急诊医学教学课件

急诊医学教学课件快速掌握急诊核心技能与临床思维第一章急诊医学概述急诊医学是一门专注于急性疾病和创伤的诊断与治疗的医学专科，起源于20世纪60年代的美国，如今已在全球医疗体系中占据重要地位定义与发展历程急诊医学专注于未经分诊患者的急性疾病与创伤的即时评估与治疗，从最初的简单急救发展为如今的综合性医学学科，在中国已形成完整的专科体系工作环境与挑战急诊科的五大准备原则（）5Ps急诊科工作需要系统化的准备，以应对各种紧急情况遵循以下五大原则，可以有效提高急诊工作的效率和质量（人员）（场地）（防护）People PlaceProtection建立高效的急诊团队，明确各成员职责与分工急诊空间应科学布局，分区明确包括分诊区、个人防护装备（PPE）的正确使用是保障医护人包括医生、护士、技师和辅助人员等，确保团队抢救区、留观区等功能分区，确保病人流动顺员安全的关键根据不同情况选择适当的防护级成员具备应对各类急症的专业技能，并能在紧急畅，医疗设备布置合理，提高急救效率别，包括手套、口罩、防护服和面罩等，预防感情况下无缝协作染和伤害（设备）（计划）Plant Plan确保急救关键设备与药品齐全且功能正常，包括心电监护仪、除颤仪、呼吸机、输液泵等设备，以及急救药品如肾上腺素、阿托品等，定期检查维护急诊医学的黄金法则评估法ABCDEABCDE评估法是急诊医学中最基本也是最重要的评估系统，为危重患者的初步评估提供了系统化框架，确保不遗漏任何潜在的生命威胁A气道及颈椎保护评估气道是否通畅，必要时进行气道开放和保护，同时对创伤患者进行颈椎保护寻找气道梗阻的迹象，如喉鸣、喘鸣、三凹征等B呼吸支持观察呼吸频率、深度、节律和努力程度，听诊双肺呼吸音，必要时给予氧疗或辅助通气注意胸壁运动是否对称，皮肤颜色变化C循环评估评估心率、血压、外周灌注和出血情况，建立静脉通路，控制出血，必要时进行液体复苏观察毛细血管再充盈时间，评估周围循环D神经系统检查使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平，检查瞳孔大小、对称性和对光反应，评估肢体活动和感觉功能警惕意识水平的任何变化E暴露与环境控制完全暴露患者身体进行全面检查，注意防止低体温，同时评估环境因素对患者的影响寻找皮疹、伤口、异物等线索气道管理基础气道管理是急诊救治的首要环节，掌握基本气道开放技巧对于挽救生命至关重要以下是气道管理的基础知识颈椎固定的重要性与方法基本气道开放技巧创伤患者必须假定存在颈椎损伤，在进下颌抬举法（适用于疑似颈椎损伤患行气道管理时应同时保持颈椎中立位者）双手拇指置于患者颧骨，其余手置使用颈托固定前应手动稳定颈椎，指抓住下颌角向前上方抬起，不引起颈避免过度伸展或屈曲颈部颈椎固定不部活动当可能导致脊髓损伤加重头部后仰-下颌抬起法一手置于前额向后压，另一手将下颌向上抬，使头部后仰，适用于非颈椎损伤患者气道辅助器具介绍口咽气道（OPA）适用于无意识患者，根据患者口角至耳垂距离选择合适尺寸，可防止舌后坠阻塞气道鼻咽气道（NPA）适用于意识清醒但有气道受阻风险的患者，通过鼻腔插入，长度应为鼻尖至耳垂距离气道管理进阶掌握进阶气道管理技术是急诊医生必备的核心技能，以下是常用的气道管理进阶技术面罩通气技巧（Bag-Valve-Mask）•采用C-E握法拇指和食指形成C形握住面罩，其余三指形成E形抬起下颌•保持气密性是关键，面罩应覆盖口鼻但不压迫眼睛•挤压自充气囊的频率应为成人10-12次/分钟，儿童12-20次/分钟•避免过度通气，观察胸廓起伏确认通气效果喉罩（LMA）使用指征与操作•适用于无法进行气管插管但需要气道保护的情况•根据患者体重选择合适尺寸，检查气囊完整性•润滑后沿硬腭向后推进至感觉阻力，充气形成密封•注意喉罩不能完全预防误吸，不适用于胃内容物反流风险高的患者0102气管插管（ETT）操作步骤预氧合100%氧气面罩通气3-5分钟或8次深呼吸准备设备气管导管、喉镜、注射器、固定装置、吸引器等0304定位头部放置嗅气位，显露声门插管导管通过声门，深度为男性约22cm，女性约20cm0506确认听诊双肺，观察胸廓起伏，使用呼末二氧化碳检测固定牢固固定导管，记录深度，连接呼吸机或气囊急诊常见呼吸困难处理呼吸困难是急诊科常见的主诉，快速识别病因并进行针对性处理至关重要喘鸣与喉鸣的识别雾化肾上腺素的应用喘鸣（Wheezing）主要来自下呼吸适应症上呼吸道水肿（如会厌炎、喉道，呼气相为主，常见于哮喘、COPD急炎）、儿童哮喘性发作听诊可闻及高调性连续性哮鸣用法1:1000肾上腺素

0.5ml加入生理盐音水3-5ml雾化吸入喉鸣（Stridor）主要来自上呼吸道，吸注意事项密切监测心率、血压变化，老气相为主，提示喉部或气管狭窄，如会厌年患者和心脏病患者使用需谨慎炎、异物吸入呈现高调刺耳的吸气音氧疗与机械通气指征氧疗方式选择根据患者氧合需求选择鼻导管、面罩、储氧袋面罩或高流量氧疗无创通气指征呼吸性酸中毒（pH

