桂枝芍药知母汤教学课件

桂枝芍药知母汤教学课件方剂历史与出处桂枝芍药知母汤最早记载于东汉末年张仲景所著《金匮要略·中风历节病》篇中，是中医治疗风湿痹证的经典名方作为仲景方中的珍品，此方历经千年临床实践检验，在历代医籍中多有引用与发展唐宋以来，医家对此方多有注解，如成无己《注解伤寒论》、王肯堂《证治准绳》等均有详细论述，充分肯定其临床价值，并对其应用范围进行了拓展原文条文及翻译诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之现代释义关键词解析各个关节疼痛，身体消瘦虚弱，脚部浮肿如同脱落一般，头晕气短，•尪羸指身体虚弱消瘦有恶心欲吐的感觉，可用桂枝芍药知母汤治疗•脚肿如脱足部浮肿严重如同要脱落•温温欲吐恶心欲呕吐的感觉组方内容与剂量12温阳祛寒药养阴清热药•桂枝12克•芍药9克•麻黄6克•知母12克•炮附子12克34祛湿健脾药调和药•白术15克•甘草6克•防风12克•生姜15克中医药材鉴别芍药性味苦酸，微寒主产于安徽、四川等地呈不规则圆柱形，表面粗糙，断面呈类白色，味苦酸桂枝性味辛甘，温主产于广西、广东等地呈圆筒状卷曲片，表面红棕色，有特殊芳香气味炮附子性味辛甘，大热须经炮制减毒炮制后呈黑褐色，质坚实，断面角质样，有麻舌感炮制可减轻毒性，保留温阳功效方剂配伍解析芍药知母养阴清热桂麻防风祛风散寒芍药酸寒养阴，柔肝缓急，知母苦寒清热滋阴，二药相配既能清热养桂枝温通经脉，麻黄发汗解表，防风胜湿祛风，三药合用增强祛风散阴，又能缓解肌肉关节拘急疼痛寒之力，通利关节，缓解疼痛甘草、生姜和中调和附子白术助阳除湿附子温补肾阳，回阳救逆；白术健脾燥湿，二药相伍温阳化气，健脾祛湿，温通经脉方义小结表里同治桂枝、麻黄、防风解表祛邪；白术、附子温里扶正表里同治，标本兼顾阴阳双补附子温阳助火；知母、芍药滋阴清热寒热并用，阴阳互济祛邪扶正祛风寒湿邪，兼清虚热，同时温阳健脾，养阴柔肝，扶正固本主治病证归纳痹证核心特征关节症状表现全身症状表现•风湿性关节炎•关节肿胀、疼痛•身体消瘦乏力•类风湿性关节炎•关节变形、屈伸不利•脚部浮肿严重•强直性脊柱炎•晨僵现象明显古今应用对比古代应用范围现代扩展应用•主治诸肢节疼痛的风湿痹证•类风湿性关节炎、风湿性关节炎•以关节疼痛、身体消瘦为主症•痛风性关节炎•适用于寒湿痹阻，阳虚内热证型•银屑病型关节炎•骨关节炎•强直性脊柱炎中医辨证分型行痹热痹风邪为主，痛处游走不定，关节疼痛，得温则热邪为主，关节红肿热痛，得凉则舒，口干欲舒，恶风，舌淡红，苔薄白，脉浮饮，舌红，苔黄，脉数着痹痛痹湿邪为主，关节肿胀，重着疼痛，活动不利，寒邪为主，关节剧痛，得热则减，遇寒则甚，舌淡胖，苔白腻，脉濡缓肌肤不仁，舌淡，苔白，脉紧药理作用研究1镇痛抗炎作用现代药理研究证实，方中多种成分具有显著的镇痛抗炎作用，能抑制炎症因子释放，减轻关节滑膜炎症反应2免疫调节作用能调节T细胞亚群比例，降低自身抗体水平，减轻免疫介导的组织损伤，对自身免疫性疾病有良好调控作用3骨关节保护作用抑制骨关节破坏，促进软骨修复，改善关节腔微环境，延缓关节变性进程现代药理知母——主要成分知母含有甾体皂苷、黄酮类、生物碱等多种活性成分，尤其以皂苷类化合物药理活性最为显著药理作用•抗炎作用抑制COX-2表达，减少前列腺素合成•免疫调节调控Th1/Th2平衡，降低炎性因子水平•抗氧化作用清除自由基，减轻氧化应激损伤•骨保护作用抑制破骨细胞活性，减少骨质流失现代药理附子——主要成分附子含有乌头碱、次乌头碱、中乌头碱等多种生物碱，这些成分既是其毒性来源，也是药效基础药