乳腺超声教学课件

乳腺超声教学课件乳腺超声基础与价值乳腺疾病流行病学乳腺癌是中国女性发病率第一位的恶性肿瘤，据最新流行病学数据显示，中国女性乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄呈年轻化趋势早期筛查和诊断对改善预后至关重要乳腺超声作为一种无创、实时、无辐射的影像学检查方法，已成为乳腺疾病筛查、诊断和随访的首选工具相比传统钼靶X线检查，超声对致密型乳腺组织具有更高的敏感性，特别适合亚洲女性乳腺特点乳腺超声检查具有以下优势•无创伤性，患者舒适度高，可反复多次检查•无电离辐射，对年轻女性及孕期女性安全•实时动态成像，可观察多角度病变情况•可引导穿刺活检，提高诊断准确率乳腺的解剖结构解剖位置乳腺位于胸壁前方，通常延伸范围为第2-6肋间、胸骨旁缘至腋中线每个女性的乳腺大小和形态存在个体差异，但解剖学结构相似乳腺组织呈圆盘状，向腋窝方向延伸形成腋尾乳腺表面皮肤中央有乳头及乳晕，是导管开口的汇集处乳腺分层结构从表层到深层，乳腺组织可分为五层

1.皮肤层表面覆盖表皮和真皮

2.皮下脂肪层厚度因个体差异而异

3.腺体层由15-20个腺叶组成，每个腺叶由更小的腺小叶和导管系统构成

4.腺体后脂肪层位于腺体与深筋膜之间

5.深层胸大肌作为乳腺的解剖支持结构乳腺正常声像图正常乳腺超声表现在超声检查中，正常乳腺组织呈现出分层的声像图特点•皮肤表现为均匀连续的高回声带，厚度约1-2mm•皮下脂肪层均匀低回声区，内可见细小高回声线条（结缔组织隔）•腺体层呈中等回声，回声较脂肪层略高，内部可见导管和血管结构•腺体后脂肪层与皮下脂肪层回声相似，为低回声区•胸大肌深层低回声带，内见细腻条状高回声（肌间隔）正常乳腺导管在超声下表现为细小管状低回声，直径通常≤2mm，向乳头方向呈树枝状分布血管可见为无回声管状结构，通过彩色多普勒可显示血流信号乳腺腺体分布与年龄、激素水平密切相关•青春期腺体快速发育，回声增强•育龄期腺体丰富，呈片状或不规则片状•妊娠期腺体明显增生，回声增强•哺乳期腺体丰富，导管扩张明显•绝经期腺体逐渐萎缩，回声减弱，被脂肪组织替代超声成像原理与设备超声基本原理探头选择乳腺超声检查基于声波在不同组织中传播速度和乳腺检查常用高频线阵探头，频率范围为7-阻抗差异的原理超声探头发射高频声波，当声15MHz，这种频率范围可提供理想的分辨率，同波遇到不同密度的组织界面时产生反射回波，被时有足够的穿透深度显示完整乳腺组织对于特探头接收并转换为电信号，经计算机处理后形成别致密或较大的乳房，可能需要调整为稍低频率可视图像以获得足够的穿透深度声波频率与分辨率和穿透深度呈反比关系频率越高，分辨率越好，但穿透深度越浅；频率越低，穿透深度越大，但分辨率降低常用成像模式乳腺超声常用的成像模式包括•B型超声B-mode基础二维灰阶成像，显示组织形态结构•彩色多普勒Color Doppler评估病变血流情况•能量多普勒Power Doppler对低速血流更敏感•弹性成像Elastography评估组织硬度，区分良恶性•超声造影CEUS评估病变的血供特点乳腺超声操作规范标准检查体位探头操作与扫查方法乳腺超声检查的标准体位为仰卧位，患侧手臂上举过头，这一体位有助于使乳腺组织在胸壁上铺展开，减少组织重叠，便于全探头与皮肤接触应使用充足的耦合剂，保持适当压力，过大压力可能导致病变变形或血流信号减弱扫查过程应系统、全面，面观察检查时可在患者肩下放置小枕头，使患侧胸壁略微抬高，进一步改善乳腺展示通常采用以下扫查方法对于较大或下垂的乳房，可能需要调整体位，如侧卧位或半侧卧位，以便完整显示所有乳腺组织，特别是外侧和下方区域腋•径向扫查以乳头为中心，按照时钟方位（1-12点）进行放射状扫查窝检查时，患者手臂应外展并略微屈肘，使腋窝充分暴露•反径向扫查垂直于径向方向进行环形扫查•平行扫查按上下或左右方向进行平行线条扫查记录标准要求在静态图像上明确标注探头方向、病变位置（按象限或时钟位置）、与乳头的距离等信息对于可疑病变，应获取至少两个垂直面的图像，以全面评估病变三维形态常用乳腺超声检查方法准备工作检查前应详细询问患者病史、症状及既往检查结果，明确检查目的向患者解释检查过程，使其放松配合准备适量耦