7.25-

7.35）、呼吸频率24次/分、使用辅助呼吸肌有创通气指征无创通气失败、意识障碍、血流动力学不稳定、严重低氧血症不能纠正循环系统急症识别循环系统急症往往进展迅速，及时识别并采取适当措施对挽救生命至关重要休克的分类与快速评估心肺复苏（CPR）最新指南血管通路建立与液体复苏休克是组织灌注不足的临床综合征，可分为以下几类成人CPR要点外周静脉通路优先选择粗大血管（前臂、肘窝），使用16-18G导管•高质量胸外按压速率100-120次/分，深度5-6厘•低血容量性休克失血、严重腹泻、大面积烧伤米中心静脉通路指征外周血管通路建立困难、需要大量快速输液、需要输注刺激性药物、血流动力学监测•心源性休克心肌梗死、心肌病、心律失常•最小化按压中断，每次不超过10秒•分布性休克感染性（脓毒症）、神经源性、过•按压与通气比例30:2（单人施救）骨内通路当静脉通路难以建立时的替代选择，尤其适敏性用于儿童•尽早使用AED，尽早给予肾上腺素•梗阻性休克张力性气胸、心包填塞、肺栓塞•可逆因素评估低氧、低血容量、酸中毒、低/高液体复苏原则钾、低体温、张力性气胸、心包填塞、中毒、血快速评估意识状态、皮肤颜色和温度、心率、血压、•首选平衡盐溶液（如乳酸林格液）栓栓塞尿量、乳酸水平•创伤性休克限制性液体复苏策略•脓毒性休克前30ml/kg后评估反应急诊心电图（）基础ECG心电图是急诊科最常用的检查工具之一，掌握基本解读技能对于快速判断危及生命的心脏问题至关重要系统化心电图分析步骤

1.评估心率正常（60-100次/分）、心动过速（100次/分）、心动过缓（60次/分）

2.评估心律窦性还是异位起搏点

3.评估电轴正常、左偏、右偏、极度右偏

4.评估PR间期、QRS宽度、QT间期

5.评估ST段改变、T波形态、Q波情况

6.寻找特殊征象（如Brugada征、三角形T波等）常见心律失常识别中毒患者心电图特征室上性心动过速规则窄QRS波群，心率通常150-250次/分抗胆碱能中毒窦性心动过速，QT间期延长房颤不规则RR间期，无明显P波，常伴有细小的基线波动三环类抗抑郁药中毒QRS宽大（

0.12秒），右轴偏转室性心动过速宽QRS波群（

0.12秒），心率通常120次/分钾离子异常高钾血症表现为尖锐T波、QRS宽大；低钾血症表现为U波、ST段压低心室颤动不规则波动，无法辨识明确的QRS波钙通道阻滞剂中毒窦性心动过缓，PR间期延长，可发展为高度房室传导阻滞心脏骤停无电活动或心室颤动123急性冠脉综合征ECG表现ST段抬高型心梗两个及以上相邻导联ST段抬高（V2-V3≥

0.2mV，其他导联≥

0.1mV）非ST段抬高型心梗ST段压低、T波倒置，但无持续性ST段抬高后壁心梗V1-V3导联ST段压低伴R波增高右心室心梗右胸导联（V3R-V4R）ST段抬高急腹症诊断思路急腹症是指起病急、发展快、症状重、需要紧急处理的腹部疾病总称正确的诊断思路可以帮助快速识别潜在的危及生命情况病史采集重点体格检查技巧影像学辅助疼痛特征OPQRST评估法全腹检查顺序视诊、听诊、叩诊、触诊床旁超声（POCUS）应用•起始（Onset）突然还是逐渐重点体征•快速评估胆囊、胰腺、腹主动脉•诱因（Provocation）进食、活动等•压痛局限性还是弥漫性•识别腹腔积液和积气•性质（Quality）绞痛、钝痛、刺痛•反跳痛提示腹膜刺激•评估肾盂扩张（肾绞痛）•放射（Radiation）向何处放射•腹肌紧张不自主防御性收缩•女性患者盆腔评估•严重程度（Severity）1-10分•Murphy征胆囊炎特征性体征CT扫描指征•时间因素（Time）持续时间和变化•麦克伯尼点压痛阑尾炎特征•诊断不明确的急腹症伴随症状恶心、呕吐、发热、排便变化等•肠鸣音亢进、减弱或消失•疑似穿孔、梗阻或缺血重要病史既往手术、用药、过敏、相似发作直肠指检评估盆腔病变和下消化道出血•创伤患者腹部评估实验室检查血常规、CRP、肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶、尿常规、妊娠试验急腹症典型病例分析通过典型病例分析，掌握常见急腹症的临床表现与处理原则，提高鉴别诊断能力阑尾炎临床表现与处理胆囊炎与胆石症急诊管理腹主动脉瘤破裂的识别与急救典型表现典型表现典型表现•腹痛始于脐周，后移至右下腹•右上腹剧烈疼痛，可放射至右肩•突发性腹部或腰背部剧烈疼痛•食欲减退、恶心、低热•Murphy征阳性（右肋下深吸气时疼痛加剧）•腹部可触及搏动性包块•麦克伯尼点压痛和反跳痛•发热、恶心、呕吐•血流动力学不稳定（休克、低血压）•白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高•黄疸（合并胆管梗阻时）•腹部触诊可见触痛和反跳痛处理原则处理原则急救处理•禁食、抗生素治疗（第三代头孢菌素+甲硝唑）•禁食、补液、止痛、抗生素（哌拉西林/他唑巴坦）•双通道大口径静脉通路•急诊手术指征穿孔、腹膜炎征象明显•严重感染或未缓解ERCP或经皮胆囊引流•限制性液体复苏（维持收缩压90-100mmHg）•无并发症可考虑保守治疗或择期手术•病情稳定后考虑择期胆囊切除•紧急床旁超声确认诊断•立即联系血管外科，准备紧急手术•快速备血（至少4单位）创伤患者初步评估创伤是全球致死和致残的主要原因之一，规范化的创伤评估流程可以显著提高救治成功率0102现场安全评估快速伤情评估确保救援人员安全是首要前提评估环境危险因素，通过30秒快速全身扫视评估患者状况检查意识状如火灾、有毒物质泄漏、建筑物倒塌风险等使用适态、气道通畅性、呼吸情况、外露伤口、大出血点、当个人防护装备，必要时等待专业人员处理危险环明显畸形等确定是否为危及生命情况需立即干预境0304创伤生命支持（ATLS）流程出血控制措施按ABCDE流程系统评估气道（颈椎保护）、呼外部出血直接加压、压迫带、止血带（记录使用时吸、循环、神经功能、暴露识别并处理威胁生命的间）伤情，如张力性气胸、心包填塞、大出血等内部出血外科止血、血管内治疗、骨盆绷带失血性休克处理限制性液体复苏策略，维持收缩压80-90mmHg05创伤严重程度评分使用创伤评分系统（如GCS、RTS、ISS）评估伤情严重程度，预测预后，指导分流决策多发伤患者应直接转送至创伤中心头颅外伤处理要点头颅外伤是创伤患者中最常见且潜在危险的伤害类型，需要系统化评估和处理颅脑损伤分级颅内压增高的识别与处理根据格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估严重程度颅内压增高的表现•轻度GCS13-15分，短暂意识丧失或无意识丧失•头痛加重、恶心呕吐•中度GCS9-12分，意识障碍但可唤醒•意识水平进行性下降•重度GCS≤8分，通常需要气管插管保护气道•瞳孔不等大或对光反应迟钝神经体征监测•出现库欣反应•偏瘫或去脑强直关键体征监测紧急处理措施•意识水平变化GCS评分定期复查•头部抬高30°（确保颈椎稳定）•瞳孔大小、对称性和对光反应•高渗治疗甘露醇