理作用•镇痛作用通过阿片受体和钙通道发挥镇痛效应•心血管作用增强心肌收缩力，改善微循环•抗炎作用抑制炎症介质释放，减轻炎症反应•免疫调节调节免疫细胞功能，减轻自身免疫损伤现代药理芍药——主要成分芍药含有芍药苷、芍药内酯、丹皮酚等多种活性成分，其中芍药苷是主要有效成分药理作用•解痉镇痛抑制钙离子内流，松弛平滑肌•抗炎作用抑制白细胞趋化和炎症介质释放•免疫调节调节T细胞亚群比例，减轻自身免疫反应•抗氧化作用清除自由基，保护组织细胞药物相互作用图示温阳祛邪核心作用机制桂枝麻黄防风祛风散寒药物芍药知母养阴清热作用附子生姜白术甘草温阳健脾调和药临床应用实例一类风湿性关节炎病例资料辨证分析王某，女，54岁，类风湿性关节炎病风寒湿痹，阳虚内热关节肿痛变形史5年，双手腕、指关节肿痛变形，为风寒湿邪痹阻经络；乏力怕冷，脉晨僵明显，伴有乏力盗汗，怕冷，舌沉弱为阳虚；盗汗，舌淡红为阴虚内淡红，苔薄白，脉沉弱热处方加减桂枝芍药知母汤加黄芪15g、独活10g、牛膝10g黄芪益气固表；独活祛风湿止痛；牛膝引药下行临床应用实例二强直性脊柱炎病例资料李某，男，28岁，强直性脊柱炎3年，腰背部僵硬疼痛，晨起加重，活动后改善，伴有髋关节疼痛，疲乏，夜间盗汗，舌红少苔，脉细数辨证分析湿热痹阻，肾阴亏虚腰背僵硬疼痛为湿热痹阻；疲乏、盗汗、舌红少苔、脉细数为阴虚内热强直性脊柱炎患者脊柱X光片，显示骶髂关节融合处方加减桂枝芍药知母汤去麻黄、附子，加黄柏12g、青风藤15g、威灵仙15g、杜仲12g黄柏清热燥湿；青风藤、威灵仙祛风湿通络；杜仲补肾强腰名医临床经验123史载祥教授用药经验经典加减方案顽固病例处理国医大师史载祥教授擅长运用桂枝芍药知母对于久病体虚者，加党参、黄芪益气扶正；汤治疗各种痹证，认为本方是调节免疫系统对于骨痛明显者，加骨碎补、续断补肾强失衡的重要方剂强调用药要从阴引阳，骨；对于热象明显者，加黄柏、地骨皮清热先养阴后助阳，逐步调整用量泄火配伍加减应用举例痛痹明显型湿重型气虚型加用秦艽12g、羌活10g、川芎10g加用苍术15g、薏苡仁30g、茯苓15g加用黄芪20g、党参15g、白术加至20g功效增强祛风止痛，通络散寒功效增强健脾祛湿，利水消肿功效增强益气健脾，固表止汗适应关节疼痛剧烈，得热则减，遇寒加重适应关节肿胀明显，沉重感强，舌苔厚腻适应乏力气短，自汗，脉虚弱者者者热象明显型肾虚型血瘀型加用黄柏10g、地骨皮12g、知母加至15g加用杜仲12g、骨碎补15g、续断12g加用当归12g、川芎10g、红花10g功效增强清热泄火，滋阴降燥功效增强补肾强骨，益精填髓功效增强活血化瘀，通络止痛适应关节红肿热痛，口干，舌红苔黄者适应腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多者配合现代治疗模式与西药联合应用•与非甾体抗炎药NSAIDs联用桂枝芍药知母汤可减少NSAIDs用量，降低胃肠道不良反应•与改善病情抗风湿药DMARDs联用提高疗效，减少毒副作用•与糖皮质激素联用可减少激素用量，降低骨质疏松等不良反应中西医结合治疗风湿病的临床实践，提高了治疗效果并减少了不良反应方剂比较与创新桂枝芍药知母汤麻黄汤寒热并用，阴阳双调，适用于寒湿痹阻发汗解表，温散寒邪，适用于外感风寒兼有虚热者表证甘草附子汤回阳救逆，温补脾肾，适用于阳虚寒盛证现代创新用法•提取有效成分制成注射剂如芍药苷注射液，用于急性关节炎症•外用制剂创新研制成膏药、贴剂等外用制剂，直接作用于病变部位•剂型改良开发颗粒剂、缓释片等现代剂型，提高服用依从性服用方法与注意事项标准煎煮方法

