百度胃癌教学课件

胃癌教学课件胃癌定义与概述基本定义胃癌是一种起源于胃上皮细胞的恶性肿瘤，可发生于胃的任何部位，但多见于胃窦部和胃小弯侧在病理学上，胃腺癌是最常见的类型，约占所有胃癌的以上90%作为消化系统常见的恶性肿瘤之一，胃癌在全球恶性肿瘤发病率中位居第三位，仅次于肺癌和结直肠癌，是严重威胁人类健康的重大疾病全球流行病学万万10050%78年新发病例中国病例占比年死亡病例全球每年约有万新发胃癌病例，是全球第五中国胃癌病例约占全球总数的一半，是胃癌高发全球每年约有万人死于胃癌，是癌症死亡原10078大常见癌症区域因的第三位国内流行病学中国胃癌流行特点年死亡率约万，显著高于全球平均水平•26/10男女比例约为，男性发病率明显高于女性•2:1地区分布不均，北方高于南方，农村高于城市•山西、河南、河北、陕西等地区为高发区•年龄分布集中在岁，高峰在岁左右•40-7060高危人群与发病趋势年龄因素性别差异幽门螺杆菌感染岁以上人群胃癌发病率明显增加，男性发病率约为女性的倍感染者胃癌发生风险增加倍4060-2HP3-6岁达到高峰70这可能与男性吸烟、饮酒等不良生活习惯更中国感染率约，是胃癌高发的HP40-60%随着人口老龄化，胃癌总体患者数量呈上升为普遍有关重要原因趋势胃癌病因幽门螺杆菌感染是类致癌因子，通过引起慢性炎症、产生毒素、诱导细胞增殖异常等HP I途径促进胃癌发生饮食因素高盐、腌制食品、熏烤食品、亚硝胺类物质增加胃癌风险；新鲜蔬果摄入不足也是重要危险因素吸烟与饮酒长期吸烟者胃癌风险增加倍；过量饮酒特别是高浓度酒精也增加

1.5-

2.5胃癌发生率遗传因素发病机制胃癌发生的瀑布模型胃癌发生是一个多步骤、多因素参与的渐进过程，通常遵循慢性胃炎→萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生早期胃癌进展期胃癌的发展路→→→→径，这一过程可能持续年10-20分子病理机制胃癌的分子机制涉及多种基因变异与信号通路异常抑癌基因失活、、等•TP53CDH1RUNX3原癌基因激活、、等•HER2MET FGFR2信号通路异常、等•Wnt/β-catenin PI3K/AKT修复基因缺陷、等•DNA MSI-H MLH1幽门螺杆菌与胃癌致癌机制风险增加通过毒力蛋白干扰细胞信号，诱导HP CagA感染可使胃腺癌风险增加倍左右，长期HP6炎症反应，产生氧化应激，促进基因不稳定性，感染者胃癌终生风险约为1-3%从而诱发癌变根除获益菌株差异携带阳性、基因型的CagA VacAs1m1HP菌株致癌性更强，不同地区菌株毒力存在差异胃癌临床表现早期胃癌进展期胃癌早期胃癌症状轻微且非特异性，容易被忽视随着疾病进展，症状变得更加明显上腹部不适或轻微疼痛（可能与进食相关）持续性上腹疼痛，不随进食改变••食欲减退、食后饱胀感明显的食欲下降和体重减轻••恶心、嗳气、消化不良消化道出血（黑便、呕血）••约有患者完全无症状吞咽困难（贲门部肿瘤）•20-30%•顽固性呕吐（幽门梗阻）症状的非特异性是导致早期胃癌诊断率低的重要原因•贫血、乏力、营养不良•体征与并发症早中期体征晚期体征常见并发症早期和部分中期胃癌患者往往无明显体征，上腹部可触及包块（约晚期患者）出血可表现为呕血、黑便30%这也是胃癌难以早期发现的原因之一部分左锁骨上淋巴结肿大（结节）穿孔急性腹膜炎表现Virchow患者可出现上腹部压痛，但缺乏特异性腹水、肝肿大（肝转移）梗阻主要见于贲门或幽门部位肿瘤直肠前隔触及硬结（架）转移肝脏、腹膜、卵巢等常见转移部位Blumer分型分型——Borrmann型息肉型I肿瘤呈明显的息肉样或菜花样突起生长，基底较宽，边界清楚约占进展期胃癌的，预后相对较好5%型溃疡型II肿瘤中央有溃疡，边缘隆起，界限较清楚约占，预后次之35%型浸润型III肿瘤伴有溃疡，但边缘不规则，浸润扩展至周围约占，预后较差50%型弥漫型IV肿瘤广泛浸润胃壁，但表面缺乏明显突起，导致胃壁增厚、胃腔缩小（皮革胃或瓶状胃）约占，预后最差10%分型Lauren肠型（）弥漫型（）intestinal