0.5-1g/kg或3%高渗盐水•肢体活动和肌力评估•短效镇静剂和镇痛药物•生命体征心率、血压、呼吸、体温•避免低氧和高二氧化碳血症•库欣反应高颅压三联征（高血压、心动过缓、呼吸不规则）•必要时进行颅内压监测或紧急减压手术123影像学检查指征颅脑外伤常见类型头颅外伤后观察要点头颅CT检查指征（加拿大CT规则）根据影像学表现分类轻型头颅外伤后观察内容•GCS15分•硬膜外血肿双凸透镜状，常伴颞骨骨折，多为动脉出血•定时唤醒和神经系统检查（首24小时）•疑似开放性、凹陷性或基底部颅骨骨折•硬膜下血肿新月形，可急性或慢性，常见于老年人•观察有无呕吐、剧烈头痛、嗜睡等症状•2次以上呕吐•蛛网膜下腔出血基底池或脑沟内高密度•教育患者及家属警惕症状和何时就医•65岁以上患者•脑挫裂伤脑实质内高低密度混杂灶•轻度脑震荡管理和分阶段恢复活动•危险机制损伤（如高处坠落、高速碰撞）•弥漫性轴索损伤常规CT可能正常，MRI更敏感•严重头痛或颅骨触痛中毒与急性药物反应中毒是急诊科常见的危急重症，识别中毒毒物并给予针对性治疗至关重要常见中毒类型与临床表现解毒剂与支持治疗镇静催眠药中毒意识障碍、呼吸抑制、低血压常用解毒剂有机磷中毒SLUDGE综合征（流涎、流泪、排尿、排便、胃•纳洛酮阿片类中毒，

0.4-2mg静脉注射肠症状、瞳孔缩小）•氟马西尼苯二氮卓类中毒，

0.2mg静脉注射阿片类中毒缩瞳、呼吸抑制、意识障碍•阿托品有机磷中毒，初始2-5mg静脉注射一氧化碳中毒头痛、恶心、意识障碍、樱桃红色皮肤•N-乙酰半胱氨酸对乙酰氨基酚中毒酒精中毒言语不清、共济失调、意识障碍、酒精气味•亚甲蓝高铁血红蛋白血症支持治疗原则保障气道、呼吸和循环，纠正电解质和酸碱平衡紊乱心电图在中毒中的应用特征性心电图改变•三环类抗抑郁药QRS增宽、右轴偏转、R/S

