静脉曲张病例教学课件

静脉曲张病例教学课件第一章静脉曲张概述静脉曲张定义流行病学主要受累静脉浅静扩张约隐静内下肢脉、迂曲、功能障碍的一种常30%成人受影响，女性发病率高于男性，大脉从踝前方延伸至腹股沟，是下现为静弹静龄约静浅静隐静见疾病，主要表脉壁性减弱及脉随年增长风险增加中国大有

1.5亿肢最长的脉小脉从外踝后方延张岁显腘窝为瓣功能不全脉曲患者，40以上人群发病率明提伸至，第二常见受累部位高静脉系统解剖基础浅静脉系统层隐静隐静负责肤位于皮下脂肪，主要包括大脉和小脉，收集皮组和皮下织的血液深静脉系统层静腘静负责位于肌肉深，包括股脉、脉等，收集肌肉中的血静液，是脉回流的主要通道穿通静脉连浅静静静约静协接脉和深脉的短脉，下肢有150个穿通脉，助浅层层血液从流向深静为浅静静下肢脉系统主要分脉系统（皮下）、深脉系统（肌间隙）及连静接两者的穿通脉静脉曲张的病理生理静脉瓣膜关闭不全静维导关闭脉瓣膜纤化、变性或先天发育不良，致不全，使血液在直立位时发生逆流静脉壁弹性减弱静弹维维乱静弹脉壁中性纤和胶原纤减少或排列紊，使脉壁失去正常性，导静扩张致脉和迂曲慢性静脉高压静压导环组肿脉力长期升高，致微循障碍，血管通透性增加，织水和炎症应终组肤反，最引发织病变和皮改变临床分级系统介绍CEAP级静张临级标严将静张为级该进标评疗CEAP分系统是国际通用的脉曲床分准，根据疾病重程度脉曲分7个等（C0-C6）系统帮助医生行准化估，制定个体化治方案Class0静张静状无可见或可触及的脉曲体征，可能有脉不适症Class1状静静张轻径细静扩张蜘蛛网脉（脉曲最微形式），直3mm的小脉Class2显静张径静扩张明脉曲，直3mm的皮下脉迂曲Class3肿肿下肢水，尤其是踝部水，常在傍晚加重Class4肤肤为湿缩皮色素沉着及皮炎症，可分4a（色素沉着或疹）和4b（脂肪硬化或白色萎）Class5静溃疡现为溃疡已愈合的脉性，表疤痕Class6静脉曲张的危险因素11遗传家族史肥胖、久站、久坐静张显遗传倾现静结关压静静压师员销员职具有家族史的人群发病风险增加2-3倍，表明脉曲有明的向研究发与脉壁构相的多种基因突变可能是主要原因肥胖增加腹腔力，阻碍脉回流；久站久坐使小腿肌肉泵功能减弱，脉力长期升高教、医护人、售人等业群体高发22年龄增长避孕药及激素治疗龄导静弹静渐计显岁岁年增长致脉壁性减弱，脉瓣功能逐退化统示50以上人群发病率达40%以上，65以上可达50%3妊娠及激素影响宫压静时静妇静张积妊娠期子增大迫盆腔脉，同雌激素水平升高使脉壁松弛，孕脉曲发生率高达30%多次妊娠者风险累增加临床表现详解主观症状时缓下肢沉重感尤其在长间站立或坐位后加重，休息和抬高下肢后解现轻热酸痛不适多在傍晚出，常伴有度抽筋或灼感约现痉挛时夜间抽筋40%患者在夜间出小腿肌肉，尤其是在气温变化状肤营养区现难溃疡瘙痒症皮改变域出以忍受的瘙痒感，搔抓后易形成客观体征静状扩张时为显脉突出呈蚯蚓迂曲，尤其在站立更明肤导积内侧皮色素沉着铁沉着致棕色色素沉，主要分布在踝部湿静压肤红疹样改变慢性脉高引起的皮炎症，伴有斑和脱屑溃疡严内现难溃疡继及感染重病例可在踝上方出愈合，易发感染典型病例介绍