合剂，调整室温和光线，确保患者舒适度系统扫查乳腺超声检查应覆盖完整乳腺区域，包括•四个象限上外、上内、下外、下内•中央区（乳头区）•腋尾延伸部分•腋窝区域（评估淋巴结状态）扫查时应保持探头与皮肤垂直，维持均匀适中的压力对比检查双侧乳腺，注意任何不对称改变声像图获取与记录标准记录应包含以下内容•双侧乳腺各象限的代表性图像•发现的任何异常病变的多角度图像•双侧腋窝淋巴结状态对于病变，需记录位置（象限、时钟位）、大小（三维测量）、与乳头距离、声像特点（形态、边界、内部回声、后方回声等）以及血流情况乳腺超声的适应证无症状筛查有症状患者随访与介入引导乳腺超声作为筛查工具适用于以下人群乳腺超声是以下症状患者的首选检查方乳腺超声在以下情况中发挥重要作用法•致密型乳腺（ACR C、D型）女性的补•已知良性病变的定期随访监测充筛查•乳房可触及包块或结节•乳腺癌治疗后的复查评估•乳腺癌高危人群（有家族史、基因突变•乳房疼痛或不适•超声引导下穿刺活检（细针穿刺、粗针携带者）•乳头溢液（单侧、自发性、血性）活检）•年龄＜40岁不适合常规钼靶检查的女•乳头、乳晕或皮肤改变•术前定位标记性•腋窝肿大淋巴结•超声引导下囊肿抽吸、脓肿引流•妊娠期女性•乳房外伤或炎症超声实时引导提高了介入操作的准确性和中国乳腺癌筛查指南推荐高危人群从35岁安全性，已成为乳腺微创诊疗的重要工超声可快速评估症状性质，区分实性与囊开始每年进行超声检查，普通人群40岁起具性病变，判断良恶性可能每1-2年检查一次超声诊断常见乳腺良性病变乳腺增生典型良性病变声像特点乳腺增生是最常见的良性病变，多见于25-45岁女性超声表现为良性乳腺病变在超声下通常具有以下特征•弥漫性腺体回声不均匀增强•形态规则，多为圆形或椭圆形•可见小囊性暗区散在分布•边界清晰，常有包膜•导管轻度扩张•内部回声均质或规则•部分区域可形成局灶性增生结节•生长方向与皮肤平行•后方声影无明显改变或呈声增强局灶性增生结节通常边界尚清，形态较规则，内部回声均质偏低，无明显后方声影，血流信号不丰富•血流信号不丰富或规则分布•周围组织无明显改变需注意的是，部分良性病变可表现出复杂特征，增加诊断难度完整的病史询问和临床体检结合对提高诊断准确性至关重要纤维腺瘤的超声表现临床特点纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，多见于15-35岁年轻女性，占乳腺良性肿瘤的75%临床上表现为无痛性、活动度好的结节，生长缓慢，受激素影响可在月经周期中发生大小变化多为单发，约15-20%患者可多发或双侧发病病理上由上皮和间质两种成分组成，根据两种成分的比例不同，可分为腺体型、间质型和混合型间质成分越多，超声下回声越低；腺体成分越多，回声可能越不均匀超声典型表现•形态椭圆形或类圆形，长轴平行于皮肤•边界清晰锐利，常见完整包膜•内部回声均匀低回声或等回声•后方回声可见轻度声增强（传导增强）•周围组织无明显改变或压迫性改变•血流信号内部血流不丰富，可见少量周边血流非典型表现鉴别诊断临床处理部分纤维腺瘤可表现为非典型特征，增加诊断难度需与以下疾病鉴别对于典型纤维腺瘤，超声随访即可，随访间隔•生长快速（青春期或妊娠期）•乳腺癌边界不清，形态不规则，后方声影•＜2cm6-12个月复查•内部回声不均匀（可见钙化或退行性变）•叶状肿瘤形态相似但内部可见裂隙，生长较快•2-4cm3-6个月复查乳腺囊肿与复杂囊肿单纯性囊肿复杂囊肿乳腺囊肿是由终末导管扩张形成的液体积聚，是最常见的乳腺良性病变之一，多见于35-50岁女性单纯性囊肿具有超声诊断特异性高的特点，其典型超声表现包复杂囊肿是指含有内部回声或结构的囊性病变，超声表现为括•内部含有低回声细小颗粒或沉淀物•完全无回声内容•可见细薄分隔或乳头状突起•边界清晰锐利，呈圆形或椭圆形•囊壁可能增厚或不规则•后方声增强明显（声波传导增强）•后方仍有声增强，但可能不如单纯囊肿明显•侧壁可见声影（边缘折射效应）•彩色多普勒可能显示分隔或壁结节处有血流信号•无内部血流信号复杂囊肿需要更谨慎评估，根据内部回声特点可分为以下几类单纯性囊肿通常无需特殊处理，定期随访观察即可若囊肿较大（＞2cm）或有症状（疼痛、不适），可在超声引导下行细针穿刺抽吸