0.7in aVR•钾通道阻滞剂（如奎尼丁）QT间期延长、尖端扭转型室速•钙通道阻滞剂窦性心动过缓、房室传导阻滞•洋地黄ST段凹陷、T波倒置、心动过缓•氯喹中毒QRS增宽、ST-T改变治疗与监测持续心电监护，针对特定中毒给予抗心律失常药物或碱化尿液等治疗急诊感染性疾病管理感染性疾病在急诊科非常常见，快速识别严重感染并及时干预对改善预后至关重要败血症快速识别与早期干预败血症定义感染导致的危及生命的器官功能障碍使用qSOFA评分（≥2分提示高风险）•呼吸频率≥22次/分•改变的精神状态•收缩压≤100mmHg早期干预措施（1小时内完成）•采集血培养•开始广谱抗生素治疗•测量乳酸水平•液体复苏（30ml/kg晶体液）•血管活性药物支持（持续低血压）急性呼吸道感染处理流程抗生素合理使用原则感染性疾病实验室检查解读快速评估严重程度重症感染抗生素选择策略重点指标•生命体征呼吸频率、心率、血压、氧饱和度、体温•考虑可能的病原体（感染部位、社区或医院获得）•白细胞计数与分类（中性粒细胞增高提示细菌感染）•意识状态评估•评估患者危险因素（年龄、免疫状态、既往抗生素使用史）•C反应蛋白（CRP）与降钙素原（PCT）•呼吸功能评估三凹征、发绀、辅助呼吸肌使用•重症感染首选广谱抗生素，培养结果后调整•乳酸水平（2mmol/L提示组织灌注不足）重点病原体识别•合理选择给药途径、剂量、疗程•器官功能指标肌酐、肝功能、凝血功能等•季节性考虑流感、RSV、新型冠状病毒等常用抗生素组合微生物学检查血培养、尿培养、痰培养、脑脊液检查、快速抗原检测•社区获得性肺炎常见病原体评估•重症肺炎第三代头孢菌素+大环内酯类•特殊人群考虑（免疫抑制、老年、儿童）•腹腔感染哌拉西林/他唑巴坦+甲硝唑处理原则氧疗支持、适当水化、抗生素治疗（根据当地指南）、症状控•尿路感染氟喹诺酮类或第三代头孢菌素制•脑膜炎第三代头孢菌素+万古霉素急诊神经系统急症神经系统急症往往进展迅速，及时识别并干预对于减少神经功能损伤至关重要脑卒中快速识别与溶栓指征癫痫持续状态处理急性意识障碍鉴别诊断FAST评估法定义持续≥5分钟的单次发作或两次发作间未恢复意识快速评估AVPU（A-警觉，V-对语言反应，P-对疼痛反应，U-无反应）•F（Face）面部不对称处理流程•A（Arm）上肢无力

1.稳定生命体征保护气道，侧卧位，氧疗，监测生命体征常见病因记忆口诀AEIOU-TIPS•S（Speech）言语不清

2.静脉通路建立，抽血送检（血糖、电解质、抗癫痫药物水平等）•A酒精（Alcohol）、药物滥用（Abuse）•T（Time）时间窗记录

3.药物治疗•E内分泌/电解质（Endocrine/Electrolyte）、癫痫（Epilepsy）缺血性脑卒中溶栓治疗•首选苯二氮卓类（咪达唑仑10mg静注或地西泮10mg静注）•I胰岛素（Insulin）、感染（Infection）•时间窗症状发作后

4.5小时内（标准窗口）•二线丙戊酸钠20-40mg/kg静注（心率60慎用）•O氧气不足（Oxygen deficiency）、阿片类（Opiates）•剂量阿替普酶

0.9mg/kg（最大90mg），10%一次性静推，余量1小时内滴完•三线苯巴比妥15-20mg/kg静注•U尿毒症（Uremia）•关键禁忌证活动性出血、近期重大手术、凝血功能障碍、既•难治性全麻（丙泊酚或异氟烷）•T创伤（Trauma）、体温异常（Temperature）往颅内出血

4.寻找病因影像学、脑脊液检查、中毒筛查等•I颅内病变（Intracranial）•机械取栓适应症大血管闭塞，时间窗可延长至24小时•P精神疾病（Psychiatric）、毒物（Poison）•S休克（Shock）、卒中（Stroke）紧急检查血糖、血气、电解质、血常规、毒物筛查、头颅CT等急诊心肺复苏实操演示心肺复苏是挽救心脏骤停患者的关键技能，标准化的流程和高质量的CPR可显著提高生存率高质量胸外按压技术AED使用技巧团队协作与角色分工按压位置胸骨下半部

1.打开AED电源团队领导指挥整个复苏过程，做出关键决策按压深度5-6厘米

2.按照语音提示贴好电极片（避开金属物品和药物贴片）胸外按压1-2人轮换进行高质量按压按压频率100-120次/分钟

3.确保无人接触患者，让AED分析心律气道管理负责通气和气管插管完全回弹确保每次按压后胸壁完全回弹

4.如提示电击，确保所有人员远离患者，按下电击按钮药物管理负责静脉通路建立和药物准备与给药最小化中断按压中断时间不超过10秒

5.电击后立即恢复胸外按压，持续2分钟后再次分析记录员记录复苏时间和所有干预措施急诊创伤气道管理实操创伤气道管理是急诊医生必须掌握的关键技能，正确的技术和适当的设备选择可以提高成功率并减少并发症气管插管步骤演示气管插管准备

