食管癌教学查房课件

食管癌教学查房第一章食管癌基础与流行病学食管的解剖结构基本尺寸与分段食管长约厘米，管腔直径约厘米，从环状软骨平面延伸至贲门，分为颈部（约厘米）、胸部（约厘米）和25-302520腹部（约厘米）三段5组织学结构食管壁由四层组成粘膜层（鳞状上皮）、粘膜下层（含腺体和血管）、肌层（上部为横纹肌，下部为平滑肌）和外层纤维膜（无浆膜）生理功能什么是食管癌？定义与流行病学地位中国流行情况性别差异食管上皮组织的恶性肿瘤，全球第六大癌症中国食管癌发病率和死亡率居世界前列，太男性发病率为女性的倍，与男性吸烟饮3-4死亡原因，发病年龄多在岁之间行山燕山山脉沿线（河南林县、河北磁县、酒等危险因素暴露更多有关50-70-山西阳城等）为世界高发区，发病率较全球平均水平高倍10-15食管癌的主要病理类型鳞状细胞癌（）SCC在中国占食管癌病例以上•90%常见于胸中段食管•主要危险因素吸烟、饮酒、高温饮食、腌制食品•多层状鳞状上皮细胞恶变形成•显微镜下可见角化珠、细胞间桥等特征•腺癌（）AC在西方国家占主导（）•60-70%多发生于食管下段•主要危险因素胃食管反流病、巴雷特食管、肥胖•柱状上皮细胞恶变形成•常见于贲门附近，可与胃底腺癌难以区分•食管解剖与肿瘤好发部位颈段食管胸上段食管约占的食管癌，与颈部淋巴结和喉返神经关系密切，手术难度大约占的食管癌，邻近气管和主动脉弓，手术切除复杂5%15%胸中段食管胸下段和腹段食管约占的食管癌，鳞癌最常见部位，邻近气管分叉和心脏50%食管癌的流行病学数据（最新）2025万453:1全球年新发病例男女发病比例其中中国约占万例，接近全球病男性患病风险显著高于女性，与生20例的一半活习惯相关15-22%中国食管癌高发区分布图（红色区域为高发区，主要集中在中北部地区）五年总体生存率早期患者可达以上，晚期不足70%10%第二章临床表现与诊断评估食管癌早期症状不典型，易被忽视或误诊了解其临床表现特点和系统的诊断评估流程，对提高早期诊断率至关重要食管癌早期症状轻度吞咽困难初期仅表现为吞咽干硬食物时的轻微不适或滞留感，常被患者忽视或适应患者可能无意识地开始选择更软的食物或细嚼慢咽异物感与疼痛胸骨后或剑突下出现不适感，如异物梗阻感，患者常描述为食物卡在那里可伴有进食时胸背部隐痛，通常为钝痛，休息后可缓解咽喉症状咽喉部干燥紧缩感，类似慢性咽炎症状，常被误诊为咽炎而延误治疗反复清嗓或进食后有粘液感，但无明显缓解早期症状极易被忽视！超过的患者在就诊时已进展至中晚期年龄超过岁，有长期吸烟饮酒史的高危人群出现上述症状持续周以上60%452应及时就医进展期症状典型吞咽困难加重从仅对固体食物吞咽困难进展至半流质甚至液体食物吞咽障碍，呈进行性加重患者常采取特殊姿势或饮水辅助进食声音嘶哑与咳嗽肿瘤侵犯喉返神经导致声音嘶哑；侵犯气管引起刺激性咳嗽，可能出现吞咽时咳嗽或咳痰带血丝现象出血与营养不良肿瘤表面溃疡可引起呕血或黑便；进食减少导致体重迅速下降（个3-6月内下降超过），出现乏力、贫血和低蛋白血症10%诊断流程与检查手段初步评估1详细病史询问（吞咽困难进展过程、风险因素暴露史）•体格检查颈部、锁骨上淋巴结触诊，腹部检查寻找转移证•据2影像学检查基础实验室检查血常规、生化、肿瘤标志物（、•CEA食管钡餐造影显示充盈缺损、管腔狭窄、黏膜不规则•等）SCC-Ag评估局部浸润、纵隔结构受累及远处转移情况•CT/MRI全身代谢显像，发现小转移灶，指导分期•PET/CT内镜检查3普通食管镜检查直视下观察病变并进行活检（确诊金标准）•窄带成像内镜提高早期病变检出率4病理学诊断•NBI超声内镜精确评估肿瘤侵犯深度及局部淋巴结转移•EUS组织学分型鳞癌腺癌其他类型•//分化程度评估高中低分化•//分子病理、表达等免疫组化检测•HER2PD-L1食管钡餐造影与内镜下肿瘤图像对比钡餐造影特点简便、经济、可显示全段食管情况•早期癌表现为局限性黏膜不规则•进展期表现为龛影征、充盈缺损、肩征等•可评估管腔狭窄程度和病变长度•内镜检查特点直视下观察黏膜变化，可发现微小病变•早期癌表现为黏膜轻度隆起、充血或糜烂•进展期表现为溃疡型、肿块型或浸润型改变•可同时进行活检，确诊率达以上•95%两种检查方法互为补充钡餐适于初筛和评估管腔形态，内镜则是确诊和精确定位的金标准食管癌临床分期（分期）TNM期期期期期0I