心力衰竭教学课件

心力衰竭临床全景与现代管理第一章心力衰竭基础认知什么是心力衰竭？病理定义生理后果疾病本质杂临综导组心力衰竭是一种复的床合征，由心心排出量减少致织器官供氧不足，患脏结导现难状构或功能的异常致心室无法有效充者出疲乏、呼吸困等一系列症表满谢现盈或射血，无法足机体代需求心力衰竭的分类收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭数数张特点是左室射血分降低LVEF40%，心射血分正常或接近正常，但心室舒功能障缩显压脏肌收功能减弱，心输出量著下降常见于碍，充盈受限常见于高血性心病、肥厚扩张冠心病、型心肌病等疾病型心肌病及老年患者右心衰竭高输出性心力衰竭静临右心室功能障碍引起的脉回流受阻，床表现为环肿体循淤血，如肝大、下肢水等可由进压导左心衰竭展或肺动脉高致心力衰竭的流行病学卫问题龄将续心力衰竭是全球主要公共生，随着人口老化持增长约预计将•美国有650万心力衰竭患者，到2030年增至800万预•心力衰竭的5年生存率不足50%，老年患者后更差约为岁•在中国，心力衰竭患病率

0.9%，60以上人群高达

1.3%疗负•心力衰竭是住院的主要原因之一，每年造成巨大医经济担心脏结构与功能正常心脏的解剖与生理脏组过协调缩将心是由四个腔室成的肌性泵，通心房和心室的收，血液环泵入全身循负责将环左心室主要富氧血液泵入体循将静环进换右心室脉血泵入肺循行气体交脏单心瓣膜确保血液向流动，防止血液回流状为应营养冠动脉心肌提供血液供和心力衰竭的主要病因70%75%20%10%冠心病高血压心肌病其他因素状压脏负导扩张脏冠动脉疾病是心力衰竭最常见的长期高血增加心后荷，致包括型心肌病、肥厚型心肌病瓣膜疾病、先天性心病、心律失导终为结状进严贫病因，心肌缺血和心肌梗死致心左心室肥厚，最发展心力衰和限制型心肌病，直接影响心肌常、甲腺功能亢、重血等损伤缩张谢导肌，影响收功能竭，尤其是舒性心力衰竭构和功能代异常也可致心力衰竭第二章病理生理机制与临床表现心力衰竭的病理生理基础神经内分泌变化心脏重构与衰竭初始心肌损伤代偿机制激活代偿失调定律与心肌纤维伸展Starling脏这关础维缩心输出的血液量与回心血量成正比，一系的基是心肌纤长度与收力的关系础斯特林定律是理解心力衰竭病理生理的基维负缩•心肌纤伸展度（前荷）增加初期可增强收力丝缩•适度伸展可优化肌间的重叠，增强收力过过缩开•度伸展超最佳长度后，收力始下降时维过导缩•心力衰竭，心肌纤度伸展致收力下降交感神经系统激活心率增快细内钙浓β1受体激活增加心肌胞离子度，加快心率收缩力增强缩对钙内缩增加心肌收蛋白离子的敏感性，短期增强收力心肌损伤过导细维长期度激活致心肌胞凋亡、纤化和心律失常系统激活的双刃剑作用RAASRAAS激活1短期代偿效应2长期有害作用3心脏重构4心力衰竭恶化5肾紧张过素-血管素-醛固酮系统RAAS在心力衰竭中被度激活紧张进缩负•血管素II促血管收，增加前后荷进钠环•醛固酮促水潴留，增加循血容量导维脏•长期激活致心肌肥厚、纤化和心重塑进细应•促心肌胞凋亡和氧化激进•与交感神经系统相互作用，加速心力衰竭展心力衰竭的临床症状呼吸系统症状全身症状循环系统体征劳难状劳组现颈静张•力性呼吸困-最常见的早期症•乏力、疲-织灌注不足表•脉怒-右心衰竭的重要体征严现肿颈静•端坐呼吸-重肺淤血表•活动耐量下降-反映心排出量减少•肝大和肝脉回流征-提示右心衰阵难时时肿竭•夜间发性呼吸困-卧位肺淤血加•夜间多尿-卧位外周水回吸收肿恶肠现重•外周水-常始于踝部，可向上蔓延•食欲减退、心-胃道淤血表红肿•咳嗽，可伴有粉色泡沫痰-肺水表现左心衰竭与右心衰竭的区别肺水肿与心脏超声图像图为肿线现纹状阴线图为图显扩左典型肺水X表肺理增强，呈蝴蝶分布，肺门影增大，可见Kerley