1.预氧合使用储氧面罩或BVM，提供100%氧气，持续3-5分钟必备设备喉镜（直板和弯板）、各尺寸气管导管、注射器、导丝、固定装置

2.定位保持颈椎中立位，头部呈嗅气位备用设备视频喉镜、各类声门上气道装置、手术气道工具

3.喉镜操作左手持喉镜，从右侧口角进入，将舌头推向左侧药物镇静剂（依托咪酯、酮胺）、肌松剂（琥珀胆碱、罗库溴铵）

4.暴露声门喉镜尖端置于会厌谷或会厌提起，避免压迫牙齿监测脉搏氧饱和度、心电图、血压、呼末二氧化碳

5.导管插入右手持导管，从声门右侧插入，至声带处标记位于切齿处

6.确认位置充气固定气囊，双侧肺部听诊，观察胸廓起伏，呼末二氧化碳检测

7.固定导管记录深度，牢固固定紧急气管切开指征与操作喉罩置入技巧绝对指征

1.选择合适尺寸根据患者体重（成人常用3-5号）•无法通气、无法插管的危急情况

2.检查气囊完整性并完全放气•严重面部创伤使常规气道管理不可行

3.润滑喉罩后侧面•上气道严重水肿或梗阻

4.头部轻度后仰，一手固定头部基本步骤

5.喉罩开口朝向患者下巴，沿硬腭轮廓推进

1.定位环甲膜（甲状软骨下缘与环状软骨之间）

6.持续推进至感觉阻力，充气形成密封

2.进行皮肤消毒（如时间允许）

7.确认通气效果观察胸部起伏，听诊呼吸音

3.横行切开环甲膜

4.扩张切口并插入气管插管或气管切开套管

5.确认通气效果急诊超声应用床旁超声（POCUS）已成为急诊医生的视觉听诊器，能够快速提供重要临床信息，辅助诊断和治疗决策FAST超声快速评估创伤患者心脏超声评估循环状态FAST（Focused Assessmentwith Sonographyfor急诊心脏超声重点评估Trauma）检查包括四个视野•心包积液无回声区域，注意大小和分布•心包视野评估心包积液或填塞•心室大小和功能右心室扩大提示肺栓塞，左心•右上腹视野肝肾隐窝，检查腹腔积液室功能评估•左上腹视野脾肾隐窝，检查腹腔积液•容量状态下腔静脉直径和呼吸变异度（50%提示容量不足）•盆腔视野膀胱周围，检查盆腔积液•区域壁运动异常提示心肌缺血Extended FAST（E-FAST）额外增加胸部超声评估气胸两侧胸部检查肺滑动征和A线临床应用休克分类、心力衰竭评估、心包填塞识别、指导液体复苏临床应用创伤初步评估、不稳定患者快速评估腹腔出血、指导腹腔穿刺腹部超声诊断急腹症急诊腹部超声重点评估•胆囊壁厚、结石、周围积液、Murphy征•肾脏肾盂扩张、结石、周围积液•腹主动脉直径测量（3cm考虑动脉瘤）•附件区异常包块、积液（女性患者）临床应用胆囊炎快速诊断、肾绞痛评估、腹主动脉瘤筛查、盆腔炎评估急诊药物速查与使用急诊医生需要熟悉常用急救药物的适应症、剂量和不良反应，以确保安全有效地使用药物心血管急救药物神经系统药物肾上腺素1:10000，1mg/10ml，心跳骤停用1mg静注，每3-5分钟重复地西泮10mg/支，癫痫持续状态10mg静注，可重复阿托品

0.5mg/支，心动过缓用

0.5mg静注，可重复至总量3mg咪达唑仑5mg/支，癫痫持续状态

0.2mg/kg静注硝酸甘油

0.5mg/片，急性冠脉综合征舌下含服，每5分钟一次，共3次丙戊酸钠

0.4g/支，癫痫持续状态20mg/kg静注酚妥拉明5mg/支，高血压危象5-10mg缓慢静注甘露醇20%，250ml/袋，颅内压增高

0.5-1g/kg静脉滴注多巴胺200mg/支，休克2-20μg/kg/min持续静脉泵注阿替普酶50mg/支，缺血性脑卒中

0.9mg/kg（最大90mg）静脉注射尼卡地平10mg/支，高血压脑出血5-15mg/h静脉泵注氟马西尼

0.5mg/支，苯二氮卓类过量

0.2mg静注，每分钟可重复1234呼吸系统药物抗感染药物沙丁胺醇100μg/喷，哮喘发作4-8喷吸入，每20分钟重复头孢曲松1g/支，社区获得性肺炎2g每日一次静滴异丙托溴铵20μg/喷，COPD急性发作4-8喷吸入莫西沙星

