教学查房课件急诊

急诊教学查房课件临床实战与系统评估第一章急诊查房的重要性与目标急诊查房是提升临床判断和团队协作的关键环节，通过系统化的患者评估和团队讨论，能够显著提高诊疗质量和患者预后核心目标快速识别危重症，争取救治时间窗规范诊疗流程，减少医疗差错急诊环境的挑战急诊医学面临的特殊挑战要求医护人员具备出色的临床技能、心理素质和团队协作能力病情复杂多变时间紧迫患者病情往往不稳定，可在短时间内急剧恶化，需要医护人员具备在黄金时间内完成评估和救治至关重要，每一分钟的延误都可能敏锐的观察力和快速反应能力同时，病史采集常不完整，增加诊影响患者预后许多重症如心梗、脑卒中、严重创伤等都有明确的断难度最佳救治时间窗资源有限情绪压力大急诊科常面临患者量大、床位紧张、检查排队等问题，需要合理分面对焦虑的患者和家属，医护人员需在高压环境下保持冷静判断，配医疗资源，优先保障危重症患者的诊治果断决策，同时做好沟通安抚工作急诊查房的五大准备原则P计划场地人员防护设备团队协作，生命保障急诊救治是一项复杂的系统工程，需要医护团队精密配合，才能为患者提供最佳治疗方案在急诊科，最好的医生永远是团队，而不是个人第二章急诊患者系统评估法则——ABCDE评估法是急诊救治的基础，应用于每一位急诊患者，尤其是危重症患者的快速评估与处理ABCDE气道A气道（）评估及颈椎保护，确保气道通畅是首要任务Airway呼吸B呼吸（）状况评估，观察呼吸频率、节律、深度Breathing循环C循环（）及出血控制，维持有效血压和组织灌注Circulation神经D神经系统（）快速评估，意识状态和神经功能Disability暴露E暴露（）及环境控制，全面检查，维持体温Exposure评估法应循序渐进，但也需动态调整发现严重问题时，应立即处理后再继续评估，如发现气道堵塞应立即解除后再评估呼吸功能ABCDE气道管理关键点颈椎保护对于创伤患者，尤其是高能量伤害或有颈部损伤可能的患者，需同时进行颈椎固定，避免二次损伤基本气道操作下颌抬举、头部后仰（非颈椎损伤患者）、清除口腔异物、吸痰等基本气道操作往往能有效改善气道通畅气道辅助器械口咽管、鼻咽管、喉罩等辅助器械可维持气道开放，但需注意适应症和禁忌症气管插管明确气管插管指征严重意识障碍、呼吸衰竭、无法维持气道通畅等情况需及时实施气管插管气道管理是急诊抢救的第一步，也是最关键的环节不通畅的气道会在数分钟内导致不可逆的脑损伤甚至死亡记住没有氧气，其他一切都是徒劳气道管理辅助器械的正确使用口咽管适用于无意识患者，防止舌后坠插入时注意弧度与口腔一致，避免将舌体推向咽后壁长度选择从嘴角到耳垂的距离鼻咽管适用于有咬肌痉挛患者插入时润滑充分，沿鼻底向后下方轻推长度选择从鼻尖到耳垂的距离喉罩可作为气管插管的替代或过渡，操作简单，成功率高注意选择合适尺寸，避免漏气和胃内容物误吸注意有颅底骨折怀疑时禁用鼻咽管；有呕吐风险患者慎用各类气道辅助器械呼吸评估与支持观察要点监测与支持呼吸频率成人正常12-20次/分，＞30次/分提示严重呼吸窘迫血氧饱和度是呼吸评估的重要指标，但需注意在休克、严重贫血或一氧化碳中毒时可能出现假正常•呼吸节律规则性，是否有潮式呼吸、叹息样呼吸等异常模式•呼吸深度胸廓扩张度，是否对称•辅助呼吸肌使用颈部、肋间肌、腹肌参与呼吸提示呼吸困难•三凹征锁骨上窝、肋间隙、胸骨上窝凹陷，提示气道阻塞或重度呼吸窘迫氧疗指征SpO₂94%时给