（一）基本信息岁员时患者女性，45，超市收银，每日站立工作8-10小主诉静张显轻肿右下肢脉曲5年，近半年明加重，伴有下肢沉重感、度水体格检查隐静显扩张•右下肢大脉主干及分支明迂曲轻肿压•踝部度水，按后可凹陷肤营养静张级•皮无色素沉着及改变右下肢脉曲，CEAP3伦伦试验隐静•特德堡阳性，提示大脉瓣膜功能不全CEAP分级静张轻肿Class3脉曲伴度水诊断方法临床体检彩色多普勒超声其他辅助检查诊观静张态围评静径态静检现较•视察脉曲的分布、形和范•估脉管腔直和形•脉造影侵入性查，已少使用诊评静扩张压检测静静压测评静•触估脉程度和有无痛•脉瓣膜功能与血流逆流•脉力定估脉功能障碍程度伦伦试验评隐静测续时为评环•特德堡估大脉瓣功能•量逆流持间（

0.5秒病理性）•光反射流变仪定量估微循变化试验评静评静畅静杂评•帕塞特估穿通脉功能•估深脉是否通•CT脉成像复病例的立体估彩色多普勒超声图像示例静关闭导图脉瓣不全致逆流超声像张静缓积图静关闭时闭显曲脉血流慢淤超声像脉瓣不全，瓣膜无法完全合，多普勒蓝续时张静显扩张内示典型的逆流信号（色），逆流持间

0.5为曲脉呈管腔明（4mm），部血流缓涡状静弹秒病理性瓣膜可见增厚、变形或融合慢或呈流脉壁增厚，性减弱，管腔形态规则严静内不重者可见脉血栓形成静关闭图正常脉瓣超声像静静试验闭正常脉瓣在脉反流中完全合，无血流信过匀开号通瓣膜薄而均，合灵活，能有效防止血液逆流典型病例介绍

