宫颈癌教学课件

宫颈癌教学课件第一章宫颈癌基础知识宫颈的解剖结构宫颈是连接子宫体与阴道的管状结构，在成年女性中长约2-3厘米它是生殖系统的重要组成部分，在月经、妊娠和分娩过程中发挥关键作用宫颈表面覆盖着两种主要细胞类型•鳞状上皮细胞覆盖阴道部宫颈，多层排列，抗摩擦•柱状上皮细胞覆盖宫颈管，单层排列，具分泌功能宫颈解剖示意图下图清晰展示了宫颈的主要解剖结构，包括鳞状上皮、柱状上皮及转化区的分布特点转化区是宫颈癌发生的高危区域，临床检查中需重点关注宫颈癌定义与流行病学定义全球流行现状中国现状宫颈癌是发生在宫颈组织的恶性肿瘤，主要全球每年约50万新发病例，是发展中国家女中国女性宫颈癌发病率逐年上升，农村地区起源于宫颈表面上皮细胞，是女性常见的生性第二常见癌症主要发病年龄为40-55高于城市每年约有13万新发病例，占全球殖道恶性肿瘤岁，但年轻化趋势明显病例的28%，死亡率仍然较高宫颈癌的主要病因人乳头瘤病毒（）HPVHPV是一种无包膜的双链环状DNA病毒，直径约55nm，主要感染宫颈表面的上皮细胞目前已发现的HPV超过200种亚型高危型HPV（特别是

16、18型）与宫颈癌密切相关，大约

99.7%的宫颈癌患者被检测出持续感染高危型HPVHPV主要通过性接触传播，感染率较高，但大多数感染可在1-2年内自然清除只有持续感染高危型HPV才可能导致宫颈癌变除HPV感染外，以下因素也增加宫颈癌风险•多个性伴侣或早期性生活•免疫功能低下•长期吸烟•口服避孕药长期使用病毒分类及致癌机制HPV高危型HPV低危型HPV包括

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43、44型等，主

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59、68型要引起生殖器疣（尖锐湿疣）和低度等，与宫颈上皮内瘤变及宫颈癌密切宫颈上皮内瘤变，很少导致宫颈癌相关其中