予氧疗，方式包括•鼻导管1-6L/min，FiO₂24%-44%•面罩6-10L/min，FiO₂40%-60%•储氧面罩10-15L/min，FiO₂60%-95%循环评估与抢救液体复苏原则快速止血措施建立两条以上大口径静脉通路，根据病因循环状态评估对于创伤患者，控制活动性出血是循环评选择合适的复苏液体监测心率、血压、脉搏灌注、毛细血管充估的首要任务创伤性休克限制性液体复苏，避免稀释盈时间、皮肤温度、尿量等指标，全面评•直接压迫是最简单有效的止血方法性凝血障碍估循环功能•压力绷带、止血带应用需掌握正确技•感染性休克晶体液30ml/kg，早期足心率次分或次分提示循环不•100/50/术量液体复苏稳定•骨盆骨折可使用骨盆绑带减少出血•心源性休克慎用液体，以血管活性收缩压提示休克状态•90mmHg药物为主毛细血管充盈时间秒提示外周灌注•2不良循环评估应包括心电监护，识别危险心律失常如室颤、室速、高度房室传导阻滞等，并做好除颤和心脏起搏的准备神经系统快速评估昏迷评分Glasgow GCS通过评估睁眼反应、语言反应和运动反应快速评估意识状态E VM睁眼语言运动E VM自主睁眼分定向力正常分遵嘱活动分456呼唤睁眼分语言混乱分定位反应分345疼痛刺激睁眼分词语不当分回缩反应分234无反应分发出含糊不清声音分去脑强直分123无声音分去脑屈曲分12瞳孔检查无反应分1大小正常•2-5mm总分分，分提示严重意识障碍，考虑气管插管指征3-15≤8对光反射迅速、对称•双侧瞳孔散大固定提示严重脑干损伤•单侧瞳孔散大提示同侧脑疝形成•脑卒中快速评估原则面、上肢、言语、时间FAST FaceArm SpeechTime全身暴露与环境控制全身检查原则体温维持策略彻底暴露患者全身，系统检查头面部、颈部、胸部、腹部、骨盆、四肢及背部，寻找潜在低体温会导致凝血功能障碍、代谢异常和免疫功能下降，应积极预防和纠正伤情或疾病线索使用加温毯和温热液体•检查时注意保护患者隐私，并使用毯子覆盖已检查区域保持室温适宜（）•22-24°C监测核心体温，避免低于•36°C临床提示在休克患者中，皮肤湿冷提示循环衰竭；皮肤温暖但全身潮红可能提示感染性休克；在创伤患者中，不明原因的低血压应考虑脊髓损伤可能第三章急诊常见危急症案例分析本章将通过典型案例，分析急诊常见危急重症的识别与处理流程，培养临床思维与实战能力急性胸痛心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病的鉴别与处理流程急性腹痛腹痛的系统评估方法，重点鉴别外科急腹症与内科疾病呼吸困难气道阻塞、哮喘、肺水肿等常见呼吸急症的鉴别诊断与处理意识障碍脑血管意外、代谢性疾病、中毒等导致意识障碍的快速评估案例急性胸痛的快速鉴别诊断1主动脉夹层急性冠脉综合征肺栓塞张力性气胸关键体征辅助检查•心肌梗死压榨样胸痛，可伴有冷汗、恶心；心电图ST段改变，肌钙蛋白升高胸痛患者的五心检查案例急性腹痛的系统评估2病史采集重点体格检查技巧疼痛性质疼痛部位绞痛肠梗阻、胆绞痛、肾绞痛右上腹胆道系统疾病•烧灼痛消化性溃疡、胃食管反流•上腹中部胃、胰腺疾病撕裂痛腹主动脉瘤破裂•左上腹脾脏疾病钝痛炎症、肿瘤•右下腹阑尾炎、妇科疾病下腹中部膀胱、直肠疾病左下腹结肠炎、憩室炎伴随症状•发热感染性疾病腹部检查遵循先轻后重原则，依次进行恶心呕吐上消化道疾病•视诊腹部轮廓、蠕动波、皮疹