（二）基本信息岁静张患者男性，60，出租车司机，BMI32kg/m²，脉曲病史20余年主诉内侧溃疡渗右小腿3个月，反复液，伴疼痛，影响睡眠体格检查隐静严张肤显•右下肢大脉及分支重曲，皮明色素沉着内规则溃疡红肿渗•右小腿踝上方3cm处见4×5cm不，基底，有少量液围肤•周皮呈棕褐色色素沉着和脂肪硬化改变肿压•下肢中度水，按可凹陷CEAP分级静张溃疡Class6脉曲伴活动性内侧静溃疡级右小腿脉性，CEAP6静脉曲张的并发症血栓性静脉炎静脉出血张静内应现为静区红肿张静导静扩张轻伤曲脉形成血栓并伴有炎症反，表脉走行域、、曲脉破裂致出血，多见于脉高度或微外后出血量热状结紧压严、痛，触及条索硬急性期需卧床休息、抬高患肢、使用抗炎可能很大，危及生命急处理包括抬高患肢并加包扎，重者需时术结药物，必要使用抗凝药物手扎慢性皮肤病变及溃疡恶变风险静压导肤环现湿静溃疡恶溃疡鳞状细慢性脉高致皮微循障碍，出色素沉着、疹样改变、脂长期脉性罕见可发生变，形成Marjolin（胞终难静溃疡严虽预溃疡质肪硬化，最形成愈合的脉性治愈率低，复发率高，重癌）此种并发症然罕见但后不良，需要高度警惕慢性性质影响生活量改变静脉曲张的保健与预防改善睡眠姿势时将约约辅静轻肿专垫睡眠小腿抬高15-30厘米（30度角），利用重力助脉回流，减水可使用门的抬高枕或在床尾高穿戴弹力袜压弹进静预缓静张状压渐静压早晨起床前穿上医用梯度力力袜，促脉回流，防和解脉曲症力从踝部向上逐减小，模拟正常脉力梯度避免久坐久站时静压议换势简单长间站立或坐着不动会增加脉力建每30-60分钟变姿，起身活动或做的踮脚运动，活化小腿肌肉泵强化肌肉泵功能当进骑负训练剧压适行低强度有氧运动如步行、游泳、自行车等，强化小腿肌肉泵功能避免高强度重和烈运动，以免增加腹腔力弹力袜的使用原则压力分级静张严选择压级弹根据脉曲的重程度不同力等的力穿戴时间袜时时轻压预轻静最佳穿戴间是早晨起床后立即穿上，此下肢水•度力（15-20mmHg）防和度脉肿轻张最曲压显静张时觉时•中度力（20-30mmHg）明脉曲和全天穿戴，至少穿着12-16小，夜间睡可脱轻肿度水下压严静张时•重度力（30-40mmHg）重脉曲和长途旅行、久站工作尤其需要穿戴肤皮改变压静溃疡肿•特重力（40mmHg）脉和淋巴水常见误区注意事项误区压应嘱选一力越大越好——并非如此，按医择压级选择过紧过适合的力等合适尺寸，或松都无法达到理想效果误区状预疗换换弹时应二有症才穿——防胜于治，高危人群定期更，一般3-6个月更一次，性减弱及应预时换防性穿着更误区肤伤弹三夏天不需要穿——夏季反而更需要穿，因保持皮干燥，避免划力袜为热胀扩张状血管加重症传统治疗方法高位结扎及剥除手术传标疗统金准治方法，包括区结隐静•在腹股沟扎大脉及其分支剥静将剥•使用脱器沿脉走行其除•优点根治效果好，适用于各种类型创伤较显•缺点大，恢复期长，瘢痕明硬化剂注射治疗较张静状静适用于小的曲脉和网脉将剂静•硬化直接注入病变脉内损伤终静闭维•引起膜和血栓形成，最使脉塞纤化创诊•优点微，门操作，恢复快静疗•缺点大脉效果有限，可能需多次治皮肤表面激光治疗状静主要用于蜘蛛网脉红选择结剥术图•激光能量被血蛋白性吸收高位扎与脱手示意导静闭•致微小脉塞创•优点无，无需恢复期仅浅静•缺点适用于极小的表脉微创治疗技术静脉内激光消融（EVLT）射频消融（RFA）微创静脉摘除术（Trivex）过导将维静内频热导静过通超声引激光纤经穿刺置入靶脉，使用射能量加管尖端，使脉壁胶原蛋白通微小切口，在经皮透照下利用特殊装置摘除产热内损伤导静闭缩终导静闭张静激光生的能使血管膜，致脉变性收，最致脉塞并被机体吸收曲脉分支轻浅静张创伤塞•优点疼痛，并发症少，精准可控•优点能处理表分支脉曲，小创仅对张严扩张过静专习线较•优点微，需局麻，恢复快，效果持久•缺点曲重或度的脉效果欠•缺点需要用设备，学曲长术练应隐静张•缺点设备成本高，操作要求技熟佳•适症大脉分支广泛曲应隐静张应径隐静•适症主干型大、小脉曲•适症直12mm的大、小脉主干典型病例手术前后对比图术静张显术肤状缓手前脉曲明手后3个月皮平整，症解静脉曲张治疗的选择原则严重程度高疗弹调创术频保守治力袜与生活方式整微手射或激光消融年龄较轻年龄较大疗杂术注射硬化法（泡沫硬化）复手与血管重建严重程度低静张疗选择应关键脉曲治方案的基于以下因素术后护理与复发预防0102术后即刻护理（1-7天）中期康复（1-4周）时内压绷带弹续弹•24小保持加或力袜不松动•白天持穿戴力袜4-6周当时渐剧•适活动，避免长间站立或坐位•逐恢复正常活动，但避免烈运动时观肤结•睡眠抬高患肢15-30厘米•察皮有无色素沉着和硬术•保持切口或穿刺点清洁干燥•防晒保护，避免后色素沉着嘱静剂术进访评•遵医服用消炎药物和脉保护•后2周行首次超声随估03长期管理与预防（1个月）•保持理想体重，戒烟限酒继续预弹•高危人群穿戴防性力袜•适度有氧运动，加强下肢肌肉力量进访检•每6-12个月行一次超声随查现状应时•出新发症及就医静张术内约为静残进脉曲手后5年复发率20-30%，主要原因包括新发脉瓣膜功能不全、留病变展静积预访显及脉再通极的防措施和定期随能著降低复发风险典型病例随访报告随访概要岁员级静张静内疗患者信息女性，45，超市收银，CEAP3脉曲，接受脉激光消融治术后6个月评估结果观状状现•主症下肢沉重感和疼痛完全消失，夜间抽筋症未再出检张静肿•体格查曲脉完全消失，无水，无色素沉着评疗静闭围静畅•超声估治段脉完全塞，周无异常血流信号，深脉通状态术•工作后2周完全恢复工作，能够胜任全天站立工作质评疗满•生活量分从治前的4分（分10分）提高到9分满评对疗满观状•意度价治效果非常意，尤其是美效果和症改善深静脉血栓与静脉曲张的关系深静脉血栓形成风险血栓形成机制静张静静张导缓内损伤脉曲患者发生深脉血栓的风险比普通人脉曲致血流慢和血管皮，符合张静静应群高