IIIII IV中国食管癌患者分期分布期约，期约，期约，期约I10%II25%III45%IV20%食管癌分期使用第版标准，分期对治疗方案选择和预后评估具有决定性意义准确分期需综合影像学、内镜超声和病理学结果TNM AJCC8食管鳞癌与腺癌分期差异简述分期要素食管鳞状细胞癌食管腺癌分期标准基于肿瘤侵犯深度基于肿瘤侵犯深度（与鳞癌相同）T分期分组个区域淋巴结转移个区域与鳞癌相同，但预后意义不同N N1:1-2N2:3-6淋巴结转移个区域淋巴结转移N3:≥7分期分组有特定的鳞癌分期表采用与胃癌相似的分期标准预后相关因素肿瘤位置、长度更为重要分化程度、表达更为重要HER2治疗方案差异对放疗敏感性较高对化疗反应可能更好，阳性者可用靶向HER2治疗尽管基本定义相同，但鳞癌和腺癌在生物学行为、预后和治疗策略上存在显著差异，临床实践中应区别对待第版分期系统首次将两种病TNM8AJCC理类型分开分期，体现了精准医疗理念第三章治疗策略与预后食管癌治疗需根据病理类型、分期和患者个体情况进行个体化设计综合治疗模式显著提高了患者生存率和生活质量治疗原则概述根治早期根治内镜下黏膜切除术早期进展根治食管切除术±淋巴清扫··（）EMR/ESD早期晚期局部晚期姑息支架置入、内镜减压、放疗·晚期·姑息化疗/免疫治疗±放疗缓解症止血状姑息食管癌治疗的关键原则是多学科综合评估，制定个体化治疗方案治疗目标应根据疾病分期和患者整体状况明确设定为根治或姑息不同分期、不同病理类型的患者治疗策略存在显著差异，但无论哪种情况，患者生活质量的维护都应贯穿治疗全程手术治疗适应症选择早期局限性肿瘤（）首选根治性切除，术前评估患T1-3N0-1M0者心肺功能、营养状态和整体耐受性手术方式选择常见术式食管切除术、三切口手术、经裂Ivor-Lewis McKeown孔食管切除术；近年微创手术（胸腔镜腹腔镜）应用增多+消化道重建主要使用胃管重建，部分患者可选用结肠或空肠；吻合方式包括机械吻合和手工吻合，需根据具体情况选择并发症管理主要并发症吻合口漏（）、肺部感染（）、声5-20%15-30%音嘶哑（）；需加强术后管理，早期发现并处理5-10%放疗与化疗新辅助放化疗辅助治疗适用于局部晚期可切除食管癌（）针对术后复发高风险患者T3-4aN+经典方案紫杉醇卡铂联合放疗（研究）适应症切除、淋巴结转移多、侵犯深•+40-50Gy CROSS•R1/R2鳞癌顺铂联合放疗效果佳辅助化疗含铂双药方案，通常个周期•+5-FU•4-6腺癌紫杉醇卡铂联合放疗优势明显辅助放疗针对切缘阳性或区域淋巴结高风险区•+•完全病理缓解率可达，显著提高切除率辅助免疫治疗可降低复发风险•25-30%R0•Nivolumab根治性放化疗姑息治疗不适合手术患者的标准治疗改善晚期患者症状和生活质量适应症不可切除、拒绝手术或不能耐受手术姑息放疗缓解吞咽困难••30-40Gy剂量联合同步化疗姑息化疗改善生存期和症状•50-60Gy•对颈段和上胸段鳞癌效果尤佳支架置入快速缓解梗阻症状••年生存率可达内镜下消融激光、微波等局部治疗•520-30%•免疫治疗与靶向治疗免疫检查点抑制剂（欧狄沃）术后辅助治疗提高生存率•Nivolumab（可瑞达）晚期患者二线治疗选择•Pembrolizumab（凯美纳）中国自主研发，获批食管鳞癌治疗•Camrelizumab（特瑞普利）联合化疗一线治疗晚期鳞癌•Toripalimab靶向治疗曲妥珠单抗阳性腺癌患者（约）获益•HER215%雷莫芦单抗抗单抗，可延长晚期患者生存期•VEGFR2抑制剂如阿帕替尼在三线及以上治疗中有效•TKI免疫治疗作用机制抑制剂解除肿瘤免疫抑制，激活细胞杀伤肿瘤PD-1/PD-L1T新型联合策略免疫治疗化疗、免疫放疗、双免疫联合等正在临床试验中显示良好前景++食管癌免疫治疗、和表达是重要预测因子TMB MSI-H PD-L1营养支持与症状管理营养支持路径营养评估与干预经口质地软、温度适中、少量多餐•使用量表评估营养状况•PG-SGA肠内营养鼻胃管、鼻肠管或胃造瘘•早期营养干预可提高治疗耐受性•肠外营养严重梗阻时的过渡选择•热量需求天•30-35kcal/kg/疼痛管理蛋白质需求天•