typediffuse type形成腺管结构，类似肠上皮缺乏腺管结构，以单个或小团细胞浸••润为特征多见于老年男性•多见于年轻人和女性好发于胃窦部••可发生于胃的任何部位多与慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生相••关与萎缩和肠化关系不明显•与幽门螺杆菌感染关系更密切常见印戒细胞••生长方式多为膨胀型生长方式为浸润型••倾向于血行转移倾向于腹膜转移••预后相对较好•胃癌的病理腺癌（）印戒细胞癌黏液腺癌90%最常见类型，来源于胃黏膜上皮细胞细胞内含大量黏液，核被挤向一侧形成印戒状特点是肿瘤细胞产生大量细胞外黏液按分化程度分为高分化、中分化和低分化预后差，易发生腹膜转移黏液含量超过者定义为黏液腺癌50%诊断流程总览临床表现评估详细询问症状、体征、高危因素及家族史特别关注报警症状体重减轻、吞咽困难、消化道出血等内镜检查与活检胃镜检查是胃癌诊断的首选方法疑似病变部位多点活检（块）≥7病理学诊断是确诊胃癌的金标准影像学检查胸腹盆增强评估局部侵犯程度及远处转移CT超声内镜（）评估肿瘤浸润深度和局部淋巴结情况EUS用于评估不明确的远处转移PET-CT分期与治疗决策基于分期系统进行临床分期TNM内镜检查内镜技术普通白光内镜基础检查方法，可发现黏膜异常•放大内镜观察表面微结构和微血管形态•窄带成像（）增强黏膜表面微血管显示•NBI色素内镜使用染料（如靛胭脂）增强对比•共聚焦激光内镜提供类似组织学的实时图像•内镜检查要点系统观察全胃，包括贲门、胃底、胃体、胃角和胃窦•可疑病变进行仔细检查并拍照记录•取足够数量的活检标本（块）•≥7内镜检查是胃癌诊断的金标准图示为窄带成像（）下的早期胃癌，可NBI见异常的微血管形态活检是确诊的关键步骤，应取足够数量和质量的组织样本影像学检查计算机断层扫描（）超声内镜（）CT EUSPET-CT优势全面评估肿瘤局部侵犯范围、区域淋巴结优势准确评估肿瘤浸润深度（特别是早期胃癌）优势发现常规检查不易发现的远处转移灶和远处转移情况和近周淋巴结情况主要用于评估分期不明确或怀疑有远处转移的患胸腹盆三部位增强是胃癌术前分期的基本检查对期诊断敏感性高，可指导内镜下切除适者CT T1-T2应症评估准确性分期约，分期约局限性对黏液型或弥漫型胃癌敏感性较低T70-80%N65-75%准确性分期约，近周分期约T80-90%N70-80%胃癌实验室检查肿瘤标志物其他实验室检查常用肿瘤标志物包括常规血液检查（癌胚抗原）约的胃贫血（尤其是缺铁性贫血）常见于出•CEA30-40%•癌患者阳性血性胃癌约的胃癌患者阳性血沉、反应蛋白等炎症指标可能升高•CA19-930-50%•C特异性较好，约•CA72-440-50%生化检查阳性率肝肾功能评估患者一般状况和手术耐主要用于腹膜转移评估••CA125受性局限性低蛋白血症提示营养状态不良•敏感性和特异性有限，早期胃癌常为肝酶异常可能提示肝转移••阴性幽门螺杆菌检测不能作为筛查或确诊依据•快速尿素酶试验、呼气试验、血主要用于辅助诊断、疗效评估和随访•13C•清学检测等监测早期胃癌与进展期胃癌早期胃癌进展期胃癌定义肿瘤仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，无论是否有淋巴结转移定义肿瘤侵及胃肌层及更深特点特点约占新诊断胃癌的（中国）约占我国新诊断胃癌的•10-20%•80-90%日本和韩国由于筛查计划占比可达以上症状明显，可有腹痛、消瘦、贫血等•50%•内镜下可表现为凸起型、平坦型或凹陷型淋巴结转移风险明显增加••症状轻微或无症状五年生存率随分期下降••五年生存率（无淋巴结转移时）期约•90%•IB80%期约治疗•II60%期约•III30-40%符合条件者可行内镜下切除（）•EMR/ESD期•IV10%高危因素存在时需考虑外科手术•治疗以外科根治为主•分期（最新版）TNM