B右心力衰竭患者的超声心动，示心腔大，心数这对诊断关壁运动减弱，射血分降低，些影像学改变心力衰竭的和分类至重要第三章诊断与治疗策略将详细绍诊断疗临评验检诊断疗疗进们将讨本章介心力衰竭的方法和治策略，包括床估、实室查和影像学，以及药物治和设备治的最新展我探不同功级疗选择疗能分患者的治，以及如何制定个体化治方案心力衰竭的诊断方法临床评估实验室检查影像学检查详细诊断图•病史心血管危险因素、既往病史•BNP/NT-proBNP心力衰竭的重•心电心律失常、心肌缺血、肥厚征标检颈静张啰要志物象•体格查脉怒、肺部音、水肿规质肾评扩现•血常、电解、功能、肝功能估•胸片心影大、肺淤血表状评损伤标钙图评•心力衰竭症分量表•心肌志物肌蛋白、CK-MB•超声心动估心腔大小、射血分数、瓣膜功能脏评维•心MRI估心肌存活性和纤化程度诊断综临现检结结浆图评心力衰竭需要合分析床表和各种查果，尤其是合血BNP/NT-proBNP水平和超声心动估功能分级NYHA级级级I IIIII无活动受限轻度活动受限明显活动受限过时状时状轻日常体力活动不引起度疲休息无症，但日常体力休息无症，但度活动劳难劳显状、心悸或呼吸困，可完活动可引起疲、心悸或呼即可引起明症，如平地难楼现缓现成正常活动吸困，如爬梯后出症慢行走短距离后出症状状级IV休息时有症状状态休息下即存在心力衰竭状症，任何体力活动都会加严质重不适，重影响生活量级评严导疗评预级NYHA分是估心力衰竭重程度的重要工具，也是指治和估后的依据分可随进疗疾病展或治效果而改变心力衰竭阶段ACC/AHAB期结构性心脏病无症状A期高风险无结构性心脏病脏结数已有心构异常（如左室肥厚、射血分降低、瓣膜病变），但尚压脏状存在心力衰竭风险因素（如高血、冠心病、糖尿病），但尚无心无心力衰竭症结状预疗当时滞剂疗脏构或功能异常，无心力衰竭症干策略ACEI/ARB治，适使用β受体阻，治原发心预压调干策略控制危险因素，如降、脂、戒烟、限酒、控制体重病D期难治性心力衰竭C期有症状的心力衰竭严状时对标疗应重心力衰竭症，休息即存在，准治反差，需要特殊干脏结现状难劳预已有心构异常，在或既往有心力衰竭症，如呼吸困、疲预虑级疗脏环疗或活动受限干策略考高治如心移植、机械循支持，或姑息治减预疗虑疗状监轻状干策略优化药物治，考设备治，加强症管理和自我症测调进质预预级ACC/AHA分期强心力衰竭的展性本，突出防和早期干的重要性，与NYHA分互补使用药物治疗总览心力衰竭药物治疗利尿剂综预缓状难肿合用药，改善后解充血症，改善呼吸困和水ARNI