1.含细小颗粒或沉淀物的囊肿常见于出血性囊肿或含蛋白质成分的囊肿

2.含细薄分隔的囊肿由纤维间隔形成的多房囊肿

3.囊壁增厚或不规则的囊肿可能与炎症或增生相关

4.囊内壁结节的囊肿需警惕囊内乳头状瘤或囊内癌的可能乳腺导管扩张与乳头溢液导管扩张的超声表现乳头溢液患者的超声检查流程乳腺导管扩张是指乳腺导管系统异常扩大，在超声下表现为管状或分支状无回声或低回声结构正常乳腺导管直径通常≤2mm，超过此范围可考虑为病乳头溢液是临床常见症状，尤其需要关注单侧、自发性、血性溢液对乳头溢液患者的超声检查应遵循以下流程理性扩张导管扩张的超声特征包括

1.详细询问溢液特点单/双侧、自发/挤压、溢液颜色、持续时间•管状无回声或低回声结构，通向乳头方向

2.仔细检查乳头区及其周围组织•可呈树枝状分支分布

3.从乳头向周围进行放射状扫查，重点观察导管系统•导管壁可能增厚或不规则

4.使用高频探头和足够的放大倍数观察乳头下区域•内可见细小漂浮回声（分泌物或细胞碎片）

5.可轻压乳头周围诱发溢液，同时观察哪些导管扩张•部分病例可见导管内充盈缺损（导管内乳头状瘤）

6.完整检查整个乳腺及腋窝区域导管扩张常见原因包括导管堵塞、乳头状瘤、导管内乳头状癌、炎症、激素变化（哺乳期）等评估时应注意导管扩张的范围（局限性或弥漫性）、注意导管内充盈缺损或壁结节样病变，这些可能提示导管内乳头状瘤或更严重的病变对于可疑病变，可考虑导管造影或超声引导下穿刺活检以明确诊内部回声特点、导管壁情况及有无充盈缺损断超声诊断乳腺恶性病变流行病学特点乳腺癌的超声诊断要素乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，在中国女性恶性肿瘤发病率中位居第一位中国乳腺癌的特点是发病高峰年龄较西方国家提前（40-50岁），年轻患者比例较乳腺恶性病变在超声下常有以下特征高，发病率持续上升趋势•形态不规则，边缘可见棘突、角突或分叶乳腺癌的危险因素包括年龄（40岁）、家族史、既往乳腺疾病史、初潮早绝经晚、未生育或高龄初产、长期激素替代治疗、肥胖、过量饮酒等•边界模糊不清，与周围组织分界不明显乳腺癌病理分型多样，其中浸润性导管癌最为常见（约70-80%），其次为浸润性小叶癌（约10-15%）不同病理类型可能有不同的超声表现特点•内部回声不均匀，常为低回声或极低回声•生长方向常垂直于皮肤（前后径左右径）•后方声影明显（由于肿瘤细胞密集和纤维化）•可见微小钙化点（高回声点无声影）•周围组织改变（皮肤增厚、Cooper韧带中断）超声图像采集乳腺癌的典型超声声像图形态特征边界与内部回声乳腺癌在超声下的形态特征是诊断的关键依据乳腺癌的边界和内部回声特点•形态不规则，常见不规则突起•边界模糊不清反映肿瘤浸润性生长•角状突起（爪样突起）最具特异性的恶性征象•内部回声不均匀由于肿瘤内部坏死、纤维化等组织学异质性•微小分叶状边缘提示肿瘤浸润性生长•垂直生长方向癌细胞不遵循正常组织平面•常见极低回声区细胞密集排列•回声混杂提示肿瘤内部复杂结构研究显示，形态不规则和角状突起的特异性达85%以上，是判断恶性的重要依据•可见点状高回声微小钙化后方声影与周围组织恶性肿瘤的声学特性表现•后方声影癌组织致密纤维化导致声波衰减•皮肤增厚或回声改变肿瘤侵犯或淋巴管阻塞•Cooper韧带中断或扭曲肿瘤侵犯韧带结构•胸肌侵犯深部边界与胸肌分界不清后方声影是乳腺癌的常见特征，但约15-20%的乳腺癌可无明显后方声影，特别是一些髓样癌或黏液癌等特殊类型需要注意的是，少数乳腺癌可能表现为良性征象，如边界清晰、内部回声均匀等，这些伪装的癌症更具诊断挑战性因此，对于任何可疑病变，不能仅依靠单一特征，而应综合所有声像特点进行判断，必要时结合临床和其他影像学检查，通过穿刺活检明确诊断乳腺癌与良性病变的鉴别诊断彩色多普勒特征周围组织变化血流分布模式是鉴别良恶性病变的重要辅助指标恶性肿瘤对周围组织的影响是重要的鉴别要点•恶性病变血流信号丰富，分布不规则，穿透