异常心电图识别教学课件

异常心电图识别目录123心电图基础回顾常见异常心电图类型典型异常心电图案例分析回顾心电图基本原理、测量方法及导联系介绍各类心律失常、传导阻滞、心肌缺血与通过实际病例分析，展示不同病理状态下的统，为异常心电图识别奠定基础梗死等常见异常心电图表现心电图特征及诊断思路45诊断思路与临床应用总结与答疑系统化心电图分析方法及其在临床实践中的应用技巧第一章心电图基础回顾心电图的基本组成P波代表心房去极化过程，正常P波呈圆顶形，振幅≤

0.25mV，时限≤

0.12秒异常P波可提示心房肥大或心房起源的心律失常QRS波群反映心室去极化，正常QRS时限≤

0.12秒宽大的QRS波群可能提示束支阻滞、室性心律失常或心室肥大T波代表心室复极化，形态应与QRS主波方向一致T波异常（如倒置、高尖或平坦）可能提示心肌缺血、电解质紊乱等间期与分段心电图的测量与计算纸速与方格标准心率计算正常值范围标准心电图纸速为25mm/s，每小格水平距离代最常用的300法则计算两个连续R波之间的大表

0.04秒，垂直1mV对应10mm大格由5个小格数，用300除以该数值即为心率例如R-R格组成，代表

0.2秒准确判读需精确测量各波间距为5大格，心率=300÷5=60次/分窦性心间期和波幅动过速100次/分，窦性心动过缓60次/分导联心电图导联位置与意义12四肢导联胸导联•I导联右臂-左臂，观察左侧心脏水平面•V1-V2位于胸骨右缘和左缘第四肋间，观察右心室•II导联右臂-左腿，观察下壁•V3-V4位于左锁骨中线和左腋前线第五肋间，观察前间壁•III导联左臂-左腿，观察下壁•V5-V6位于左腋中线和左腋后线第五肋间，观察左心室侧壁•aVR导联增强右臂电位，观察右上心腔•aVL导联增强左臂电位，观察高侧壁•aVF导联增强左腿电位，观察下壁导联心电图示意图12导联位置与心脏解剖对应关系•前壁V1-V4导联（对应左前降支供血区域）•侧壁I、aVL、V5-V6导联（对应左回旋支供血区域）•下壁II、III、aVF导联（对应右冠状动脉供血区域）•右心室V3R-V4R导联（右心室梗死特殊检查导联）临床应用价值第二章常见异常心电图类型本章将系统介绍临床常见的异常心电图类型，包括各种心律失常、传导阻滞、心肌缺血与梗死等，帮助学习者建立起异常心电图的识别框架心律失常概述心律失常定义与分类心律失常的发病机制心律失常是指心脏起搏点、起搏频率、激动传导或激动顺序的异常，导致心律不规则或心率异常根据发生部位可分为•窦性心律失常（如窦性心动过速、窦性心动过缓）•房性心律失常（如房性早搏、房颤、房扑）•房室交界区心律失常•室性心律失常（如室性早搏、室性心动过速、室颤）异常起搏点窦房结以外的心肌细胞异常自律性增强，成为异位起搏点，导致早搏或异位心律传导阻滞心脏内激动传导受阻，可发生在房室结、希氏束或束支，导致房室传导阻滞或束支阻滞常见心律失常类型窦性心律失常早搏房颤、房扑与室速窦性心动过缓心率60次/分，P波形态正常，房性早搏P波形态异常，QRS波群形态正常，房颤无规则的基线波动代替P波，RR间期不规PR间期正常，多见于运动员、老年人、β受体阻常伴不完全性代偿间歇则，心室率常增快，是最常见的持续性心律失滞剂应用等常室性早搏无P波，QRS波群宽大畸形（≥