AJCC/UICC分期（原发肿瘤）T原位癌，仅局限于上皮内Tis肿瘤侵及黏膜层或黏膜下层T1T1a T1b肿瘤侵及固有肌层T2肿瘤穿透浆膜下层，未穿透浆膜T3肿瘤穿透浆膜或侵犯邻近器官结构T4T4a T4b分期（区域淋巴结）N无区域淋巴结转移N0个区域淋巴结转移N11-2个区域淋巴结转移N23-6个区域淋巴结转移N3a7-15个区域淋巴结转移N3b≥16分期（远处转移）M无远处转移M0有远处转移（包括腹膜转移、肝转移、非区域淋巴结转移、肺转移等）M1腹腔细胞学阳性（腹腔冲洗液中检出肿瘤细胞）也应归为M1分期指导治疗期和期（早期）期和期（局部进展期）0I IIIII符合条件的肿瘤内镜下切除或肿瘤多学科综合治疗T1a T3-4N+（）EMR/ESD优选策略新辅助化疗根治性手术→→不适合内镜治疗的和肿瘤辅助化疗T1T2N0根治性手术或直接手术辅助化疗放化疗→/高危和肿瘤根治性手术T1b T2N++辅助化疗期（转移期）IV姑息性全身治疗为主（化疗、靶向治疗、免疫治疗）姑息性手术控制出血、梗阻等并发症局部治疗如射频消融、放疗等治疗总原则早期胃癌治疗原则进展期胃癌治疗原则追求根治性与功能保存的平衡综合治疗理念贯穿全程••内镜下切除适应症根治性手术是基础（切除）••R0分化型黏膜内癌（）围手术期化疗显著改善预后•T1a•无溃疡，直径手术范围和淋巴结清扫应基于分期决•≤2cm•定无淋巴结转移证据•多学科团队（）决策内镜下切除术后应根据病理结果决定•MDT•是否需要追加手术个体化治疗策略（考虑患者年龄、体•能状态、合并症等）不符合内镜治疗条件者应行根治性手•术手术治疗方式内镜下治疗胃次全切除术全胃切除术内镜黏膜切除术（）适用于小的（）适用于胃窦、胃体下部肿瘤适用于胃上部、弥漫型或多发肿瘤EMR2cm黏膜内肿瘤切除约的胃切除整个胃及部分食管、十二指肠70-80%内镜黏膜下剥离术（）可处理较大病灶，ESD重建方式式或式重建方式主要为式食管空肠吻合Billroth I/II Roux-en-Y Roux-en-Y一块完整切除率高保留部分胃功能，术后生活质量较好术后需终身补充维生素B12优势微创、保留胃功能、恢复快腹腔镜与开放手术对比腹腔镜手术开放手术优势优势创伤小，出血少直接暴露手术野，操作更直观••术后疼痛轻，恢复快适用于各种复杂情况••住院时间短，并发症发生率低对进展期病例可实施更彻底的清扫••美观，患者满意度高处理突发状况更灵活••局限性局限性技术要求高，学习曲线长创伤大，术后恢复较慢••手术时间可能延长并发症风险相对较高••对晚期或巨大肿瘤操作困难住院时间较长••设备成本高疤痕较明显••适应证适应证早期胃癌高度局部进展的肿瘤••局部进展期胃癌（由有经验的中心开展）邻近器官受侵需联合切除者••化疗方案新辅助化疗辅助化疗目的降期、提高切除率、早期控制微转移目的清除残留的微转移灶，降低复发风险R0适应证局部进展期（或）可切除胃癌适应证期及以上胃癌根治术后T3-4N+II常用方案常用方案亮丙瑞林奥沙利铂多西他赛奥沙利铂卡培他滨•FLOT5-FU+++•XELOX+奥沙利铂替吉奥奥沙利铂替吉奥•SOX+•SOX+奥沙利铂卡培他滨奥沙利铂亮丙瑞林•XELOX+•FOLFOX++5-FU疗程通常个周期，然后评估后手术疗程通常个周期2-46-8姑息化疗目的控制肿瘤进展，延长生存，改善症状适应证不可切除或转移性胃癌常用方案一线含铂双药（等）•XELOX/SOX二线紫杉类、伊立替康等•三线替吉奥、阿帕替尼等•治疗持续至疾病进展或不能耐受靶向治疗与免疫治疗靶向治疗免疫治疗靶向抑制剂HER2PD-1/PD-L1曲妥珠单抗（赫赛汀）用于阳纳武利尤单抗用于胃癌三线治疗•HER2•性胃癌帕博利珠单抗用于胃癌•MSI-H/dMMR阳性率约，多见于肠型•HER210-20%卡瑞利珠单抗中国自主研发•胃癌生物标志物与化疗联合使用可延长生存期约个月•