性血管，高速低阻力谱型•皮肤改变增厚（2mm）、回声改变、凹陷•良性病变血流信号较少，主要分布于周边，呈规则分布，阻力指数较高•Cooper韧带改变中断、扭曲、牵拉•导管改变异常扩张、走形改变研究表明，肿瘤新生血管的穿透性分布和不规则走形与恶性生物学行为密切相关彩色多普勒可捕捉这种血管分布差异，提高鉴别诊断的准确性•周围组织水肿低回声区域扩大但需注意，部分高度增生的良性病变也可呈现丰富血流，而某些特殊类型的乳腺癌（如黏液癌）可能血流不丰富因此，血流特征应与灰阶超声结合判断•胸肌侵犯与胸肌边界模糊这些征象多提示肿瘤具有浸润性生长特点，是恶性的重要指标特别是当多种征象同时存在时，恶性可能性显著增加而良性病变通常对周围组织影响有限，多呈推挤性生长而非浸润性生长，周围组织结构保持完整BI-RADS分类指导决策常见误诊情况美国放射学会乳腺影像报告和数据系统BI-RADS提供了标准化的风险分级以下情况易导致误诊•BI-RADS3（良性可能）形态规则，边界清晰，内部均质，恶性风险＜2%•特殊类型乳腺癌（髓样癌、黏液癌）边界清晰，可无后方声影分类系统介绍BI-RADSBI-RADS0类1评估不完全，需要其他影像学检查或获取既往检查进行比较通常用于筛查时发现异常但需要进一步评估的情况2BI-RADS1类正常，无异常发现没有肿块、结构扭曲或可疑钙化不需要进一步操作，建议常规随访BI-RADS2类3良性发现，如典型纤维腺瘤、单纯囊肿、乳腺增生等恶性风险几乎为零，不需要干预，建议常规随访4BI-RADS3类可能良性，恶性风险＜2%需短期随访（通常3-6个月），观察是否有变化如稳定2年可降级为良性BI-RADS4类5可疑异常，需要组织学诊断根据恶性可能性进一步细分为4A、4B和4C三个亚类6BI-RADS5类高度怀疑恶性，恶性可能性95%必须进行组织学检查确诊，并制定治疗方案BI-RADS6类7已知恶性（经活检证实）用于已确诊为恶性但尚未治疗或正在接受新辅助治疗的病例BI-RADS4类的细分BI-RADS4类是临床决策最具挑战性的分类，根据恶性可能性进一步细分为•4A类低度怀疑，恶性可能性2-10%•4B类中度怀疑，恶性可能性10-50%•4C类高度怀疑，恶性可能性50-95%4A类包括部分不典型纤维腺瘤、复杂囊肿等；4B类包括部分实性肿块、不规则边界病变等；4C类包括具有多个恶性特征但未达到BI-RADS5标准的病变这种细分有助于临床医生与患者沟通风险程度，并在恶性可能性较低时选择细针穿刺，而在可能性较高时选择粗针活检等更具确定性的方法腋窝淋巴结的超声评估正常淋巴结超声表现异常淋巴结超声表现腋窝淋巴结评估是乳腺检查的重要组成部分，正常淋巴结在超声下表现为以下超声特征提示淋巴结可能转移•形态椭圆形或条状，长短径比2:1•形态圆形，长短径比＜2:1•皮质均匀薄层低回声，厚度通常＜3mm•皮质不均匀增厚（3mm）或偏心性增厚•门区中央呈高回声，为进入淋巴结的血管和脂肪•门区回声消失或被置换•血流主要分布于门区，呈有序树枝状•内部回声不均匀，可见低回声区•血流异常增多，分布混乱或周边为主正常成人腋窝可见多个淋巴结，大小通常＜1cm，超过此范围但保持正常结构可为反应性增生•周围可见包膜不完整或与周围组织粘连皮质厚度是评估的重要指标，多数研究认为3mm应考虑异常皮质偏心性增厚是较特异的转移征象，提示肿瘤细胞在淋巴结内的不均匀分布超声引导下乳腺穿刺活检适应证超声引导下乳腺穿刺适用于•BI-RADS4-5类病变•超声可见的可疑病变•临床可触及但影像学检查阴性的包块•新发病变或已知良性病变有变化•超声可见的可疑腋窝淋巴结穿刺技术选择根据病变特点选择穿刺方法•细针穿刺抽吸细胞学FNA22-25G针，适用于囊性病变、淋巴结•粗针穿刺活检CNB14-18G针，适用于实性病变，可获取组织学信息•真空辅助活检VAB8-11G针，适用于需要大量组织样本的情况粗针活检提供的组织学信息更完整，可评估组织结构、免疫组化等操作规范超声引导下穿刺的关键步骤