0.12窦性心动过速心率100次/分，P波形态正秒），常伴完全性代偿间歇危险性取决于发生房扑规则的锯齿状F波，心房率约300次/分，常，PR间期正常，常见于发热、贫血、甲亢、心频率和背景心脏疾病常伴2:1或4:1传导力衰竭等室性心动过速三个或以上连续室性早搏，心率通常120次/分，QRS宽大畸形，危及生命房室传导阻滞三度房室传导阻滞二度房室传导阻滞特征P波与QRS波群完全解离，心房和心一度房室传导阻滞Wenckebach型（Mobitz I型）PR间期室由不同起搏点控制特征PR间期延长（

0.20秒），每个P波逐渐延长，直至一个P波不能传导至心室临床表现心率极慢（通常40次/分），可后均有QRS波群Mobitz II型PR间期固定，突然出现P波不出现Adams-Stokes综合征（晕厥）病因生理性（如运动员）、钙通道阻滞能传导至心室预后较差，易进展为完全性治疗常需要安装永久性心脏起搏器，是紧剂、β受体阻滞剂、心肌炎、缺血性心脏病房室传导阻滞急情况等2:1传导阻滞每2个P波中有1个能传导至心临床意义单纯一度房室传导阻滞通常无症室，需要判断属于哪种类型状，预后良好，但需监测是否进展为高度阻滞房室传导阻滞心电图示例一度房室传导阻滞特点PR间期延长

0.20秒（5个小格以上），而QRS波群形态正常重点观察PR间期是否持续延长或突然变化，以监测是否进展为更高级别的阻滞二度房室传导阻滞Wenckebach型特点PR间期逐渐延长，直至出现P波后未跟随QRS波群，形成脱漏，然后又从较短的PR间期重新开始通常表现为周期性的QRS波群脱落三度房室传导阻滞特点P波与QRS波群完全解离，P-P间期规则，RR间期规则，但二者无关联心室率通常40次/分，QRS波群可能宽大（如示例中）或正常，取决于起搏点位置束支传导阻滞右束支阻滞（RBBB）左束支阻滞（LBBB）特征性表现•QRS波群宽大（≥

0.12秒）•V1导联呈现RSR型（兔耳样），末端R波明显•V5-V6导联S波增宽加深•T波方向通常与QRS主波方向相反临床意义可见于正常人，也可见于肺心病、肺栓塞、先天性心脏病（如房间隔缺损）等心肌缺血与梗死的心电图表现ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心肌缺血的其他表现特征相邻两个或多个导联ST段抬高（V1-V3导特征ST段水平型或下斜型压低≥

0.05mV和/或急性心肌缺血可表现为尖锐对称性T波，是最联≥

0.2mV，其他导联≥

0.1mV），呈弓背向上T波对称性倒置≥

0.1mV，无病理性Q波早期的表现；持续缺血导致ST段压低型；伴T波改变；可能出现病理性Q波（宽度意义表明心肌非全层性缺血坏死，需早期侵入慢性心肌缺血可表现为持续性T波倒置需要≥

0.03秒，深度≥参考R波的1/3）性治疗策略心电图变化程度与预后相关，动态与其他导致T波倒置的情况（如脑血管疾病、电意义表明心肌全层性缺血坏死，需紧急再灌注监测有助于评估病情进展解质紊乱等）鉴别治疗不同导联的改变对应不同的梗死区域和责任血管早期复极与假性段抬高ST早期复极的典型表现与急性心肌梗死的鉴别要点临床表现早期复极患者通常无症状，无心脏病史，而STEMI患者常有胸痛、出汗等症状ST段形态早期复极呈上斜型抬高，ST-T段平滑过渡；STEMI呈弓背向上型抬高，T波往往对称性高尖或倒置J点特征早期复极有典型J点凹陷或缺口；STEMI则无此特征动态变化早期复极ST段抬高相对稳定；STEMI的ST-T变化有明显的动态演变过程•ST段呈上斜型抬高，与基线连接处有明显凹陷（与STEMI的弓背向上型不同）•J点抬高，形成鱼钩样改变•ST段抬高导联T波多高尖对称•常见于胸前导联，尤其是V2-V5•多见于年轻男性、运动员、非裔人群电解质紊乱与药物影响的心电图表现低钾血症T波低平或倒置高钾血症ST段压低轻度尖锐对称性T波，基底部变窄U波出现或增高中度P波低平或消失，PR间期延长QT间期延长重度QRS波群增宽，可呈现正弦波样改变可诱发室性心律失常极重度心室静止，心脏骤停高钙血症QT间期缩短ST段缩短药物影响T波可能变宽奎尼丁、胺碘酮、索他洛尔QT间期延长洋地黄碗底样ST段压低，QT间期缩短低钙血症三环类抗抑郁药QRS波增宽，QT延长QT间期延长（主要是ST段延长）可诱发尖端扭转型室速T波无明显改变第三章典型异常心电图案例分析本章通过五个典型病例，展示不同病理状态下的心电图特征，帮助学习者将理论知识与临床实践相结合，提高异常心电图的识别能力案例急性下壁心肌梗死1病例背景患者男性，58岁主诉胸痛伴出汗2小时病史高血压病史5年，长期吸烟心电图表现•II、III、aVF导联ST段弓背向上型抬高（≥