1.5-2倍曲脉中的血液流速减慢，血栓形成的Virchow三联征脉壁炎症反静张疗进进增加了血栓形成的可能性部分脉曲治增加了血液凝固性，一步促血栓形成同剂时静张习惯（如硬化注射）也可能增加血栓风险，脉曲患者常见的久坐久站也是血栓形成的危险因素早期识别预防措施静张应静状静张应弹进环脉曲患者警惕深脉血栓的典型症脉曲患者穿着力袜促血液循；避单侧肿胀时别时下肢突发性和疼痛；受累肢体皮温升免长间不动，特是长途旅行；保持充分静张压肠浓缩导高和脉曲加重；小腿深痛，尤其是腓水分，避免血液；高危患者可在医生指现难应预检评肌；出原因不明的呼吸困或胸痛立即就下防性使用低分子肝素；定期超声查估静状态医深脉静静张严导静张应静积预识别关深脉血栓是脉曲的重并发症，可能致肺栓塞等致命后果脉曲患者了解深脉血栓的风险，采取极防措施，并学会早期相状症深静脉血栓典型病例病例信息岁静张隐静张显时现剧患者男性，52，脉曲病史8年，右下肢大脉曲明近期因工作原因长途飞行12小，返回后第二天出右下肢烈显肿胀疼痛和明临床表现显肿胀径侧•右下肢明，周比左增加5cm静张显•皮温升高，脉曲更加明时•行走疼痛加重，活动受限时•Homan征阳性（背伸足小腿疼痛）侧腘窝区压•右及股三角有痛检查结果显•D-二聚体明升高（