1.充分评估病变位置、大小、周围重要结构

2.选择最佳穿刺路径，避开大血管和胸壁

3.局部消毒、麻醉

4.实时超声引导下将针尖置于目标位置

5.确认针尖位置后进行取材

6.取材后压迫止血，观察有无并发症超声引导是乳腺穿刺最常用的引导方式，具有实时性、无辐射、操作便捷等优势与X线立体定位和MRI引导相比，超声引导具有更高的时间效率和更低的成本研究显示，对于超声可见病变，超声引导下粗针活检的准确率可达95%以上穿刺后应关注可能的并发症，如出血、血肿、感染、气胸（极少见）等对于血肿，通常局部加压即可；感染发生率极低，预防性使用抗生素通常不必要；气胸多见于靠近胸壁的深部病变，操作时应注意针尖位置穿刺结果与影像学表现不符时（影像-病理不一致），应考虑重新活检或手术切除进一步明确超声弹性成像技术（）Elastography弹性成像原理超声弹性成像是基于组织硬度差异的功能性成像技术其基本原理是利用外力（探头压力或声推力）作用下，不同硬度组织的形变差异来评估组织硬度恶性肿瘤由于细胞密集、纤维化和去分化等特点，通常比周围正常组织硬，而良性病变硬度相对较低目前临床常用的弹性成像技术主要有两种•应变弹性成像SE通过探头加压后组织形变程度评估硬度•剪切波弹性成像SWE通过测量剪切波在组织中传播速度定量评估硬度应变弹性成像提供的是相对硬度评估，结果通常以彩色编码显示；而剪切波弹性成像可提供定量测量，以kPa或m/s为单位表示组织硬度乳腺超声造影技术超声造影基本原理临床应用价值乳腺超声造影CEUS是通过静脉注射微泡造影剂，利用特殊的造影成像技术观察微血管灌注和血流动力学特点的功能性成像方法微泡直径约1-10μm，仅在血管乳腺超声造影在以下方面具有重要价值内腔循环，不进入组织间隙，可真实反映组织血供情况•鉴别良恶性病变恶性肿瘤常表现为快进快出灌注模式超声造影的基本原理是利用微泡在声场中的非线性振动产生特殊的回声信号，通过低机械指数技术使微泡持续振动而不破裂，从而获得持续的血流灌注信息相比•定位穿刺活检部位确定肿瘤血供丰富区域，提高取材准确性传统彩色多普勒，超声造影可显示更小的血管（直径低至数微米）和低速血流•评估新辅助化疗反应早期发现血供变化，预测治疗效果•复杂囊性病变评估鉴别囊壁或分隔处是否存在实性成分•难以确定性质的病变提供额外的功能信息研究表明，超声造影可使乳腺肿块良恶性鉴别的敏感性提高至95%以上，特异性提高至85%以上，特别是对于常规超声判断困难的病例乳腺导管内肿物的超声表现导管内乳头状瘤导管内癌导管内乳头状瘤是发生于乳腺导管内的良性上皮增生性病变，是导致单侧乳头溢液的最常见原因其超声表现特点包括导管内癌（原位导管癌或微小浸润性导管癌）也可表现为导管内肿物，其超声表现与导管内乳头状瘤有一定重叠，但有以下不同特点•导管扩张无回声管状结构，直径通常2mm•导管扩张可能更明显且不规则•导管内充盈缺损导管内可见等或低回声结节•导管内肿物回声相对更低，边缘可能更不规则•血流信号结节内可见点状或细小血流信号•导管壁可见不规则增厚或中断•位置多位于乳头下区域或中央区导管内•分布范围常累及多个导管，呈分支状分布•周围组织通常无明显改变•钙化导管内可见点状高回声（微小钙化）•周围组织可见周围组织改变或反应导管内乳头状瘤的大小差异很大，从几毫米到1-2厘米不等小的病变可能仅表现为轻微的导管扩张，需要仔细观察才能发现导管内的小结节导管内癌早期可能表现不典型，随着病变进展，上述特征会逐渐明显在临床实践中，单纯依靠超声难以可靠地区分导管内乳头状瘤和导管内癌，通常需要活检明确诊断乳腺特殊类型疾病男性乳腺增生乳腺炎乳腺脂肪坏死男性乳腺增生是最常见的男性乳腺疾病，多由激素失衡引起超声表现为急性乳腺炎多见于哺乳期，超声表现为受累区域弥漫性低回声、组织层次脂肪坏死常继发于外伤、手术或放疗，超声表现多样化可为低回声结节乳头下扇形低回声区，回声均匀，边界清晰，后方声传导良好，可伴有少消失、皮肤增厚、血流增多脓肿形成时可见液性暗区伴内部碎屑和壁间伴钙化、囊实混合回声团或液性暗区典型特点是钙化边缘，随时间变化量导管扩张男性乳腺癌罕见但不容忽视，警惕不对称、不规则、边界不隔慢性肉芽肿性乳腺炎表现为不规则低回声区，易误诊为乳腺癌，需结明显该病变超声表现易与乳腺癌混淆，需结合病史和随访变化特点鉴清的低回声结节合临床和病理结核性乳腺炎可见低回声结节伴瘘管形成别，必要时活检明确特殊类型乳腺癌妊娠相关乳腺疾病部分特殊类型乳腺癌具有非典型超声表现，易造成误诊妊娠期及哺乳期乳腺疾病具有特殊性•黏液癌边界清晰的低回声或混合回声肿块，可呈分叶状，后方声增强而非声影•哺乳期乳腺炎常见于哺乳早期，超声见不均匀低回声区，可伴脓肿形成•髓样癌圆形或椭圆形低回声肿块，边界尚清，内部回声均匀，后方可见声增强•乳腺导管扩张生理性导管扩张常见于哺乳期，呈对称性改变•炎性乳腺癌弥漫性皮肤和皮下组织增厚，可无明确肿块，易误诊为乳腺炎•妊娠期乳腺癌诊断常延迟，超声表现与非妊娠期相似，需警惕•浸润性小叶癌生长方式呈浸润性，常无明确肿块边界，易漏诊•泌乳腺瘤哺乳期快速生长的纤维腺瘤，超声表现为边界清晰的低回声结节•乳汁淤积局部导管扩张伴低回声区，轻压可见内容物移动对于这些非典型表现的肿块，应结合临床症状、多模态影像学表现综合判断，对可疑病变及时活检妊娠及哺乳期乳腺超声检查应注意与生理性改变相鉴别，对可疑病变及时干预青少年及特殊人群乳腺超声青少年乳腺的生理特点青少年常见乳腺疾病青少年（10-18岁）乳腺处于发育阶段，存在以下生理特点青少年乳腺疾病具有特殊性，常见病变包括