0.4g/支，社区获得性肺炎

0.4g每日一次静滴布地奈德2ml:1mg，雾化吸入，每次1-2mg哌拉西林/他唑巴坦

4.5g/支，严重腹腔感染

4.5g每8小时静滴甲泼尼龙40mg/支，严重哮喘40-125mg静脉注射亚胺培南/西司他丁

0.5g/支，多重耐药感染

0.5g每6小时静滴氨茶碱

0.25g/支，哮喘/COPD急性发作5-6mg/kg负荷量，后

0.5mg/kg/h维持万古霉素

0.5g/支，MRSA感染15-20mg/kg每12小时静滴特布他林5mg/支，雾化吸入用于支气管痉挛甲硝唑

0.5g/支，厌氧菌感染

0.5g每8小时静滴药物相互作用与注意事项药物过敏与紧急处理重要相互作用过敏反应分级•ACEI/ARB+保钾利尿剂高钾血症风险

1.轻度皮疹、瘙痒、轻度荨麻疹•氨茶碱+喹诺酮类氨茶碱浓度增高

2.中度广泛荨麻疹、血管性水肿、无低血压的呼吸道症状•华法林+NSAID出血风险增加

3.重度过敏性休克（低血压、呼吸困难、意识障碍）•SSRI+曲马多5-HT综合征风险过敏性休克处理特殊人群用药调整

1.立即停用可疑药物•肾功能不全调整氨基糖苷类、某些β-内酰胺类抗生素剂量

2.肾上腺素1:1000溶液

0.3-

0.5mg肌注（大腿外侧），必要时每5-15分钟重复•肝功能不全避免使用对肝毒性药物，如大剂量对乙酰氨基酚

3.氧疗、液体复苏、抗组胺药和糖皮质激素辅助治疗•老年患者剂量通常减少，避免使用长效苯二氮卓类

4.密切监测生命体征，必要时气管插管•孕妇避免使用四环素类、喹诺酮类和华法林等急诊心理危机干预精神疾病和心理危机在急诊科非常常见，恰当的识别和干预对保障患者及医护人员安全至关重要精神疾病急诊识别危机干预技巧常见急诊精神疾病表现沟通原则•急性精神病幻觉、妄想、思维紊乱、行为异常•保持冷静、非评判态度•自杀/自伤行为自杀意念、自杀计划、自伤史•使用简单、清晰的语言•躁狂发作情绪高涨、言语增多、精力旺盛、冲动行为•避免对抗和威胁•严重抑郁情绪低落、精力减退、自责自罪、自杀意念•设定明确的界限•急性焦虑发作心悸、出汗、胸闷、濒死感、恐惧•表达理解和同理心•物质滥用相关酒精或药物中毒、戒断综合征•提供安全环境排除器质性病因必须首先排除可引起精神症状的躯体疾病，如低血糖、紧急处置电解质紊乱、颅内病变、中毒、感染等•药物干预安定类、抗精神病药物•环境管理安静、低刺激环境•必要时采取约束措施（需符合法规）•多学科协作精神科会诊患者安全与自我保护风险评估•暴力倾向预警信号言语威胁、肢体不安、面部表情紧张•自杀风险评估直接询问自杀意念、计划和手段•环境风险移除潜在武器和危险物品保护措施•保持警觉，确保出口畅通•与患者保持适当距离•必要时请保安人员协助•团队协作应对潜在风险•使用紧急呼叫系统心理减压医护人员在处理精神危机后进行自我心理疏导或寻求帮助儿科急诊特点儿科急诊与成人急诊有显著差异，了解儿童生理、解剖特点及常见疾病模式对于提供安全有效的救治至关重要常见儿科急症识别呼吸系统•哮喘喘鸣、呼气延长、三凹征、氧饱和度下降•喉炎犬吠样咳嗽、吸气性喉鸣、声音嘶哑•细支气管炎喘息、湿啰音、呼吸急促（婴儿常见）儿童气道管理差异•异物吸入突发呛咳、局部喘鸣或气道阻塞症状感染性疾病解剖特点•头大、颈短，头后仰过度可导致气道受阻•脓毒症发热或低温、心率增快、毛细血管再充盈延长•舌相对较大，更易阻塞气道•脑膜炎高热、嗜睡、颈强直、前囟饱满（婴儿）•喉头位置较高，声门较前•川崎病持续高热、结膜炎、皮疹、淋巴结肿大、手足变化•环状软骨是气道最窄处（成人为声门）外伤与中毒•气道直径小，少量水肿可导致显著阻力增加•头部创伤意识变化、呕吐、头痛、瞳孔异常气管插管注意事项•儿童虐待不符合病史的损伤、多发伤、不同时期伤痕•选择合适尺寸导管年龄/4+4mm（内径）•常见中毒家庭清洁剂、药物、化妆品•初学者首选直板喉镜•气管插管深度（cm）≈3×导管内径•婴幼儿多采用不加袖口导管儿童生命体征正常值呼吸频率（次/分）心率（次/分）•新生儿40-60•新生儿120-160•婴儿30-40•婴儿（1岁内）80-140•幼儿24-30•幼儿（1-3岁）80-130•学龄前22-24•学龄前（3-5岁）80-120•学龄期18-22•学龄期（6-12岁）70-110•青少年12-18•青少年60-100血压（收缩压，mmHg）家长沟通技巧•新生儿60-80建立信任•婴儿70-100•先与孩子建立关系，减轻紧张感•幼儿80-110•尊重家长的担忧，认真倾听老年急诊患者管理老年患者在急诊科占比日益增加，其特殊的生理特点和疾病表现模式需要特别关注多病共存与用药注意认知障碍患者评估老年患者特点识别谵妄•多种慢性疾病共存（平均4-5种）•急性起病的意识和注意力改变•多重用药（5种以上药物）•波动性认知功能障碍•药物不良反应风险增加•定向力障碍，可伴有幻觉•生理储备下降，对治疗反应不典型•精神运动性兴奋或抑制用药原则谵妄与痴呆鉴别•低开始，慢增加（Start low,go