1.2-

1.5g/kg/按三阶梯原则用药（非甾体、弱阿片、•强阿片）镇痛药联合辅助药物（如抗抑郁药）•心理社会支持必要时考虑神经阻滞等介入治疗•心理评估与干预（如焦虑、抑郁筛查）•吞咽困难处理提供疾病教育和自我管理指导•食管支架快速缓解梗阻症状•家庭支持和社会资源利用•球囊扩张适用于轻中度狭窄•内镜下消融如光动力、激光治疗•预后与生存率影响预后的关键因素疾病相关因素85%•TNM分期（最重要的预后因素）•病理类型（腺癌预后略优于鳞癌）•分化程度（高分化预后较好）•淋巴结转移比例（重要的独立预后因素）•分子标志物（如HER

2、PD-L1表达）期五年生存率0治疗相关因素原位癌，仅限于粘膜层，无淋巴结转移•R0切除（切缘阴性）与否•淋巴结清扫数量（≥15个为最佳）•新辅助治疗反应性（完全病理缓解预后佳）•手术并发症（严重并发症降低长期生存率）60-70%患者相关因素•年龄与合并症（影响治疗耐受性）•营养状态（低蛋白血症预后差）期五年生存率•体能状态（ECOG评分≤1预后佳）I•社会经济因素（影响随访和康复）肿瘤浸润粘膜下层，无淋巴结转移30-40%期五年生存率II肿瘤侵及肌层或少量淋巴结转移10-25%食管癌患者生存率分期对比图上图展示了不同分期食管癌患者的年生存曲线从图中可以清晰看出，早期诊断对提高生存率至关重要期患者年生存率可达，而期患5I560-70%IV者则不足近年来随着综合治疗模式的推广，各期患者生存率均有所提高，特别是期患者从新辅助治疗中获益明显5%II-III数据来源中国食管癌防治中心年报告，基于全国家医院例食管癌患者的随访数据20252210573食管癌高危人群筛查建议高危人群定义岁以上高发地区居民•40有食管癌家族史者（一级亲属）•筛查方法长期吸烟饮酒者••Barrett食管患者•食管碘染色内镜检查（鳞癌高危人群）•曾患头颈部鳞癌患者•窄带成像NBI内镜检查•腐蚀性食管炎病史者•共聚焦显微内镜检查细胞学刷检（气囊细胞采集器）•血液分子标志物检测（研究中）•筛查频率建议一般高危人群每年一次•3食管无异型增生年一次•Barrett3-5食管低级别异型增生个月一次•Barrett6-12预防措施食管高级别异型增生考虑内镜下治疗•Barrett•有食管癌家族史每2年一次•戒烟限酒，避免高温饮食增加新鲜蔬果摄入•维持健康体重•胃食管反流病及时治疗•摄入充足维生素与微量元素•中国食管癌防治中心建议在高发区开展人群筛查，而在低发区针对高危人群进行机会性筛查早期筛查可将食管癌年生存率提高530-50%典型病例分享基本信息岁男性，退休教师，年吸烟史（支日），饮酒史年（白酒日），三个月前开始出现进行性吞咽困难，最初仅进食硬质653020/20100ml/食物时出现，后逐渐加重至半流质食物也难以下咽，伴有胸骨后疼痛和体重下降8kg诊断过程内镜检查1距门齿见不规则溃疡型病变，表面凹凸不平，30-36cm易出血，活检提示中分化鳞状细胞癌2增强CT胸中段食管壁不规则增厚，最厚处约，长约，

