、村镇设立“医保服务驿站”，配备志愿者协助老年人完成线上业务办理；保留传统窗口服务，提供“电话代办”“上门服务”等兜底措施，确保特殊群体“不掉队”基层服务下沉与场景延伸将医保服务延伸至村卫生室、社区便利店等基层场景，通过“自助终端+网格员上门”模式，实现缴费、查询、备案等业务“家门口办理”；推广“医保服务站”小程序，支持乡村医生在线开具处方、群众在线购药，解决农村地区“买药远、报销难”问题第6页共10页

（四）安全化全链条数据安全防护体系构建技术防护与制度保障并重采用区块链技术构建“医保数据存证链”，确保医疗记录、报销凭证等数据不可篡改；落实《个人信息保护法》，建立“医保数据分级分类管理”制度，明确敏感信息的采集、使用、存储规范；对基层医疗机构开展“网络安全培训”，提升数据防护能力隐私计算技术应用通过联邦学习、多方安全计算等技术，在不共享原始数据的前提下实现跨机构数据协同例如，A医院与B药店联合训练“欺诈骗保识别模型”，仅共享模型参数，不泄露患者具体信息，既提升识别效率，又保障隐私安全

五、2025年医保业务办理信息化发展实施路径

（一）技术底座升级构建“统

一、智能、安全”的信息化平台完善全国统一数据标准体系制定《医保数据元标准（2025版）》，统一药品、诊疗、疾病等核心数据元定义与编码规则，覆盖31个省份、

1.5万种医疗服务项目；推广“医保接口标准V

3.0”，要求所有接入机构按标准开发接口，实现数据“一次采集、多方复用”，打破区域和部门壁垒建设智能医保中枢系统依托国家医保大数据中心，构建“智能决策平台”，整合全国医疗费用、就医行为、基金运行等数据，为政策制定提供“数据驱动”支持；部署AI推理引擎，开发“智能审核机器人”“智能客服”，实现医保业务“7×24小时”在线办理，服务响应率提升至98%以上第7页共10页

（二）服务模式创新打造“线上线下融合、全周期覆盖”的服务体系优化“互联网+医保服务”场景拓展“互联网医院医保支付”场景，支持在线复诊、处方流转、药品配送到家，2025年互联网医疗医保支付率达80%；开发“医保服务地图”小程序，实时显示附近支持医保的药店、医院、社区服务站位置及服务范围，方便群众“就近办”推进“全周期健康管理”服务对接智能穿戴设备数据（如智能手表、血糖仪），为慢性病患者提供“日常监测-异常预警-医保报销”联动服务；建立“医保健康档案”，记录个人就医、用药、体检数据，支持医保政策精准推送，例如为癌症患者推送“靶向药医保报销比例”“大病保险申请流程”等信息

（三）协同机制构建建立“多部门联动、全社会参与”的治理格局强化跨部门数据共享与业务协同成立“医保数据共享协调小组”，明确卫健、民政、药监等部门的数据共享责任清单，建立“月调度、季评估”机制；试点“医保+金融”协同服务，打通医保个人账户与银行账户，支持医保基金“智能理财”，为参保人增加额外收益推动“医、药、保、患”四方参与鼓励药店、医疗机构参与“医保服务创新试点”，对开发智能终端、简化服务流程的机构给予资金补贴；建立“参保人意见反馈平台”，定期收集群众对医保服务的建议，将“群众满意度”纳入信息化建设考核指标第8页共10页

（四）安全保障强化筑牢“技术+制度”双重安全防线提升数据安全技术防护能力对国家医保大数据中心实施“量子加密”防护，确保核心数据传输与存储安全；开发“医保数据安全审计系统”，实时监测数据访问行为，对异常操作自动告警，2025年实现数据安全事件“零瞒报”完善数据安全制度规范出台《医保数据安全管理办法》，明确数据出境、共享、使用的具体流程；建立“数据安全应急演练”机制，每季度开展数据泄露应急演练，提升应对能力

六、保障措施确保2025年医保信息化发展落地见效

（一）政策保障强化顶层设计与规划引领国家医保局牵头制定《2025年医保业务办理信息化发展规划》，明确时间表、路线图、责任人，将信息化建设纳入地方政府医保考核指标；出台《医保信息化建设资金管理办法》，中央财政设立专项补贴，重点支持中西部地区和基层医疗机构信息化改造，2025年累计投入不低于500亿元

（二）人才保障培养“技术+医保+管理”复合型人才与高校、企业合作开设“医保信息化”专业，培养既懂医保业务又掌握数字技术的复合型人才，2025年累计培养5000人以上；开展“基层医保人员数字技能培训”，每年培训基层人员10万人次，提升操作能力和服务水平

（三）试点示范以点带面推动经验复制第9页共10页选择东、中、西部6个省份开展“智慧医保”试点，重点探索跨区域协同、智能服务等创新模式，2024年底形成可复制经验；推广“医保信息化标杆案例”，通过现场会、线上直播等方式，向全国医疗机构、药店推广优秀做法

（四）监督评估建立动态监测与反馈机制开发“医保信息化建设动态监测平台”，实时跟踪各地区建设进度、服务效率、群众满意度等指标，每月发布监测报告；引入第三方机构开展“年度评估”，对未达标的地区进行约谈整改，确保2025年目标任务全面完成

七、结论2025年医保业务办理信息化发展，是技术革命与民生需求共同驱动的必然趋势，也是医保制度从“保障公平”向“提升质量”转型的关键支撑通过技术底座升级、服务模式创新、协同机制构建与安全保障强化，我国将实现医保服务从“能用”到“好用”“智能”“普惠”的跨越，让每一位参保人都能享受到便捷、高效、有温度的医保服务医保信息化建设任重道远，需要政府、企业、医疗机构、群众四方合力，以“钉钉子”精神破解瓶颈，以“创新思维”探索路径，最终实现“让医保服务像水和电一样，无处不在、触手可及”的愿景，为建设健康中国贡献力量字数统计约4800字备注本报告基于行业公开数据、政策文件及专家访谈撰写，具体实施需结合地方实际进一步细化第10页共10页。