slow）•谵妄急性起病，波动性进程，意识水平改变，多有明确诱因•定期评估药物必要性，尽可能减少用药数量•痴呆慢性进展，相对稳定，意识清晰，诱因不明确•避免高危药物（Beers标准）长效苯二氮卓类、抗胆碱药物、某些NSAID常见谵妄诱因感染、脱水、电解质紊乱、药物不良反应、疼痛、尿潴留、便秘•注意药物相互作用，尤其是华法林、地高辛等窄治疗指数药物•根据肾功能调整剂量，定期监测药物水平认知障碍患者沟通技巧简短明确指令，减少环境干扰，重复关键信息，保持耐心预防跌倒与并发症跌倒风险评估•既往跌倒史•视力障碍•平衡和步态不稳•多重用药（尤其是镇静催眠药、降压药）•环境因素（如照明不足、地面湿滑）预防措施•床边呼叫器确保触手可及•定时巡视高风险患者•保持通道畅通，移除障碍物•适当使用辅助设备（如助行器）•避免不必要的导管和约束并发症预防早期活动、预防褥疮、注意吞咽功能、避免尿潴留、预防院内感染急诊中的法律与伦理急诊医学实践中面临着复杂的法律和伦理挑战，了解相关法规和伦理原则有助于保护患者权益并降低医疗风险医疗纠纷预防高风险因素知情同意与患者权利•沟通不畅（最常见原因）知情同意的要素•延误诊断和治疗•告知病情、治疗方案及相关风险•医疗记录不完整•患者有能力理解并做出决定•违反标准操作规程•患者自愿同意，不受胁迫预防策略特殊情况下的知情同意•充分沟通，建立良好医患关系•紧急情况生命危险时可先救治后补办手续•详细记录病情变化和医疗决策•无行为能力患者由法定代理人决定•严格遵循诊疗规范和指南•未成年人由父母或监护人同意•定期参加继续教育和培训•重视团队协作和多学科会诊记录与报告规范伦理决策框架医疗记录要点四原则伦理学•时间准确、字迹清晰、内容完整•尊重自主（Autonomy）尊重患者选择•客观描述症状和体征•不伤害（Non-maleficence）避免造成伤害•记录诊断思路和鉴别诊断•有利（Beneficence）为患者谋福利•详细记录治疗措施和患者反应•公正（Justice）公平分配医疗资源•记录与患者及家属的沟通内容伦理困境常见情景法定报告义务•拒绝治疗的能力评估•传染病报告（如结核病、艾滋病等）•生命终末期决策•暴力伤害和虐待案例（尤其是儿童）•资源分配（如灾难分类）•药物不良反应•文化和宗教因素考量•医疗事故和不良事件急诊团队协作与沟通高效的团队协作和清晰的沟通是急诊科成功救治患者的关键因素，尤其在时间紧迫、信息有限的情况下有效沟通技巧多学科协作案例分享压力管理与职业倦怠预防闭环沟通创伤团队协作急诊工作压力来源•发出者发出明确指令•明确的角色分工团队领导、气道管理、循环管理、记录•高患者流量和时间压力员等•接收者重复指令确认•生死抉择的责任•发出者确认接收者理解正确•预先简报开始前团队成员简要讨论可能情况和分工•不规律的工作时间SBAR沟通模式•标准化流程遵循ATLS等规范化流程•创伤事件暴露•事后总结讨论改进空间和经验教训•医患关系紧张•S（情境）简要描述当前情况卒中绿色通道应对策略•B（背景）提供相关背景信息•A（评估）分析问题并提出看法•急诊、神经内科、影像科、检验科的无缝协作•个人层面健康生活方式、设定界限、寻求支持•R（建议）给出明确的行动建议•时间节点管理门-CT时间、门-针时间•团队层面同伴支持、事件后讨论、分享经验非语言沟通保持目光接触，注意肢体语言，表现专业和自信•快速决策流程溶栓和取栓适应症评估•机构层面合理排班、心理支持服务、改善工作环境警惕职业倦怠征兆情绪耗竭、冷漠态度、成就感降低急诊质量控制与持续改进质量控制和持续改进是现代急诊医学的核心组成部分，通过系统化方法提高医疗质量和患者安全关键绩效指标（KPI）流程指标•分诊等待时间•医生首诊时间•急诊滞留时间•离开未被诊率事件报告与分析•72小时再就诊率报告文化建设临床指标•鼓励无惩罚性报告•心脏骤停存活率•关注系统问题而非个人责任•卒中门-针时间•重视险些事件的报告•败血症早期干预完成率•定期反馈改进措施•胸痛患者心电图完成时间根本原因分析（RCA）•气管插管成功率•系统性分析不良事件满意度指标•识别潜在因素•患者满意度评分•制定改进计划•员工满意度调查•跟踪改进效果•投诉率和表扬率培训与模拟演练的重要性培训方法模拟训练优势•高仿真模拟人训练•在安全环境中练习高风险场景•角色扮演情景模拟•提高团队协作和沟通能力•程序化病人•标准化评估临床能力•虚拟现实技术•识别系统和流程缺陷•任务训练模型1234常见模拟场景质量改进循环•心脏骤停与高级生命支持•计划（Plan）确定问题和改进目标•创伤团队激活•执行（Do）实施改进措施•困难气道管理•检查（Check）分析结果和效果•复杂产科急症•行动（Act）标准化成功措施或调整•大规模伤员事件典型急诊病例分享（）1通过实际临床案例的分析，可以提高诊断思维和处理能力，总结经验教训，优化救治流程病例背景患者45岁男性主诉胸痛2小时，伴有呼吸困难既往史高血压5年，吸烟20年，父亲有冠心病史现病史患者在搬重物后突发胸骨后压榨样疼痛，向左肩放射，伴有大汗、恶心和呼吸困难，症状持续不缓解初步检查BP85/50mmHg，HR110次/分，RR25次/分，SpO292%诊断思路与处理流程初步评估患者生命体征不稳定，考虑急性冠脉综合征可能性大立即措施