•乳腺组织量少，主要集中于乳头下区域•青春期乳房肥大女性单侧或双侧乳房发育过度，超声见大量正常腺体组织•腺体呈均匀中低回声，边界较清晰•纤维腺瘤青少年最常见的乳腺肿块，典型超声表现为边界清晰的低回声结节•腺体外形呈圆盘状或半球形•青春期乳腺发育不良腺体组织缺乏，超声见脂肪组织为主•无明显腺叶分隔，结构单一•乳头状瘤少见但可发生，表现为导管扩张伴内部充盈缺损•可见少量导管，但不明显•乳腺囊肿青少年少见，多为小的单纯囊肿青春期乳腺发育从乳头下组织开始，逐渐向外扩展发育过程中，乳腺组织回声可因激素水平变化而改变，通常为均匀偏低回声发育不对称是常见现象，通常无青少年乳腺癌极为罕见，恶性病变的可能性很低然而，对于生长迅速、形态不规则或边界不清的肿块仍需警惕需特殊处理妊娠期乳腺超声哺乳期乳腺超声妊娠期乳腺超声检查特点哺乳期乳腺超声检查特点•腺体明显增生，回声增强•腺体回声进一步增强，结构更丰富•导管系统扩张明显•导管明显扩张，含乳汁回声多模态影像对比超声检查B超钼靶X线检查优势优势•无辐射，可反复多次检查•对微小钙化敏感性高•实时动态成像，多角度观察•可显示整个乳腺结构•对致密型乳腺敏感性高•对结构扭曲敏感•可评估腋窝淋巴结状态•标准化筛查程序•可引导穿刺活检•操作者依赖性相对较低•成本较低，方便快捷局限性局限性•有电离辐射•对微小钙化敏感性低•对致密型乳腺敏感性降低•操作者依赖性强•无法实时动态观察•难以全面显示整个乳腺•需要乳腺压迫，不适感强•深部病变显示可能不佳•不适用于妊娠期女性适用场景40岁以下女性、致密型乳腺、妊娠期女性、有症状患者、随访评估适用场景40岁以上女性常规筛查、脂肪型乳腺、钙化评估、术前评估磁共振成像MRI优势•无电离辐射•敏感性极高，可检出极小病变•可评估血供和灌注情况•不受乳腺密度影响•多平面成像能力局限性•成本高，检查时间长•特异性相对较低，假阳性率高•对钙化敏感性低•需要静脉注射对比剂•部分患者有禁忌症适用场景高危人群筛查、乳腺癌术前评估、新辅助治疗监测、隐匿性乳腺癌诊断在临床实践中，多模态影像联合应用可显著提高乳腺疾病诊断的准确性研究表明，超声与钼靶X线联合使用可将乳腺癌的检出率提高15-20%，特别是对于致密型乳腺对于高危人群或诊断困难的病例，MRI可作为问题解决工具，提供额外信息不同检查方法的选择应基于患者年龄、乳腺密度、临床症状和风险因素等多方面因素例如，40岁以下年轻女性首选超声检查；40岁以上女性常规筛查通常推荐钼靶X线，致密型乳腺可加做超声；BRCA基因突变携带者等高危人群可考虑MRI筛查临床医师应熟悉各种影像方法的优缺点，合理选择检查方案，以达到最佳诊断效果乳腺人工智能与大数据辅助诊断人工智能在乳腺超声中的应用2024年国内外研究进展随着深度学习技术的发展，人工智能AI在乳腺超声领域的应用取得了显著进展截至2024年，AI在乳腺超声中的主要应用包括2024年乳腺超声AI领域的重要研究进展包括•自动病灶检测识别可疑区域，减少漏诊•多中心大样本验证多家国际机构完成的大规模验证研究证实AI系统在不同人群和设备条件下的稳定性•良恶性分类基于图像特征评估病变性质•多模态融合算法结合超声、钼靶和临床数据的综合分析系统，提高诊断准确性•BI-RADS自动分类标准化评估，减少主观差异•预测模型优化基于深度学习的预测模型可评估治疗反应和预后•自动测量与描述提供客观、一致的病灶描述•实时辅助系统可在检查过程中实时提供病灶标记和分类建议•计算机辅助诊断CAD实时提供诊断建议•量化特征提取自动量化肿瘤异质性、血流分布等难以肉眼评估的特征近期研究表明，先进的AI系统在乳腺超声良恶性病变鉴别方面的准确率可达85-90%，接近或在某些情况下超过经验丰富的放射科医师特别是在减少漏诊和标准国内多家医疗机构与科技公司合作开发的AI系统已进入临床试验阶段，部分产品已获得医疗器械注册证，开始在临床实践中应用化评估方面，AI系统表现出明显优势大数据收集超声医生常见误区与规避病灶遗漏误区良恶性误判技术操作误区容易导致病灶遗漏的常见情况容易导致良恶性误判的情况容易出现的技术操作问题•扫查不全面未覆盖乳腺全区域和腋窝•过度依赖单一征象如仅凭后方声影判断•设备参数设置不当增益、深度、聚焦位置等•探头压力过大可能压平小病灶•忽略非典型表现如边界清晰的特殊类型乳腺癌•探头选择不当频率不适合或探头尺寸不合适•对乳腺边缘区域关注不足如腋尾延伸部分•经验偏倚基于既往经验做出主观判断•图像记录不规范未标注方位、大小测量不准确•未进行多切面观察某些病灶在特定角度更明显•忽视临床信息未结合患者症状和风险因素•伪像识别不足如声影、镜像、混叠等•致密型乳腺判读困难病灶与背景回声相似•BI-RADS分类不准确过度降级或升级•多普勒设置不当错过血流信号规避策略采用系统化扫查方法，确保乳腺所有区域全面覆盖；使用规避策略综合评估所有声像特点而非单一征象；熟悉特殊类型病变规避策略熟练掌握设备操作和参数调整；选择适合乳腺检查的高频足够但不过度的探头压力；多角度多切面观察；对致密乳腺应格外细的非典型表现；遵循BI-RADS标准化评估；充分结合临床信息；对诊探头；规范图像记录和测量；了解各种伪像的产生机制和识别方法；致扫查；利用彩色多普勒辅助发现病灶断困难病例积极寻求多学科讨论或活检明确合理设置多普勒参数以优化血流显示案例分析是提高诊断能力的重要途径以下是两个典型误诊案例的分析案例1误诊为良性的乳腺癌案例2误诊为恶性的良性病变一名42岁女性，右乳外上象限可触及包块超声显示一个边界尚清、形态规则的低回声结节，大小约