0.1mV）•I、aVL导联ST段压低（镜像改变）•右心室导联（V3R-V4R）ST段抬高提示合并右心室梗死•连续心电图监测显示出现病理性Q波诊断与处理建议诊断急性下壁心肌梗死（右冠状动脉闭塞）合并右心室梗死处理建议紧急冠状动脉介入治疗（PCI），同时注意右心室梗死的特殊治疗（保证足够血容量，避免硝酸酯类药物）下壁心肌梗死常合并心动过缓、房室传导阻滞，需密切监测案例房颤2病例背景患者女性，75岁主诉心悸、气短3天病史高血压病史10年，二尖瓣狭窄心电图表现•基线呈不规则细小波动，无明确P波•RR间期完全不规则•心室率约130次/分•QRS波群形态正常，时限未延长临床意义及治疗要点栓塞风险评估根据CHA₂DS₂-VASc评分（高血压、年龄≥75岁、女性）≥3分，属于高危人群，需长期抗凝治疗症状控制控制心室率（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛）或恢复窦律（胺碘酮、电复律），根据患者具体情况选择长期管理定期随访，监测心房颤动复发及抗凝治疗相关并发症，必要时考虑射频消融或左心耳封堵器案例完全性右束支阻滞3心电图特征•QRS波群宽大（≥

0.12秒）•V1导联呈现典型的RSR型（兔耳样），R波明显•V5-V6导联S波增宽加深•T波方向与QRS主波方向相反（次级ST-T改变）可能的病因生理性因素先天性心脏病部分健康人群可见，尤其是老年人房间隔缺损、法洛四联症等后天获得性疾病冠心病、心肌炎、肺栓塞、肺心病、心脏手术后临床关注点单纯性RBBB通常预后良好，但需排除潜在心脏或肺部疾病若合并左束支区阻滞（如左前分支阻滞），则提示心脏传导系统广泛损伤，预后较差动态出现的RBBB需警惕急性心肌梗死、肺栓塞等急症案例一度房室传导阻滞与窦性心动过缓4生理性与病理性鉴别病例背景患者男性，22岁主诉体检发现心率慢生理性改变病史长期从事长跑训练，无明显不适症状运动员心脏常见迷走神经张力增高，导致窦性心动过缓和PR间期延长通常心率在运动时可适当增快，无症状心电图表现•心率52次/分•PR间期

0.24秒（延长）•P波形态正常病理性改变•QRS波群形态正常，时限正常•无其他异常需排除器质性心脏病、药物作用（如β受体阻滞剂）、电解质紊乱等合并症状（晕厥、乏力）时提示病理性改变处理建议本例考虑为运动员心脏的生理性改变，无需特殊处理，定期随访即可若出现症状或PR间期进行性延长，需进一步评估案例高钾血症心电图表现5病例背景患者男性，65岁主诉乏力、恶心3天病史糖尿病肾病，慢性肾功能不全实验室检查血钾