1.5cm

5.8cm周围见多个短径约淋巴结未见远处器官转移

0.8-

1.2cm超声内镜3肿瘤侵犯至食管外膜层，可见周围个淋巴结回声异常2-34PET-CT食管病变及局部淋巴结代谢增高，无远处高代谢灶诊断与治疗方案最终诊断胸中段食管鳞状细胞癌（，期）cT3N1M0IIB手术治疗新辅助治疗（个月）2胸腔镜腹腔镜微创食管切除术胃管重建，术中清扫淋巴结枚病理示肿瘤残留面积，淋巴结阳性，切缘阴性++2310%1/23紫杉醇顺铂方案化疗周期，同步放疗次治疗后评估肿瘤明显缩小，吞咽困难症状改善+240Gy/20随访管理辅助治疗目前随访个月，定期复查和内镜，无复发证据体重恢复，生活质量良好18CT术后辅助化疗周期，同时加用免疫治疗（抑制剂）个月2PD-16多学科团队合作模式多学科诊疗模式（）是当前食管癌规范化诊疗的核心，可显著提高治疗决策质量和患者预后我院食管癌每周举行一次，集中讨论复杂病例，MDT MDT制定个体化治疗方案讨论后患者治疗方案改变率约为，年生存率提高约MDT30%515%未来研究方向早期诊断技术精准治疗策略循环肿瘤（）液体活检技术基于基因分型的个体化治疗方案•DNA ctDNA•人工智能辅助内镜诊断系统肿瘤免疫微环境调控新靶点••血液多组学筛查模型（蛋白质组、代谢组等）细胞治疗技术应用••CAR-T呼气测试分析技术（检测特定挥发性有机物）新型给药系统（纳米载体、缓释系统等）••手术技术革新放化疗优化机器人辅助手术进一步推广精准放疗技术（质子治疗、重离子治疗）••单孔微创手术技术优化放疗敏感性预测生物标志物••术中荧光导航技术（精准淋巴结清扫）新型放疗增敏剂研发••组织工程食管替代物研发个体化放疗剂量调整策略••中国正在开展多项食管癌创新研究，包括国家重点研发计划精准医学研究专项下的食管癌早诊早治项目，以及多中心协作的食管癌免疫治疗临床试验网络食管癌防治关键点总结预防戒烟限酒，避免高温饮食，增加蔬果摄入1早期发现2高危人群定期筛查，重视吞咽困难等早期症状规范诊断3内镜活检确诊，超声内镜精准分期+CT//PET-CT综合治疗4多学科协作，手术、放化疗、免疫治疗个体化应用全程管理5营养支持，心理干预，症状控制，康复指导，随访监测食管癌防治是一个系统工程，需要从预防筛查到诊断治疗再到康复随访的全链条管理早诊早治是提高生存率的关键，而多学科综合治疗模式则是提升治疗效果的核心策略对于患者而言，治疗期间的营养支持和生活质量维护同样重要多学科团队讨论及患者康复图多学科协作模式不仅提升了我院食管癌患者的治疗效果，也显著改善了患者的生活质量讨论使每位患者都能获得最适合的个体化治疗方案MDT张教授，胸外科主任—作为一名食管癌康复患者，我感谢医疗团队的精心治疗和全程关怀术后康复训练和营养指导帮助我重新获得了正常生活的能力王先生，食管癌术后年康复患者—2我院食管癌治疗中心引入全流程管理模式，从诊断、治疗到康复的每个环节都有专业团队跟进，确保患者获得连续、高质量的医疗服务患者康复训练包括吞咽功能锻炼、呼吸训练和心理支持，显著提高了生活质量和长期生存率参考文献与资料来源指南与专著国际资源《食管癌患者指南》版，中山大学肿瘤防治中心食管癌症状与病因介绍（年更新）•2025•Mayo Clinic2025《中国食管癌诊疗规范》（年版），中国抗癌协会食管癌专食管和食管胃交界部癌症指南（）•2025•NCCN v

2.2025业委员会年食管癌最新治疗进展报告•Hollings CancerCenter2025《食管癌多学科诊疗实践》，北京协和医院胸外科编著，人民卫生•食管癌临床实践指南（版）•ESMO2024出版社，2024关键临床研究统计数据来源研究新辅助放化疗在食管癌中的长期随访结果中国肿瘤登记年报（版）•CROSS•2024辅助治疗食管癌的期研究全球癌症统计数据库（）•CheckMate577Nivolumab III•GLOBOCAN2025研究中国人群食管鳞癌免疫治疗数据中国食管癌高发区流行病学调查报告（）•ESCORT•2020-2025根治性放化疗单纯放疗比较研究中国食管癌防治中心临床数据库（家医院，例患者）•RTOG8501vs•2210573谢谢聆听欢迎提问与讨论电子邮件联系微信学习群继续教育资源扫描二维码加入食管癌讨论群访问医院网站获取更多食管癌诊疗培训esophagealcancer@hospital.edu.cnMDT资料。