1.5cm，无一名35岁女性，左乳内上象限触及硬结超声显示一个边界不清、形态不规则的低回声区，后方有声影，被评估明显后方声影，被评估为BI-RADS3类并建议随访患者6个月后发现结节增大，再次超声检查后行穿刺活检，证为BI-RADS4C类并行穿刺活检，结果为肉芽肿性乳腺炎实为浸润性乳腺癌分析该病例超声表现确实具有多个恶性征象，难以与乳腺癌鉴别然而，患者年龄较轻且无家族史等高危因分析该病例为非典型表现的乳腺癌，关键问题是过度依赖形态和边界等常见特征，忽略了病变周围细微的结构素此类情况下，活检是正确决策，但在评估过程中可结合临床信息（如炎症表现）考虑炎性病变的可能性，避改变和患者年龄因素此类患者应采取更积极的评估策略，考虑初次即评为BI-RADS4类并建议活检免给患者造成过度心理负担乳腺影像病例赏析典型纤维腺瘤单纯性囊肿45岁女性，右乳外上象限偶然发现无痛性包块超声显示一圆形无回声区，边界锐利，后方声增强明显，侧壁可见声影诊断要点完全无回声、边界锐利、后方声增强、侧壁声影是单纯性囊肿的典型特征，诊断特异性接近100%BI-RADS2类，良性，无需处理乳腺超声质量控制与规范设备质量控制操作质量把控高质量的乳腺超声检查首先依赖于设备的正常运行和定期维护规范的操作流程和技术是保障检查质量的关键•探头性能检测每日进行灰阶和空间分辨率检查，确保图像清晰度•标准检查流程遵循系统化扫查方法，确保全面覆盖•均匀性测试使用标准模体评估图像均匀性，避免伪像•图像获取标准保证图像清晰度、对比度和完整性•距离准确度测试定期校准测量标尺，确保测量精确性•测量规范三维测量肿块，标准化记录方式•多普勒功能检查检测血流灵敏度和方向准确性•专业继续教育定期参与培训，更新知识和技能•定期全面维护建议每季度由专业技术人员进行全面设备检测•质量评审定期进行同行评议和随机抽查•病例讨论对疑难病例进行多学科讨论设备选择应优先考虑配备高频探头≥12MHz的专业机型，同时具备多普勒、弹性成像等功能对于已使用5年以上的设备，应评估其是否仍能满足临床需求操作医师应经过专业培训并获得相应资质，建议有经验丰富的高级医师进行技术指导和质量监督报告撰写标准质量评估指标规范的超声报告应包含以下要素乳腺超声质量评估可通过以下指标监测