1.腹泻肠道感染、炎症性肠病•听诊肠鸣音频率、性质

2.黄疸胆道疾病•叩诊肝脾大小、移动性浊音

3.血便肠道出血、肿瘤•触诊压痛、反跳痛、肌紧张

4.腹肌紧张是腹膜炎最可靠的体征！快速床旁超声在急腹症中的应用床旁超声检查已成为急诊医师评估急腹症的重要工具，具有快速、无创、可重复检查的优势胆道系统评估快速识别胆囊炎、胆囊结石、胆管扩张等病变，指导下一步检查和治疗阑尾评估阑尾增粗、壁层模糊、阑尾周围液体征等提示阑尾炎，可提高6mm诊断准确率肾脏及输尿管评估肾盂积水提示输尿管结石可能，结合临床症状可快速确诊肾绞痛精准诊断，快速治疗案例呼吸困难的多学科处理3呼吸困难是急诊常见症状，需快速识别并处理致命性病因气道阻塞哮喘急性发作异物卡喉、声门水肿、喉痉挛等支气管痉挛、气道高反应性•喘鸣、吸气性呼吸困难•呼气性呼吸困难、喘息•海姆立克法、急诊气管切开•β2激动剂吸入、氧疗、糖皮质激素肺栓塞心源性肺水肿肺动脉被血栓阻塞左心功能不全导致肺静脉压力升高•突发呼吸困难、胸痛、低氧•端坐呼吸、双肺湿啰音•抗凝、溶栓、介入取栓•利尿剂、硝酸酯类、强心剂氧疗与机械通气指征无创通气指征有创通气指征•中度呼吸窘迫，pH

7.30•严重低氧血症PaO₂/FiO₂150mmHg•意识清楚，能配合治疗•意识障碍GCS≤8分•血流动力学稳定•无创通气失败或不适合案例意识障碍患者的评估流程41初步评估ABCDE原则，确保气道通畅、呼吸循环稳定快速神经系统评估GCS评分、瞳孔检查、肢体活动血糖检测意识障碍患者必查血糖，低血糖是可迅速纠正的原因2鉴别诊断使用AEIOU-TIPS记忆口诀•A酒精Alcohol、药物Analgesia•E电解质紊乱Electrolytes、内分泌Endocrine•I胰岛素Insulin、感染Infection•O缺氧Oxygen、阿片类Opiates•U尿毒症Uremia•T创伤Trauma、中毒Toxins、体温Temperature•I感染Infection•P精神因素Psychiatric•S休克Shock、癫痫Seizure、卒中Stroke3实验室检查血常规、血生化、凝血功能动脉血气分析毒物筛查脑脊液检查（排除中枢神经系统感染）4影像学检查头颅CT排除颅内出血、占位性病变头颅MRI更精确显示脑梗死、脑炎等病变胸片、腹部CT查找胸腹部病因第四章急诊关键操作技能演示生命支持的基石气管插管技巧心肺复苏流程保障气道通畅的终极手段，包括预备工作、正确操作步骤及常见并高质量是抢救心跳骤停患者的关键，掌握正确的按压深度、频CPR发症预防率和通气方法静脉通路建立急救药物使用药物和液体输注的生命线，包括外周静脉穿刺、中心静脉置管和骨掌握常用急救药物的适应症、剂量、给药途径和注意事项，确保用内通路药安全有效气管插管实操要点视频喉镜优势插管步骤相比传统直接喉镜预备工作