ACEI/ARB库缬脏缓沙巴曲沙坦，新型药物，效果优于ACEI改善心重塑，延病程，降低死亡率醛固酮拮抗剂受体阻滞剂β钠维过脏减少水潴留和心肌纤化，改善生存率降低交感神经度激活，改善心功能现疗调状预疗应调代心力衰竭药物治强多药联合，以改善症和后治方案根据患者病情、合并症和耐受性个体化整利尿剂的作用与注意事项常用利尿剂分类利尿剂临床应用缓肿状•快速解肺淤血和外周水症分类代表药物作用部位特点难•改善呼吸困和运动耐量剂轻脏负负袢利尿呋塞米髓袢升支作用强、迅•减心荷，降低前后荷剂速•可联合使用不同类型利尿增强效果氢远注意事项噻嗪类氯噻嗪曲小管作用温和持久监测质钾钠镁•电解，尤其是、、内钾过导肾恶醛固酮拮抗螺酯集合管保作用•警惕度利尿致功能化剂时虑静给•利尿抵抗考联合用药或脉药评剂调•定期估利尿效果和量整需求剂缓状预应预滞剂利尿是解症的重要药物，但不能改善长期后，与改善后的药物（如ACEI/ARB、β受体阻）联合使用的临床价值ACEI/ARB12机制与作用临床证据紧张转换断紧张项临试验证ACEI抑制血管素酶，ARB阻血管素II受体，共同抑制多大型床CONSENSUS、SOLVD、CHARM等实过脏负显RAAS系统度激活，降低心前后荷，减少醛固酮分泌，抑制心ACEI/ARB能著降低心力衰竭患者的死亡率20-30%和住院率，延维缓进质肌纤化和不良重构疾病展，提高生活量34应用人群注意事项级别数监测肾钾压应肾狭适用于所有NYHA分的心力衰竭患者，特是射血分降低的患者功能和血，警惕低血和干咳ACEI等不良反动脉证时应尽开疗剂渐调钾虑库缬换HFrEF无禁忌早始治，从小量起始，逐整至窄、妊娠、高血症患者禁用考与沙巴曲沙坦ARNI替以标剂进预目量一步改善后受体阻滞剂的双重作用β初始阶段过渡阶段长期效应内暂时缩状断过转数短期可能降低心肌收力，加重症阻交感神经系统度激活，减少心肌耗氧逆心室重构，改善射血分平均增加5-剂缓监测张10%需从极低量起始，慢递增，密切病情降低心率，延长舒期，改善心肌灌注显渐调对著降低猝死风险和心律失常发生率逐上β受体表达，恢复儿茶酚胺的敏感状预应为暂时疗初始加重症是期反，通常性性减少25-35%的死亡率和住院率，是核心治药物滞剂缓释剂维这临试验证对严过缓推荐的β受体阻包括美托洛尔、比索洛尔和卡地洛，些药物在大型床中实HFrEF患者有益支气管哮喘、重心动或高传导滞应度房室阻患者慎用或禁用其他治疗手段心脏再同步治疗CRT传导滞•适用于LVEF≤35%、QRS≥150ms、左束支阻患者过导线缩•通三起搏器同步左右心室收状数•改善症、提高射血分、降低死亡率植入式心律转复除颤器ICD预•适用于高猝死风险患者，如LVEF≤35%且期生存1年监测终•并自动止危及生命的心律失常结•可与CRT合使用CRT-D心脏移植终终疗选择•末期心力衰竭的最治严应证•格的适和供体匹配要求约应•5年生存率75%，但供体短缺限制用机械循环辅助装置为脏疗•可作心移植的桥梁或目的治辅术断进•左心室助装置LVAD技不步权获•需衡益与并发症风险急性心力衰竭的管理出院与长期管理快速评估初始稳定持续监测紧评预疗标轻状维识别疗诱诱综急性心力衰竭是一种危及生命的急情况，需要快速估和干治目包括改善氧合、减充血症、持器官灌注和并治因常见因包括急性冠脉合严征、重感染、药物不依从、心律失常等疗应进详细评针对疗识别积对预关急性心力衰竭患者在初始治后行的病因估，以制定性治方案早期心源性休克风险并采取极措施改善后至重要患者教育与生活方式调整限盐与液体摄入钠摄盐摄严限制入至每日2-3克，避免高食物根据病情控制液体入，重患者每日液体过不超