1.检查信息患者基本信息、检查日期、设备型号•灵敏度与特异度与病理结果比对

2.临床信息主诉、相关病史、既往检查结果•阳性预测值BI-RADS4-5类确诊为癌的比例

3.检查描述乳腺基本情况、各象限结构描述•活检率接受活检的病例比例乳腺超声教学资源与深化学习权威教材与参考书在线资源与数字平台推荐以下专业书籍深入学习丰富的线上资源可辅助学习•《超声诊断学》第4版，人民卫生出版社，中国超声医学经典教材•国家精品课程中国医学教育MOOC平台的乳腺超声诊断课程•《乳腺超声诊断学》，科学出版社，专注乳腺超声的专业著作•中国超声医学工程学会网站提供各类指南、专家讲座•《乳腺影像诊断与介入》，人民军医出版社，多模态影像学指南•中国医师协会超声医师分会定期更新的学术资源•《Breast Ultrasound》，Stavros著，国际公认的乳腺超声经典著作•乳腺病例库多家医院建立的典型病例数据库•《乳腺病理与影像图谱》，结合病理和影像的对照参考书•超声微课堂短小精悍的知识点讲解视频这些教材从基础到临床，系统全面地介绍了乳腺超声的理论知识和实践技能，是学习和进修•国际平台AIUM、EFSUMB等国际组织的教育资源的重要参考这些数字资源可随时获取，内容丰富且定期更新，是传统教材的重要补充实践技能提升途径理论学习必须与实践结合•模拟培训利用乳腺模体进行操作训练•临床跟诊向有经验的医师学习检查技巧•病例复习回顾分析既往超声与病理对照病例•多中心交流参与区域性病例讨论活动•继续教育课程参加专业培训班和学术会议•超声引导下介入操作培训提升穿刺技能实践是掌握乳腺超声技能的关键，建议制定个人学习计划，循序渐进提升操作能力自测与评估工具学习路径建议定期评估学习效果有助于查漏补缺不同阶段的学习者可采取不同的学习策略•乳腺超声题库包含理论知识和图像判读题目

1.入门阶段掌握基本解剖和操作技能，熟悉正常声像图•虚拟病例系统模拟临床决策过程

2.基础阶段学习常见病变的典型表现，培养初步判读能力•标准化病例测试评估诊断准确性

3.进阶阶段深入学习非典型表现和鉴别诊断，提高复杂病例诊断能力•操作技能评分表量化评估检查质量

4.专家阶段掌握前沿技术和疑难病例处理，具备教学和研究能力•同行评议表格接受专业同行的评价和建议学习是持续的过程，即使是经验丰富的专家也需要不断更新知识建议根据自身实际情况制定个建议学习者定期进行自测，识别自己的薄弱环节，有针对性地强化学习许多医学教育平台提供性化学习计划，循序渐进，定期反思和调整免费或付费的测试工具，可作为自我评估的手段总结与展望乳腺检查治疗方案诊断分析疾病管理乳腺超声的未来发展趋势学以致用的临床实践乳腺超声技术正在以前所未有的速度发展，未来几年可能出现以下趋势将所学知识转化为临床能力是学习的最终目标•人工智能辅助AI系统将更深入地融入临床工作流程，提供实时诊断建议•诊断思维培养从声像图特征到临床诊断的逻辑推理能力•新型成像技术光声成像、超高频超声等新技术将提供更丰富的组织信息•整合判断能力结合临床、实验室和多模态影像信息•分子超声靶向微泡将实现分子水平的功能成像，早期发现病变•沟通技巧提升向患者清晰解释超声发现和建议•便携式设备普及高性能便携式超声设备将扩大基层应用范围•多学科合作与外科、病理、肿瘤科等专业密切配合•量化分析工具从定性描述向定量评估转变，提高客观性•持续质量改进不断反思和总结经验教训•个体化筛查策略基于风险因素的精准筛查方案，提高检出效率乳腺超声医师不仅是图像的获取者和解读者，更是患者诊疗过程中的重要参与者通过与临床医师的紧密合作，为患者提供最佳诊疗方案，实现早诊早治的目标这些技术进步将使乳腺超声在早期诊断、微创治疗和疗效评估方面发挥更大作用，同时提高检查的可及性和标准化水平。