16、18型最常见，约占宫其中

6、11型约导致90%的生殖器颈癌病例的70%疣致癌机制宫颈上皮内瘤变（）分级CINCIN III（重度异型）CIN II（中度异型）细胞异型累及超过上皮2/3甚至全层（原位CIN I（轻度异型）细胞异型累及上皮下2/3，约40%可能进展癌），自行消退概率低（10%），约30-细胞异型局限于上皮下1/3，大多数可自然消为更高级别病变，约35%可自行消退临床50%可能在10年内进展为浸润癌临床必须退，约60%在两年内自行消失，恶变风险低通常建议治疗干预，特别是持续存在或进展积极治疗（1%）临床多采取观察随访策略的病例宫颈细胞学及组织学图示下图展示了正常宫颈细胞和不同级别CIN的细胞学及组织学特征，可见随着病变程度加重，细胞异型性增加，核质比增大，染色质改变明显细胞学特点组织学特点•正常细胞大小均匀，核小而规则•正常上皮细胞分层有序•CIN I细胞轻度异型，核轻度增大•CIN I基底细胞异常限于下1/3•CIN II中度核异型，染色质增粗•CIN II异常细胞累及下2/3•CIN III严重核异型，核深染第二章宫颈癌的临床表现与诊断宫颈癌的临床症状早期症状异常阴道出血早期宫颈癌多无明显症状，这也是为何定期筛查极为重要的原因少最常见的首发症状，包括数患者可能出现轻微的不规则阴道出血或性交后出血，容易被忽视•性交后出血•接触性出血•月经间期出血•绝经后出血白带异常晚期症状白带增多，呈水样、脓性或血性，有时伴有恶臭晚期可出现由于肿瘤坏死引起的大量白带宫颈癌的体格检查视诊和阴道窥器检查观察宫颈外观，早期可见宫颈糜烂、息肉样改变或表面不规则；晚期可见明显溃疡或菜花样肿块触诊通过双合诊评估•肿瘤大小及范围•宫旁组织浸润情况•阴道壁受侵程度•骨盆壁受累情况阴道镜检查利用阴道镜放大观察宫颈表面，可见•异常血管（点状、马赛克、怪异血管）•醋酸白上皮（醋酸试验阳性）•碘试验阴性区域（碘不着色）阴道镜检查可指导活检，提高活检准确率宫颈癌的筛查方法宫颈细胞学检查即Pap涂片或TCT，通过刷取宫颈表面细胞进行细胞学检查，观察细胞形态异常是传统的宫颈癌筛查方法，敏感性约70-80%HPV DNA检测检测高危型HPV感染，敏感性高达90-95%适合30岁以上女性，可单独使用或与细胞学联合使用，延长筛查间隔阴道镜检查作为异常筛查结果的后续检查，用于定位可疑病变区域并指导活检对操作者技术要求高，不适合作为初筛手段中国筛查指南建议21-29岁女性每3年进行细胞学检查；30-65岁女性每5年进行HPV和细胞学联合检测或每3年细胞学检查；65岁以上且既往筛查正常者可停止筛查宫颈癌的诊断流程1异常筛查结果Pap涂片异常（ASC-US或以上）或高危型HPV检测阳性2阴道镜检查对可疑区域进行放大观察，指导靶向活检3组织活检阴道镜下多点活检，是确诊的金标准4宫颈锥切术当活检结果与细胞学不符，或怀疑微小浸润时进行诊断性治疗5影像学检查确诊后通过MRI、CT等评估分期和转移情况诊断宫颈癌的关键是病理学确诊所有可疑病例必须进行组织活检以确定诊断，并据此制定治疗方案宫颈癌的国际分期（分期）FIGO宫颈癌采用FIGO分期系统，主要基于临床检查结果，是治疗决策和预后评估的重要依据分期范围5年生存率0期原位癌，癌细胞局限于上皮内，未突破基底膜接近100%I期癌症局限于宫颈，未扩散至宫颈外80-90%II期癌症已扩展至宫颈以外，但未达骨盆壁或阴道60-75%下1/3III期癌症扩展至骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或30-40%导致肾积水IV期癌症已侵犯盆腔外器官（如膀胱、直肠）或远15-20%处转移现代FIGO分期已允许将影像学结果纳入分期考虑，提高了分期准确性分期是确定治疗方案的关键依据，也是预后预测的重要因素第三章宫颈癌的预防与治疗本章介绍宫颈癌的预防策略和治疗方法，包括HPV疫苗接种、早期筛查、各期宫颈癌的治疗原则及新兴治疗技术宫颈癌的一级预防疫苗HPVHPV疫苗通过模拟HPV病毒表面蛋白结构，诱导人体产生抗体，从而预防HPV感染，是宫颈癌预防的突破性进展二价疫苗覆盖HPV

16、18型，适用于9-45岁女性，接种3剂次可预防约70%宫颈癌四价疫苗覆盖HPV

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16、18型，适用于9-45岁女性，接种3剂次可预防约70%宫颈癌和90%生殖器疣九价疫苗覆盖HPV