7.8mmol/L心电图表现•尖锐对称性T波，基底部窄（帐篷样）•P波低平，几乎消失•PR间期延长•QRS波群增宽（

0.14秒）紧急处理原则立即评估监测生命体征，持续心电监护，评估心律失常风险膜稳定治疗10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射，拮抗高钾对心肌的毒性作用将钾转入细胞内胰岛素联合葡萄糖静脉应用；β2受体激动剂雾化吸入促进钾排出离子交换树脂口服；严重者考虑血液透析第四章诊断思路与临床应用本章介绍系统化的心电图分析方法，从临床角度阐述异常心电图的诊断思路、鉴别要点及在不同场景中的应用，帮助学习者建立起规范的心电图诊断流程系统化心电图分析流程评估心率计算心率（300法则），判断是否存在心动过速（100次/分）或心动过缓（60次/分）评估心律判断心律是否规则，若不规则，确定是否为完全不规则（如房颤）或存在规律性（如早搏）分析P波观察P波是否存在，形态是否正常，与QRS的关系是否正常，是否提示心房扩大或异位起搏点测量PR间期正常值

0.12-

0.20秒，延长提示房室传导阻滞，缩短可见于预激综合征分析QRS波群测量QRS时限（正常≤

0.12秒），观察形态是否畸形，电轴是否偏移，是否存在异常Q波评估ST段与T波观察ST段是否抬高或压低，T波是否倒置、高尖或平坦，判断可能的心肌缺血、梗死、电解质紊乱等测量QT间期校正QT间期（QTc），评估是否延长（男性

0.44秒，女性

0.46秒）或缩短，考虑相关药物影响或电解质紊乱结合临床情况心电图分析必须结合患者症状、体征、既往病史、用药情况及其他辅助检查结果综合判断异常心电图的鉴别诊断技巧结合导联分布判断病变部位注意假性异常与生理变异心肌梗死的部位定位依赖于特定导联的改变常见假性异常•前壁V1-V4导联ST-T改变（左前降支）•电极放置不当导致的假性ST-T改变•侧壁I、aVL、V5-V6导联ST-T改变（左回旋支）•肌电干扰导致的基线不平整•下壁II、III、aVF导联ST-T改变（右冠状动脉）•电极接触不良导致的假性心律失常•右心室V3R-V4R导联ST段抬高（右冠状动脉近端）•导联连接错误导致的异常波形•后壁V1-V3导联ST段压低、R/S比值增大、直立T波（镜像改变）动态变化与既往心电图对比生理性变异心电图是一个动态过程，连续或系列心电图比单次心电图更有诊断价值对比既往心电图可确定异常的新旧程度，特别是对于无症状的异常发现尤为重要•青少年早期复极现象•运动员窦性心动过缓与一度房室传导阻滞•非裔人群中的正常ST段抬高•妇女胸前导联的低电压特殊人群考虑儿童、孕妇、老年人、运动员的心电图均有其特殊性，应根据不同人群特点制定相应的正常参考范围心电图诊断不应机械套用标准，而应结合患者具体情况进行分析心电图在急诊中的应用急性冠脉综合征的快速识别危及生命的心律失常识别胸痛患者的风险分层时间就是心肌，急诊医师需熟练掌握STEMI心电图诊断标急诊医师需迅速识别以下危及生命的心律失常心电图是胸痛患者风险分层的重要工具准•室性心动过速宽大QRS（≥