1.充分预给氧（3-5分钟）•提高首次插管成功率SOAP-ME口诀

2.合理使用镇静药和肌松药•减少颈椎活动，适用于颈椎损伤患者Suction吸引装置

3.使用头枕垫调整至嗅气位•便于教学，团队可同时观察声门暴露情况Oxygen氧气设备

4.左手持喉镜，右手持气管导管•减少牙齿损伤风险Airway equipment气道器械

5.气囊在声门下2-3cm处充气Pharmacology药物

6.听诊确认位置，固定导管Monitors监测设备

7.接呼吸机或简易呼吸器Extra equipment额外设备注意插管尝试时间不应超过30秒，若超时应立即停止，重新给氧后再次尝试连续两次失败应考虑改用其他气道装置或呼叫上级医师协助心肺复苏黄金三分钟快速评估与启动高质量胸外按压12确认患者无意识、无呼吸或仅存按压深度5-6cm在濒死样呼吸（）gasping按压频率次分100-120/不需要检查脉搏超过秒10完全回弹，尽量减少中断立即呼叫救援，取得AED每次按压给予次人工呼吸（有302气道保护设备时）早期除颤3尽早使用，室颤和室速患者每延迟分钟除颤，生存率下降心脏骤停后，大脑缺氧分钟即可造成不可AED17%-10%4-6逆损伤，分钟内开始高质量是提高生存3CPR除颤后立即恢复胸外按压，不需要检查脉搏率的关键建立静脉通路，给予肾上腺素记住高质量是提高心脏骤停患者生存率的基础！CPR静脉通路建立技巧外周静脉穿刺中心静脉置管超声引导技术首选部位上肢前臂和手背静脉常用部位颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉显著提高穿刺成功率，降低并发症技巧使用适当角度（15-30°），穿刺回血后降低角度并推进适应症需要大量液体复苏、长期静脉输液、血液动力学监测实时观察血管位置、走向和深度注意危重患者应选择较粗管径（18G或以上）风险气胸、动脉穿刺、导管相关感染、血栓形成特别适用于肥胖、水肿、休克患者评估每24小时评估一次，红肿、渗液应及时拔除必须在无菌条件下操作，操作者应穿戴手套、帽子、口罩和无菌衣推荐所有中心静脉置管使用超声引导骨内通路静脉通路的救命稻草——当无法建立外周或中心静脉通路时，骨内通路是挽救生命的关键选择•首选部位胫骨近端内侧平台（成人和儿童）•替代部位肱骨头、胫骨远端、股骨远端•禁忌症骨折部位、感染区域、已尝试穿刺部位•并发症骨髓炎、室间隔综合征、骨折急救药物速查表急诊抢救中，正确选择药物并准确掌握剂量和给药途径至关重要以下是常用急救药物的关键信息药物名称适应症剂量给药途径注意事项肾上腺素心搏骤停、过敏性休克心搏骤停静注；过敏反静脉、肌肉、气管内心跳骤停时每分钟重复给药一1mg3-5应肌注次