2.7状态（约的胃癌）•MSI-H/dMMR5-10%血管靶向表达（）•PD-L1CPS≥1雷莫芦单抗单抗，二线治疗•VEGFR2（高肿瘤突变负荷）•TMB-H阿帕替尼小分子抑制剂，三•VEGFR2联合治疗策略线治疗免疫化疗成为一线治疗新标准其他靶向药物•+克唑替尼针对扩增•MET伊马替尼针对突变•c-KIT放疗及姑息治疗放射治疗姑息治疗辅助放疗用于切除或清扫的患者姑息性手术如胃空肠吻合术解除梗阻R1/R2D0/D1新辅助放化疗降低局部进展期肿瘤的体积，提高切内镜介入支架植入、内镜下止血、光动力治疗等除率介入治疗经动脉栓塞、射频消融等姑息放疗缓解出血、疼痛或梗阻症状营养支持口服营养补充、肠内肠外营养/剂量术前次，术后45-

50.4Gy/25-2845-次54Gy/25-30症状管理疼痛控制三阶梯镇痛方案，包括非甾体抗炎药、弱阿片类和强阿片类药物恶心呕吐受体拮抗剂、受体拮抗剂5-HT3NK1营养不良营养咨询、食欲刺激剂心理支持患者及家属心理干预预后影响因素肿瘤分期1最重要的预后因素，分期越早预后越好期年生存率•IA590%2病理类型期年生存率•IB580-85%期年生存率分型肠型优于弥漫型•II550-70%Lauren•III期5年生存率20-40%分化程度高分化优于低分化期年生存率•IV510%特殊类型印戒细胞癌预后较差组织学反应肿瘤周围淋巴细胞浸润多预后较好手术因素3切除范围（无残留）优于（显微残留）和（肉眼残留）R0R1R2淋巴结清扫范围优于D2D14分子标志物手术并发症并发症发生与预后负相关过表达预后较差，但可使用曲妥珠单抗HER2预后较好，对免疫治疗敏感MSI-H患者因素5突变与弥漫型胃癌和较差预后相关E-cadherin年龄老年患者并发症风险高，预后较差表达与免疫治疗反应相关PD-L1体能状态评分低者预后好ECOG合并症合并症多预后差胃癌预防与筛查一级预防二级预防（筛查）针对病因的预防措施适合筛查的高危人群幽门螺杆菌筛查与根除高危人群推荐检测并治疗岁以上人群，尤其是男性••40饮食干预胃癌家族史••增加新鲜蔬果摄入慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生、异型增生患者••减少腌制、熏制、烧烤食品既往胃部手术史••控制盐摄入量长期感染••HP生活方式•筛查方法戒烟限酒•胃镜检查金标准，高危人群建议年一次•1-3保持健康体重•血清学标志物胃蛋白酶原比值•I/II适量运动•幽门螺杆菌检测评估风险•避免慢性胃炎长期刺激•最新进展与展望分子分型与精准医学新型治疗手段癌症基因组图谱（）将胃癌分为四种分子免疫治疗新靶点、、等TCGA CTLA-4LAG-3TIM-3亚型细胞治疗、、等CAR-T TILTCR-T病毒相关型（）对免疫治疗敏感•EB EBV抗体药物偶联物（）如曲妥珠单抗ADC-DM1微卫星不稳定型（）预后较好，免疫•MSI新型靶向药物如、、抑制剂等FGFR METPARP治疗获益双特异性抗体同时靶向两个不同抗原基因组稳定型（）多为弥漫型，预后差•GS染色体不稳定型（）多为肠型，•CIN阳性多见HER2基于分子分型的治疗策略正在改变胃癌治疗格局技术创新液体活检监测肿瘤负荷和耐药性ctDNA人工智能内镜提高早期胃癌检出率机器人手术提高手术精准度纳米技术靶向药物递送系统总结与答疑1重视早期筛查胃癌的早期发现是提高治愈率的关键高危人群应定期进行胃镜检查，岁以上人群建议至少每年进行一次胃镜筛查4052坚持综合治疗胃癌的治疗应遵循多学科综合治疗理念，根据分期和患者个体情况，合理选择手术、化疗、放疗、靶向治疗和免疫治疗等方式，制定个体化治疗方案3关注生活质量治疗过程中应关注患者的生活质量，加强营养支持，积极控制症状，提供心理辅导，帮助患者重返社会和工作4重视预防措施推广健康生活方式，如合理饮食、戒烟限酒、适量运动等；积极筛查和根除幽门螺杆菌感染，可有效降低胃癌发生风险。