1.先将附子单独煎煮30分钟

2.加入其他药物，浸泡30分钟

3.武火煮沸后改文火煎30分钟

4.取汁，加水再煎15分钟

5.合并两次煎液服用方法•每日一剂，分2-3次温服•饭后30分钟服用，避免空腹•一般连续服用7-14天为一疗程传统中药煎煮方法，正确的煎煮是保证药效的重要环节注意事项•炮附子有毒性，必须严格按照剂量服用•服药期间避免生冷、辛辣、油腻食物禁忌与注意人群孕妇禁用心脏病患者慎用肝肾功能不全者慎用方中附子、麻黄有毒性，可能刺激子宫收方中附子、麻黄可兴奋心血管系统，增加心方中多种药物经肝肾代谢排泄，肝肾功能不缩，导致流产；知母苦寒伤胎，孕妇应禁用脏负担，心功能不全、严重心律失常患者应全者可能增加毒性反应风险，应在专业医师或在专业医师指导下慎用慎用或减量使用指导下酌减用量其他需注意人群•阴虚火旺、内有实热者禁用•过敏体质者应先做皮试•高血压患者慎用，使用前应控制血压•儿童应在专业医师指导下使用，一般减半剂量常见问题答疑服用后出汗是否正常？适度出汗属于正常反应，是方中麻黄、桂枝发汗解表作用的体现但大汗淋漓则需减量或停药，及时就医为何服药后胃纳差？方中知母苦寒，可能影响脾胃功能，可加炒白术、陈皮健脾和胃；或饭后服用，减轻胃部不适与西药同服有无冲突？一般可与非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药同用，但需间隔1小时以上服用，避免直接相互作用服药期间可以吃凉食吗？现代研究进展最新研究重点•有效成分提取与药效物质基础研究•作用机制与分子靶点研究•现代制剂研发与质量标准建立•临床疗效的循证医学评价•不良反应监测与安全性评价2023年一项多中心随机对照试验表明，桂枝芍药知母汤治疗类风湿性关节炎的总有效率达

84.5%，显著高于对照组的

65.2%，且能明显改善关节功能和生活质量科学评价与指南循证医学评价临床指南收录情况2023年发表的Meta分析纳入15项随《中国类风湿关节炎中医诊疗指南》机对照试验，结果显示桂枝芍药知母2021版将桂枝芍药知母汤列为治疗汤在改善类风湿关节炎症状、降低炎寒热错杂型痹证的推荐方剂，推荐级症指标方面优于安慰剂，与甲氨蝶呤别为B级证据质量中等联用效果优于单用西药行业标准规范《中国中医药行业标准·中药饮片炮制规范》对方中各药材的质量标准、炮制方法有明确规定，保证临床用药安全有效现代科学研究为桂枝芍药知母汤的临床应用提供了可靠的循证医学证据，增强了中医药在国际医学界的认可度方剂归纳思维导图方剂名称功效应用组成主治此思维导图全面概括了桂枝芍药知母汤的组成、功效、主治及临床应用，有助于学生系统把握方剂知识体系通过环形结构，展现了方剂各要素间的内在联系，便于记忆和理解教学互动与问题讨论辨证思考题配伍分析题患者，女，45岁，关节疼痛2年，以方中既有附子、桂枝等温热药，又有双膝、踝关节为著，呈游走性，伴有知母、芍药等寒凉药，看似矛盾请发热，关节红肿热痛，口干，夜间盗分析这种寒热并用的配伍思想及其汗，舌红少苔，脉细数请辨证并说临床意义明是否适合使用桂枝芍药知母汤？若用，如何加减？用药安全题桂枝芍药知母汤中的附子、麻黄存在安全隐患，请讨论如何在保证疗效的前提下确保用药安全？临床思维训练请同学分组讨论一位类风湿关节炎患者，除关节症状外，还合并有高血压、糖尿病，如何在使用桂枝芍药知母汤的基础上进行合理调整？应注意哪些问题？经典原文与方歌《金匮要略》原文方剂记忆歌诀诸肢节疼痛，身体尪羸，脚肿如脱，桂枝芍药知母方，麻黄防风白术藏，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母附子生姜甘草合，温阳养阴祛风寒汤主之诸节疼痛身体弱，脚肿头眩气促忙，注解寒热错杂痹症证，方能调和阴阳康本条文出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，描述了一种以关节疼痛为此歌诀简明扼要地概括了方剂组成、功主，兼有全身症状的复杂证候，为后世效及主治，易于学生记忆掌握治疗痹证提供了重要指导总结与启发现代意义经典价值现代研究证实其在免疫调节、抗炎镇痛、保护关节等方面的多重药理作用，为治疗桂枝芍药知母汤体现了张仲景辨证论治的精髓，通过寒热并用、表里同治的配伍风湿免疫疾病提供了有效方案思想，为中医治疗复杂痹证提供了范例未来展望临床启示加强现代科学研究，挖掘方剂潜在价值，开发新剂型与新制剂，推动中医药国际化古方新用，在治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎等现代疾病中展现出良好疗效，体进程，造福更多患者现了中医药的活力与生命力桂枝芍药知母汤作为经典名方，蕴含着深厚的中医药智慧通过现代科学研究与临床实践相结合，必将在中医药现代化、国际化进程中发挥更大作用，为人类健康事业做出更多贡献。