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52、58型，适用于9-45岁女性，接种3剂次可预防约90%宫颈癌宫颈癌的二级预防筛查与早期治疗异常结果评估定期筛查阴道镜检查评估可疑区域，必要时活检通过Pap涂片和/或HPV检测定期筛查，发现癌前病变病变分级根据病理结果确定CIN级别，制定处理方案随访管理治疗后定期随访，确保病变清除CIN治疗CIN I多观察，CIN II-III需局部治疗（LEEP/锥切）CIN的治疗方法主要包括•LEEP（环形电切术）用电极丝切除病变组织，是首选方法•冷刀锥切术手术切除病变区域，适合病变范围较大者•激光治疗适用于较浅表病变•冷冻治疗通过低温冷冻破坏病变细胞宫颈癌的治疗原则早期（IA-IB1期）1手术为主中期（IB2-IIA期）2手术或放化疗晚期（IIB-IVA期）3同步放化疗转移期（IVB期）4系统化疗±姑息放疗宫颈癌治疗应遵循个体化原则，综合考虑分期、病理类型、患者年龄、生育要求等因素，多学科团队共同制定最优治疗方案早期宫颈癌（FIGO IA-IB1期）首选手术治疗，5年生存率可达80-90%；局部晚期宫颈癌（FIGO IB2-IVA期）以放疗联合化疗为主，5年生存率约30-60%；转移性宫颈癌（FIGO IVB期）以系统化疗为主，预后较差手术治疗方式宫颈锥切术根治性子宫切除术微创手术适用于IA1期有生育要求患者，切除宫颈锥形组织，保留子宫体及附件，术后妊娠率约适用于IA2-IIA期患者，切除子宫、部分阴道、宫旁组织及盆腔淋巴结根据范围分为腹腔镜或机器人辅助手术，创伤小、恢复快，但对早期宫颈癌的安全性仍有争议，需谨慎选70%，但早产风险增加A/B/C/D型，术后5年生存率约85-90%择适应证保留生育功能的手术对于IA2-IB1期、肿瘤2cm、强烈生育要求的年轻患者，可考虑宫颈根治性切除术（保留子宫体及附件）加盆腔淋巴结清扫术，但需严格选择病例放疗与化疗放射治疗放疗是局部晚期宫颈癌的主要治疗手段，通常结合外照射和近距离放疗两种方式•外照射（EBRT）覆盖整个盆腔区域，常用剂量45-50Gy/25次•近距离放疗（腔内放疗）直接将放射源置入宫颈/宫腔，局部高剂量同步化疗30-40%与放疗同时应用，增强放疗敏感性，提高局部控制率常用方案•顺铂单药40mg/m²，每周一次，共5-6次局部控制率提高•紫杉醇+顺铂每3周一个周期多项随机对照试验证实，同步放化疗可使晚期宫颈癌患者5年生存率提高10-15%10-15%5年生存率提高15-20%远处转移率降低新兴治疗进展抗血管生成治疗免疫检查点抑制剂贝伐单抗（Avastin）是一种抗VEGF单克隆抗体，可抑制肿瘤血管生Pembrolizumab（抗PD-1抗体）在复发性宫颈癌中显示出约14%的客成GOG-240研究显示，晚期宫颈癌患者联合贝伐单抗治疗可使总生观缓解率，特别是对PD-L1阳性和MSI-H肿瘤2018年，FDA批准存期延长

3.7个月已获批用于持续性、复发性或转移性宫颈癌的一线Pembrolizumab用于PD-L1阳性的复发性或转移性宫颈癌的二线治治疗疗靶向治疗治疗性HPV疫苗针对PI3K/AKT/mTOR、EGFR、HER2等信号通路的靶向药物在临床试不同于预防性HPV疫苗，治疗性疫苗旨在激活机体免疫系统识别并清验中初步结果显示，PI3K抑制剂联合化疗可能提高复发性宫颈癌患除已感染HPV的细胞多种治疗性疫苗（如VGX-

3100、ADXS11-001者的缓解率等）在临床试验中显示出对高级别CIN的治疗效果分子检测指导的个体化治疗是未来发展方向，通过基因测序确定患者肿瘤的分子特征，选择最适合的靶向药物或免疫治疗宫颈癌患者的生活质量管理治疗副作用管理•放疗相关膀胱炎、直肠炎、阴道狭窄•化疗相关骨髓抑制、恶心呕吐、神经毒性•手术相关下肢水肿、尿路功能障碍推荐综合管理措施药物治疗、盆底功能锻炼、阴道扩张器使用、营养支持及中医调理等心理支持与康复宫颈癌患者常面临抑郁、焦虑、身体形象改变等心理问题，应提供专业心理咨询及同伴支持小组，帮助患者调适心理状态宫颈癌筛查在中国的现状与挑战城乡差异城市地区筛查覆盖率约21-62%，而农村地区仅10-20%农村地区医疗资源不足，筛查知识普及率低，是筛查工作的薄弱环节认知不足公众对HPV疫苗认知率低，接种率不高调查显示，约30%的女性不了解HPV与宫颈癌的关系，近50%不知道HPV疫苗可预防宫颈癌技术挑战基层医疗机构细胞学筛查质量参差不齐，阴道镜操作技术不规范，导致漏诊和误诊需要建立完善的质量控制体系应对策略•加强基层医务人员培训，提高筛查质量•利用媒体平台加大健康教育宣传力度•建立针对农村和低收入地区的免费筛查项目•推动HPV疫苗纳入国家免疫规划•利用自取样等新技术提高偏远地区筛查可及性案例分享疫苗接种后宫颈癌发病率下降HPV江苏省某地区自2017年开始大规模推广HPV疫苗接种计划，5年来取得显著成效85%30%学校女生接种率CIN检出率下降通过学校教育和社区宣传，提高了青少年接筛查发现的高级别宫颈上皮内瘤变明显减少种意愿68%HPV16/18感染率降低在接种人群中，高危型HPV感染率显著下降图某省疫苗推广活动现场该地区经验表明，HPV疫苗接种与常规宫颈癌筛查相结合，可以有效降低宫颈癌及癌前病变的发生率这一模式已被推广至全省其他地区实施疫苗接种宣传海报HPV下图是一款针对中国女性设计的HPV疫苗接种宣传海报，强调了HPV疫苗对预防宫颈癌的重要作用接种年龄建议9-14岁女孩是最佳接种人群，可提供最强保护效果预防效力九价HPV疫苗可预防约90%的宫颈癌和90%的生殖器疣接种流程按照