2.8mg/L，正常

0.5mg/L）显侧静腘静内满压缩•超声示右股脉和脉充低回声血栓，不可检测•多普勒未到血流信号•胸部CT排除肺栓塞治疗与转归诊断为静开时疗嘱弹右下肢深脉血栓形成立即始低分子肝素皮下注射，同口服利伐沙班抗凝治患者卧床休息，抬高患肢，使用绷带疗静遗静损伤静张进综力包扎抗凝治3个月后，血栓部分溶解，脉部分再通，但留脉瓣，增加了脉曲展和血栓后合征的风险调静张应静别识别时疗对预严关本例强了脉曲患者警惕深脉血栓的风险，特是在长途旅行后早期和及治防重并发症至重要静脉曲张与生活方式的关联肥胖与静脉压力运动的保护作用内压导静单静张约显静张状时规静张骑进静过剧超重和肥胖增加腹腔力，致下肢脉回流受阻每增加5个BMI位，脉曲风险增加25%减重5-10%可明改善脉曲症，同降低复发律运动可减少脉曲风险达30-40%合适的运动方式包括步行、游泳、自行车等有氧运动，能够增强小腿肌肉泵功能，促脉回流但度烈运风险动可能适得其反久站职业高风险饮食与静脉健康过时职师员销员静张时导静压续静维盐饮预钠轻静压浆红静弹对静每天站立超6小的业群体（如教、医护人、售人等）脉曲发生率高出普通人群3倍长间站立致脉力持升高，加速脉瓣膜功能高纤低食有助于防便秘和水潴留，减脉力富含黄酮类化合物的食物（如柑橘、果、葡萄）具有增强脉壁性和抗炎作用，脉健退化康有益静脉曲张的心理社会影响外观影响自信心静张观导虑过报静张脉曲的可见外（尤其在女性中）常致自卑、焦和抑郁超60%的患者告因脉曲而改变着装习惯这为导，避免参加需要暴露腿部的活动种回避行可能致社交孤立慢性疼痛影响工作静张续导请严换岗脉曲引起的持不适和疼痛可能致工作效率下降，增加假率重病例可能需要更工作位或提前显静张关损疗费过退休研究示，脉曲相的工作失和医用在中国每年超100亿元心理支持需求临应关状时术预床医生注患者的心理健康况，必要提供心理咨询前充分告知期效果和可能并发症，有助于建验对立合理期望患者互助群体可提供情感支持和经分享，帮助新患者更好地面疾病欢现这难这让我曾经很喜游泳和穿短裙，但自从腿上出些看的青筋后，我再也不敢展示我的双腿我感到非常自卑，甚至影响了我的社交活动新兴治疗技术展望智能穿戴设备监测干细胞及再生医学研究结术弹监测生物胶封闭技术合物联网技的智能力袜和设备，过细调进静时监测静压肿通干胞移植或生长因子控，促脉实脉力和水情况热静张疗静一种无需能或麻醉的脉曲新型治方壁和脉瓣的再生和功能恢复术内传监测径过导将级•技特点置感器腿部周和内细静法，通管医用氰基丙烯酸酯胶水注静静时闭•研究焦点血管皮祖胞在脉瓣重温度变化应入靶脉，使脉即封临预建中的用势肿胀热损伤•床价值早期警血栓风险，个性化势现调疗•优无需麻醉，无风险，术弹•潜在优可能实真正的病理生理逆整治方案转简单闭后不需穿力袜场状产临验证，而非塞疗数较•市况多款原型品处于床阶础阶•局限长期效据有限，成本高•发展段主要处于基研究和早期动段临应欧获临验阶•床用已在美批，中国处于物实段试验阶床段术静张诊疗疗选择术应静张将获疗验疗新兴技正在改变脉曲的模式，提供更加精准、个性化的治随着技的成熟和用，脉曲患者得更好的治体和长期效典型病例讨论与互动病例资料岁师静张显内侧现溃疡疗压规患者男性，63，退休教，20年脉曲病史，近5年明加重6个月前左小腿出，经多种外用药物治效果不佳既往有高血病史10年，律服药控制诊断思路分析静张诊断级为级