1.心电监护，建立静脉通路，氧疗

2.12导联心电图显示II、III、aVF导联ST段抬高，V1-V3导联ST段压低

3.快速床旁超声下壁运动减弱，无心包积液

4.实验室检查肌钙蛋白显著升高诊断急性下壁心肌梗死合并右室受累，心源性休克紧急处理

1.双抗治疗（阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷600mg口服）

2.液体复苏（避免过度补液导致肺水肿）

3.多巴胺支持血压

4.紧急联系导管室，准备PCI经验总结与教训成功经验•快速识别不稳定患者，立即启动胸痛中心流程•床旁超声辅助评估心功能和容量状态•认识到右心室梗死的特殊处理原则•多学科协作，缩短门-球囊时间经验教训•右心室梗死患者对硝酸甘油敏感，可导致严重低血压•右心室梗死患者需要足够的前负荷，应慎用利尿剂•早期识别心源性休克并积极干预可显著改善预后•需关注患者梗死后并发症（如心律失常、机械并发症）典型急诊病例分享（）2通过复杂病例的分析，可以提高对疑难危重症的诊断和处理能力，学习多学科协作的重要性多发伤患者救治急性心肌梗死快速通道危重患者转运注意事项病例概述32岁男性，摩托车事故，高速撞击护栏病例概述58岁女性，2小时前开始胸闷、胸痛，伴恶心、出汗转运前评估初步评估GCS11分，BP90/60mmHg，HR125次/分，呼吸不规则特殊情况该患者为偏远山区转诊，已超过常规溶栓时间窗•患者稳定性评估气道、呼吸、循环是否稳定主要伤情初步评估•转运风险与收益分析•预估转运中可能出现的并发症•左侧瞳孔散大（颅脑损伤）•生命体征相对稳定，但症状明显•转运团队配置医生、护士、救护技术员•左胸凹陷畸形，呼吸音减低（气胸）•心电图前壁导联ST段抬高•左下肢开放性骨折，活动性出血•心肌标志物明显升高转运准备•腹部压痛，FAST超声示腹腔积液•既往无明显禁忌证•设备检查监护仪、便携式呼吸机、输液泵紧急处理处理流程•药品准备急救药品、镇静镇痛药物•预先沟通接收医院床位、专科医生准备

1.建立气道（RSI插管），保持颈椎固定

1.立即激活胸痛中心，准备导管室•完善交接文件检查结果、治疗经过、用药情况

2.左侧胸腔穿刺减压，胸管引流

2.同时联系上级医院，评估转运可行性

3.止血绷带压迫左下肢伤口，静脉通路建立

3.根据心电图、超声和病史判断，符合直接PCI指征转运中监测持续生命体征监测，定期重新评估，及时处理突发情况

4.输注O型阴性血，启动大量输血方案

4.进行桥接策略先给予抗凝、抗血小板药物转运后交接详细口头和书面交接，确保治疗连续性

5.CT扫描显示硬膜外血肿、多发肋骨骨折、脾脏破裂

5.PCI成功开通前降支闭塞

6.多学科会诊神经外科、胸外科、骨科、普外科

6.入住CCU观察，心功能保留良好

7.紧急手术开颅减压+脾切除术+骨折固定急诊医学未来趋势随着科技的发展和医疗模式的变革，急诊医学正经历着深刻的变化，未来发展呈现多元化趋势人工智能辅助诊断远程急诊医疗新技术与设备展望AI应用前景远程急诊应用场景创新技术应用•智能分诊系统基于症状和生命体征的风险分层•基层医院与三甲医院远程会诊•可穿戴设备实时监测生命体征，预警恶化•影像学辅助诊断快速识别骨折、颅内出血、肺炎等•偏远地区急诊指导和培训•便携式诊断设备袖珍超声、便携式CT、即时检验（POCT）•心电图自动分析提高心律失常和心肌梗死的识别率•院前急救远程支持•增强现实（AR）辅助复杂操作和培训•预测模型评估患者恶化风险、再入院风险•灾难医学中的远程协调•3D打印个性化夹板、气道装置•临床决策支持系统提供循证医学指南和警示•急诊随访和非紧急咨询•机器人辅助远程操控、重复性工作挑战与局限算法透明度、数据隐私、医患关系变化、法律责任界关键技术高清视频传输、移动医疗设备、5G网络、安全数据传输前沿研究方向定•生物标志物快速识别脓毒症、心肌损伤实施挑战网络基础设施、医保支付政策、医疗责任界定、标准化•新型止血材料改善创伤出血控制流程建立•液体活检快速识别感染病原体•基因组学应用个性化用药指导急诊医学模式变革医学教育与人才培养分级诊疗与急诊网络构建区域急诊医疗网络，合理分流患者，提高整体效率跨学科培训强化急诊医生在重症医学、内科、外科等领域的综合能力专科化发展儿科急诊、老年急诊、创伤中心等专科急诊的发展与完善模拟教育深化高仿真模拟训练成为急诊医学教育的核心组成部分整合型急诊急诊医学与急诊内科、急诊外科的整合，提供全方位急诊服务专科细化急诊医学亚专科如急诊超声、急诊气道管理的专业化培训全周期管理从院前急救到院内救治再到出院后随访的全链条管理持续教育创新微课程、在线教育、虚拟现实培训等新型教育方式的普及总结与展望通过本课程的学习，我们系统地了解了急诊医学的核心知识体系和关键技能，这些将为您的临床实践提供坚实基础决策能力临床评估技术操作团队协作急诊医学的核心价值持续学习与实践的重要性急诊医学不仅是一门医学专科，更是整个医疗体系的安全网和入口其核心价值体现在急诊医学是一个不断发展的领域，需要终身学习的精神•定期更新知识跟踪最新指南和研究进展•生命守护在危急时刻挽救生命，为患者赢得治疗机会•技能维持通过定期培训和模拟演练保持关键技能•平等救治不分种族、地位、贫富，为所有需要帮助的人提供紧急医疗服务•反思学习从每个病例中总结经验，不断改进•桥梁作用连接院前急救与院内专科治疗，确保医疗连续性•跨学科学习汲取相关学科的知识和技能•社会稳定在灾难、突发事件中提供医疗保障，维护社会稳定•团队学习通过团队协作和经验分享共同提高致力于守护生命的使命感作为急诊医学工作者，我们肩负着特殊的使命•随时准备保持警觉，随时应对突发情况•临危不惧面对复杂和困难情况时保持冷静和专业•以患者为中心在紧急情况下也尊重患者尊严和权利•团队精神与同事密切合作，发挥集体智慧•社会责任参与公共卫生教育和灾难准备。