0.3-

0.5mg阿托品窦性心动过缓、房室传导阻滞静注静脉、肌肉、皮下总剂量不超过，避免小剂量

0.5-1mg3mg

0.5mg胺碘酮室上性和室性心律失常缓慢静注，分钟内完成静脉避免与其他降低心率药物联用150mg15利多卡因室性心律失常静注静脉肝功能不全患者减量1-

1.5mg/kg硝酸甘油急性冠脉综合征、急性心力衰竭起始，根据血压调整静脉滴注、舌下含服收缩压禁用5μg/min90mmHg呋塞米急性心力衰竭、肺水肿静注，可重复静脉、肌肉注意电解质紊乱，避免过度利尿20-40mg分钟分钟分钟3410基础生命支持急性脑卒中严重过敏反应心跳骤停后分钟内开始，是影响预后的关键时间窗完成时间目标不超过发病后分钟过敏性休克一旦确认，分钟内应给予肾上腺素3CPR CT410第五章急诊查房中的沟通与团队协作急诊医学是一门团队协作的学科，有效的沟通和明确的分工是提高救治效率和减少医疗差错的关键明确分工，角色职责有效沟通技巧团队领导指挥全局，做出关键决策闭环沟通接收指令复述确认执行••→→报告完成气道管理专注于气道评估与维护→•模式情景背景循环管理负责建立静脉通路、给药、•SBAR Situation→•评估监测生命体征Background→Assessment→建议Recommendation记录员准确记录时间、事件和干预措施•定期总结团队领导定期总结患者状•家属沟通向家属解释病情和治疗计划•况、已完成措施和下一步计划交接班注意事项患者基本信息与主要问题•已完成的诊疗措施与检查结果•生命体征变化趋势•待办事项与注意事项•治疗计划与目标•急诊查房常见问题与误区忽视颈椎保护过度依赖辅助检查创伤患者的颈椎保护是首要任务之一，尤其是高盲目追求完善检查而延误治疗是常见误区危重能量损伤、意识障碍或有颈部不适患者未及时患者应在救治同时进行必要检查，而非等待所有固定可能导致脊髓损伤，造成终生残疾检查结果才开始治疗正确做法对所有创伤患者先保护颈椎，再评估正确做法治疗为先，检查同步，尤其是时间排除颈椎损伤敏感性疾病如急性冠脉综合征、脑卒中等沟通不畅引发医疗差错团队成员间信息传递不畅、医嘱执行不到位、交接班不完整等沟通问题是医疗差错的主要原因之一正确做法采用标准化沟通工具如、闭环沟通，定期团队培训提高协作效率SBAR警示急诊环境紧张繁忙，但切勿为提高效率而忽视基本安全原则标准预防措施、患者身份识别、药物核对等安全操作必不可少最新急诊诊疗指南亮点（版）2025急性冠脉综合征快速通路优化更新要点D2B（到达医院至球囊扩张）时间目标缩短至60分钟内•院前心电图传输与远程会诊流程规范化•高危NSTEMI患者首选早期介入策略（2小时内）•抗栓治疗策略个体化，基于出血风险评分中毒患者监测新标准ECG更新要点•特定药物中毒（TCA、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等）要求持续心电监护不少于24小时•QTc500ms需密切监测并准备除颤•新增特定解毒剂使用流程图呼吸衰竭机械通气策略更新新版指南更加注重循证医学证据，强调个体化治疗方案和多学科协作模式，并整合了人工智能辅助更新要点决策系统•肺保护性通气策略扩展至所有机械通气患者其他重要更新•早期俯卧位通气适应症扩大•脓毒症识别工具从SIRS转为qSOFA和NEWS评分•高流量氧疗作为一线治疗的地位提升•严重创伤患者血液制品输注比例调整为1:1:1（红细胞:血浆:血小板）•推荐使用智能通气模式减少医源性肺损伤•低血糖阈值从70mg/dL调整为54mg/dL•急性缺血性脑卒中溶栓时间窗扩展至

4.5小时规范流程，保障安全急诊工作流程标准化是提高救治效率、减少医疗差错的关键从患者入院分诊、初步评估到专科救治和后续安置，每个环节都应有明确的责任人和时间节点分诊初评采用标准化分诊工具（或），准确识别危重患者快速评估，识别并处理危及生命的问题ESI CTASABCDE救治安置遵循最新指南，多学科协作，制定个体化治疗方案合理分流，优化床位资源，确保患者得到适当级别的医疗照护急诊查房教学总结基础知识生命体征监测临床思维鉴别诊断团队协作与沟通系统评估是关键临床思维提升团队协作不可或缺ABCDE法则贯穿急诊评估始终，确保不遗漏任何危及生命的问题系统通过典型病例分析培养临床思维，学会从众多症状和体征中提取关键信急诊救治是团队工作，良好的沟通、明确的分工和相互支持的团队文化是评估是临床决策的基础，也是教学查房的核心内容息，形成有效的诊断和治疗策略提高救治成功率的保障致谢与参考文献致谢参考文献感谢急诊科全体医护人员的辛勤工作和宝贵建议，特别感谢以下团队成员在课件准备过程中提供的支持

1.中国急诊医学指南（2025版），中华医学会急诊医学分会•张教授指导临床案例分析与教学重点把握

2.高级心脏生命支持手册，中国心脏复苏指南（2023版）•李主任提供最新指南解读与临床经验分享

3.《急诊重症监护实用手册》，北京协和医院急诊科编著•王护士长协助急救技能操作示范与流程优化

4.Tintinallis EmergencyMedicine:A ComprehensiveStudy Guide,10th Edition•影像科团队提供高质量医学影像资料

5.Rosens EmergencyMedicine:Concepts andClinical Practice,9th Edition•实习医生小组参与资料收集与整理

6.欧洲复苏委员会指南（2023版）

7.《急诊团队协作与沟通》，中国医师协会急诊医师分会QA欢迎提问，互动交流临床问题技能操作关于急诊疑难病例的处理思路与技关于急救技能的细节与常见误区巧团队建设如何提升急诊团队的协作效率与凝聚力学习是终身的过程，只有不断学习，才能在救治患者的道路上走得更远。