1.脉曲的明确，CEAP分C6显侧隐静严扩张径

2.超声示左大脉主干及分支重，直达12mm隐静丧时

3.大脉交接处瓣膜功能完全失，反流间5秒溃疡压区静关

4.位于典型的高，与穿通脉功能不全相显

5.下肢动脉彩超示动脉血供正常治疗方案选择讨论请对这选择疗传术创疗疗思考于位患者，您会哪种治方案？统手？微治？或保守治？各有何优缺点？图岁静张溃疡病例片63男性，小腿脉曲伴常见误区与临床陷阱误将静脉曲张与动脉疾病混淆忽视早期症状导致延误治疗弹力袜使用不当的风险临将静张临将静张状临评选择弹床陷阱部分医生可能脉曲引床陷阱脉曲初期症（如腿床陷阱未经估随意力袜，误认为闭归劳导错误起的间歇性跛行是动脉硬化性部沉重感、夜间抽筋）因于疲或电或指患者使用方法质乱弹应专塞解紊正确做法力袜由业医生根据患鉴别静状时级结选择要点脉性跛行在活动后加重但警示信号症在长间站立后加重，者CEAP分和血管超声果合适继续时缓时现压级导行走可能解；动脉性跛行在行抬高下肢或晨起后改善；同出微小力等；指正确穿戴方法（早晨平现缓静扩张静张时换弹走一定距离后出，休息后解正确脉；有脉曲家族史的患者更卧穿）；定期更已失去性的袜鉴别结数检应围压需合ABI指和彩超查警惕子；合并周动脉疾病患者慎用高力弹力袜临床警示对静张状显肿胀时应静进检认贻误于突然加重的脉曲症，尤其伴有明疼痛和，高度警惕深脉血栓形成的可能，立即行超声查确，避免病情识别这误区静张诊疗误临师应评疗些常见有助于提高脉曲的治水平，避免不必要的治延和并发症床医保持警惕，全面估患者情况，制定个体化治方案复习与知识点总结12静脉曲张定义与分类诊断关键点浅静扩张临现静扩张肿肤•定义下肢脉、迂曲、功能障碍的常见疾病•床表脉、疼痛、水、皮改变等级级检诊诊伦伦试验•分类国际通用CEAP分系统（C0-C6七）•体格查视、触、特德堡等约评静径•流行病学30%成人受影响，女性多于男性•彩色多普勒超声估脉管、血流方向和瓣膜功能静隐静隐静鉴别诊断静肿区•主要受累脉大脉（占70%）和小脉（占20%）•需与深脉血栓、淋巴水等分34治疗方法护理要点疗弹疗术评术•保守治力袜、抬高患肢、药物治•前护理估、心理支持、手准备创疗静内频剂术弹绷带•微治脉激光消融、射消融、硬化注射•后早期力包扎、抬高患肢、合理活动传术结剥术静结术弹调访•统手高位扎脱、穿通脉扎•长期管理力袜穿戴、生活方式整、定期随疗选择级预•治根据CEAP分和患者个体情况制定•并发症防防止血栓形成、感染和色素沉着静张综虑疗资疗识别预预关键脉曲的成功管理需要合考疾病病理生理、患者个体差异和可用治源，制定个性化治方案早期和干是改善后的参考文献与资料来源权威指南分类与评估标准师静张疗静论级标订•台北荣总李秋阳医脉曲保健及治指南（2023版）•国际脉坛CEAP分准（2020年修版）静张诊疗静临严评标•中国血管外科学会下肢脉曲指南（2022版）•脉疾病床重程度分（VCSS）准静论静诊疗静张质评•美国脉坛（AVF）慢性脉疾病指南（2022版）•脉曲生活量估量表（VEINES-QOL）欧静临践评静标断标•洲血管外科学会（ESVS）慢性脉疾病床实指南（2021•超声估脉反流的准方法与判准版）最新临床研究技术进展文献静张调闭术频疗静张•Zhang Y,et al.中国成人脉曲流行病学查.中华血管外科•Gibson K,et al.生物胶封技与射消融治脉曲的随机杂对访结志.2022;372:145-

152.照研究五年随果.J VascSurg VenousLymphat Disord.静内疗隐静张访2023;111:17-

27.•Wang F,et al.脉激光消融治大脉曲的长期随研创杂结剥术疗隐静张究.中国微外科志.2023;233:267-

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1253.•Liu H,et al.生物胶封技治下肢脉曲的初步床用.杂静张应进中华外科志.2023;615:378-

384.•Chen S,et al.智能穿戴设备在脉曲管理中的用研究展.疗杂中国医器械志.2023;442:156-

160.致谢与提问环节课程主要贡献者提问指引张师欢围绕问题•教授-血管外科主任医迎以下方面提出师师静张诊断鉴别诊断•李医-介入放射科副主任医•脉曲的与师肤师疗选择则•王医-皮科主治医•治方案的原与个体化考量赵静张专队妇•护士长-脉曲科护理团•特殊人群（如孕、老年人）的管理策略别谢图访资课图师术应特感提供病例片和随料的各位同仁，以及参与本件制作的医学插和多媒体•新技的适症与局限性术员杂协技支持人•复病例的多学科作模式过扫侧维码获课额习资您也可以通描右二，取本件电子版和外学料感谢各位聆听静张论践结课为临脉曲的有效管理需要理与实相合，希望本件能您的床工作提供帮助。