0.12秒）、心率通常120•高危特征ST段抬高/压低≥

0.05mV、动态T波改变、•新发生的ST段抬高两个或多个相邻导联≥

0.1mV次/分，可导致血流动力学不稳定新发束支阻滞、恶性心律失常（V1-V3导联≥

0.2mV）•室颤完全不规则、无法辨认明确QRS波群的波形，•中危特征非特异性ST-T改变、固定性T波倒置、病•新发左束支阻滞伴典型症状无有效心排血理性Q波•后壁梗死的镜像改变识别（V1-V3导联ST段压低）•尖端扭转型室速QT间期延长基础上出现的多形性室•低危特征正常心电图或无新发改变•高度怀疑时立即行床旁超声心动图评估速，特征性扭转形态高危患者需立即干预，中危患者需住院观察，低危患者可•无脉性电活动心电监护显示有心脏电活动，但无有考虑进一步的非创伤性检查排除从首次医疗接触到心电图诊断时间应≤10分钟，确诊STEMI效心排血和脉搏后应立即启动再灌注治疗流程识别这些紧急情况后，应立即按照高级心脏生命支持（ACLS）流程处理心电图与其他辅助检查的结合超声心动图血清心肌酶谱优势可直观显示心脏结构和功能，评估室壁运动异常优势高度特异性标志物，可定量评估心肌损伤程度结合应用结合应用•心电图提示心肌梗死时，超声可显示相应节段的室壁运动异常•心电图正常或非特异性改变时，肌钙蛋白升高提示非ST段抬高型心肌梗死•心电图提示心肌肥厚时，超声可确定肥厚程度和分布•心电图提示ST段抬高型心肌梗死时，酶学检查可确认诊断并评估梗死范围•心电图提示心包疾病时，超声可检测心包积液•心电图提示心肌炎时，肌钙蛋白升高支持诊断•心电图正常但临床高度怀疑心脏问题时，超声可发现隐匿性疾病•药物或电解质引起的心电图改变通常不伴心肌酶的明显升高动态心电图监测冠状动脉造影优势可记录24小时或更长时间的心电活动，发现间歇性异常优势直接显示冠状动脉解剖结构和狭窄程度的金标准结合应用结合应用•常规心电图正常但患者有症状（如心悸、晕厥）时，动态心电图可捕捉到•心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死时，紧急冠脉造影指导介入治疗发作期的异常•心电图提示缺血但非典型时，冠脉造影可确定是否存在冠心病及其严重程•评估抗心律失常药物疗效度•检测无症状的心肌缺血发作•正常心电图但有典型心绞痛症状时，冠脉造影可发现责任病变•评估起搏器功能第五章总结与答疑本章总结异常心电图识别的核心要点，强调临床实践中的注意事项，并为持续学习提供方向与建议课程总结系统性分析方法整合性思维心电图分析应遵循固定流程心率→心律→P波→PR间期→QRS波群→ST-T改变心电图诊断必须结合临床情境，包括症状、体征、既往史和实验室检查，避免单→QT间期，避免漏诊纯依赖心电图形态学特征紧急情况识别动态观察理念熟练掌握危及生命的心电图表现（STEMI、恶性心律失常、高度传导阻滞等），心电图是动态变化的，连续或系列心电图比单次心电图更有诊断价值，尤其在急确保及时干预性冠脉综合征和心律失常评估中临床实践中的注意事项避免过度解读避免诊断冲突心电图表现与临床不符时，考虑技术因素（电极放置、肌电干扰等）或生理变异的可能当多种异常同时存在时（如束支阻滞与心肌梗死），识别优先级和特殊诊断标准至关重要注意易漏诊陷阱关注临床相关性后壁梗死、右心室梗死、高钾血症早期表现等容易被忽视的情况需格外关注并非所有心电图异常都需要干预，应基于患者整体情况评估临床意义，避免过度治疗持续学习与实践的重要性谢谢聆听欢迎提问交流希望本课程能够帮助您提高异常心电图的识别能力，为临床诊断和治疗决策提供支持联系方式与学习资源推荐教材在线资源•《实用心电图学》（陈在嘉主编）•中华医学会心电学分会网站•《心电图的临床应用》（王方正主编）•心电图学习平台APP•《心律失常诊断与治疗》（黄从新主编）•国家心血管病中心培训课程联系方式邮箱ecg_training@hospital.edu.cn微信公众号心电图教学平台科室电话010-12345678。