0、6个月（9-14岁）或

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2、6个月（15岁以上）时间点完成全程接种宫颈癌防治的未来展望筛查技术创新新型筛查技术如HPV mRNA检测、p16/Ki67双染、DNA甲基化标志物等更精准地识别高风险人群，提高筛查效率自取样HPV检测技术使偏远地区筛查成为可能AI辅助诊断人工智能算法辅助细胞学和阴道镜图像分析，提高诊断准确率深度学习模型可识别人眼难以辨别的早期病变特征，降低漏诊率多学科诊疗模式MDT模式整合妇科肿瘤、放疗、病理等专业优势，为患者提供个体化治疗方案远程会诊系统使基层医院患者获得专家意见随着基因组学和免疫学研究进展，宫颈癌分子分型和靶向治疗将成为未来发展热点科学普及和患者教育仍是改善宫颈癌防治效果的关键消除宫颈癌已成为全球卫生目标，中国也制定了相应行动计划关键知识点回顾病因自然史HPV持续感染是宫颈癌最主要病因，约

99.7%从HPV感染到浸润癌通常需5-15年，为早期干宫颈癌与高危型HPV相关预提供窗口期预后预防早期发现早期治疗，5年生存率可达80-HPV疫苗接种和规律筛查是预防宫颈癌的有90%效手段治疗筛查不同分期采用不同治疗策略，早期主要手术，细胞学检查和HPV检测是主要筛查方法，可早晚期以放化疗为主期发现癌前病变互动问答你知道HPV疫苗适合多大年宫颈癌筛查多久做一次最合龄接种吗？适？HPV疫苗推荐9-45岁女性接种，其21-29岁女性建议每3年进行一次细中9-14岁是最佳接种年龄9-14岁胞学检查；30-65岁女性建议每5年只需接种2剂，15岁以上需接种3进行一次HPV联合细胞学检查，或每剂目前我国已批准男性接种部分3年进行一次单纯细胞学检查；65岁HPV疫苗以上且既往筛查结果正常可停止筛查早期宫颈癌有哪些治疗选择？IA1期可选择宫颈锥切术（有生育要求）或单纯子宫切除术；IA2-IB1期通常采用根治性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫；年轻且有强烈生育要求者可考虑保留生育功能的根治性宫颈切除术鼓励学员积极参与讨论，分享临床经验和疑难问题加深对宫颈癌诊疗知识的理解和记忆结束语宫颈癌是女性最常见的生殖道恶性肿瘤之一，但同时也是最可能预防和治愈的癌症通过本课件的学习，希望大家能够•深入理解宫颈癌的发病机制与自然史•掌握宫颈癌的筛查与诊断方法•熟悉宫颈癌的分期与治疗原则•认识HPV疫苗接种的重要性宫颈癌可防可治，科学预防从你我做起作为医疗工作者，我们肩负着提高公众认知、普及科学防癌知识的责定期筛查，及时接种疫苗，守护女性健康未来！任让我们共同努力，为消除宫颈癌的全球目标贡献力量！。