1.5升体重监测时测内过应时调每日固定间量体重，短期增加超

1.5-2公斤提示液体潴留，及就医或整剂利尿适度运动稳应专导进渐进定期患者在业指下行有氧运动，如步行、游泳等，循序增加运动量，过劳避免度疲戒烟限酒对预关应严应戒烟改善后至重要，酒精格限制，重度患者完全戒酒疗关键员应详细导监测状调患者自我管理是心力衰竭治成功的医护人指患者如何症、整生活方式和正确服药心力衰竭的预后与挑战尽疗进领临战管治取得展，心力衰竭仍是心血管域面的最大挑之一许恶肿当•心力衰竭5年死亡率高达50%，与多性瘤相肾预•伴随合并症如功能不全、糖尿病的患者后更差进标疗•反复住院是疾病展的志，也是医成本增加的主因诊断规疗预关键•早期与范治是改善后的队显质预•多学科团管理能著改善患者生活量和后剂疗为带来•新型药物ARNI、SGLT2抑制和设备治患者新希望疗疗来•个体化治方案和精准医是未发展方向预评应虑龄数级标后估考年、合并症、射血分、NYHA分、生物志物水平等多方面因素典型病例分享1病例背景岁压65男性，10年高血病史，5年冠心病史，3年前因急性心肌术来梗死行PCI手近半年活动后气促加重，夜间需2-3个枕肿2初诊评估头，偶有踝部水临评为级床估NYHA III心力衰竭，NT-proBNP3500pg/mL，图轻治疗方案3超声心动示LVEF35%，心室壁运动异常，二尖瓣度反流诊断为导缺血性心肌病致的HFrEF综疗缬制定合治方案

①呋塞米40mg/日；

②沙坦80mg bid；缓释渐内

③美托洛尔片

23.75mg qd，逐增至95mg qd；

④螺酯4治疗结果导25mg qd；

⑤阿司匹林100mg qd；

⑥生活方式指访状显级级6个月随症明改善，NYHA分降至II，NT-proBNP显进经验总结5降至1200pg/mL，LVEF升至45%，运动耐量著提高，能行显日常活动且无明不适该规疗病例展示了范化药物治在HFrEF管理中的重要价值早期预综疗访关键干、合治和密切随是成功的患者依从性和自我管关理教育也至重要未来展望基因治疗与干细胞研究新型药物的应用编辑术疗遗传剂净净基因技如CRISPR-Cas9有望修复特定基因突变，治性心SGLT2抑制（达格列、恩格列）在心力衰竭中的效果令人鼓细疗过细损脏组显这肌病干胞法通移植干胞修复受心肌，重建功能性心舞，可著降低心衰住院率和心血管死亡风险类药物即使在非糖临试验显显为疗织，已在床中示出潜力尿病患者中也示出益处，正成心力衰竭治的新支柱数字健康监测与远程管理微创心脏辅助装置监测时数预恶脏辅围植入式设备可实追踪血流动力学参，警化风险人工智新一代小型化、便携式心助装置正在研发中，适用范更广，并习数预测趋势现这将终质能和机器学算法能从大量患者据中疾病发展，实个体发症更少些设备使更多末期心力衰竭患者受益，改善生活预预预化防和干，提高管理效率量和长期后总结与行动呼吁共创未来把握关键协结术认识挑战医患携手，多学科作，合新技和新药识别时诊断进预预早期高危人群，及并分类，采用物，推心力衰竭的防、早期干和长期战续证导综创来心力衰竭是全球重大健康挑，患病率持循医学指下的合管理策略，提高患者管理，共同造更健康的未疗负预关键环节上升，医担巨大中国心力衰竭患者人自我管理能力，是改善后的数诊断规疗众多，但率和范化治率仍有待提高仅战责过预规疗们显质心力衰竭的管理不是医学挑，更是患者、医生和整个社会的共同任通教育、防和范治，我能够著改善患者生活量，延长寿轻负命，减社会担。