烧伤深度的教学课件

烧伤深度教学课件目录010203皮肤结构与功能简介烧伤的定义与分类烧伤深度的分级了解皮肤的基本结构和生理功能，为理解烧伤深掌握烧伤的基本概念和常见分类方法详细了解烧伤深度的各级特点及临床意义度奠定基础040506临床表现与诊断烧伤深度评估方法治疗原则与护理学习不同深度烧伤的典型临床特征及诊断要点掌握临床评估烧伤深度的实用技巧和先进方法根据烧伤深度制定合理的治疗方案和护理措施案例分析与总结皮肤的结构与功能皮肤结构皮肤是人体最大的器官，由三层组成表皮（最外层）包含角质形成细胞，厚度约•

0.05-

1.5mm真皮（中间层）含有胶原纤维、弹性纤维、血管和神经•皮下组织（最内层）主要由脂肪和疏松结缔组织组成•生理功能保护屏障防止外界物理、化学和生物因素侵害•感知功能通过神经末梢感知温度、压力和疼痛•体温调节通过血管收缩扩张和汗腺分泌调节体温•水分平衡防止体内水分过度蒸发和丢失•免疫防御皮肤表面菌群和朗格汉斯细胞参与免疫防御•烧伤的定义烧伤是指皮肤及其附属结构（有时还包括更深层组织）因各种热源或其他物理、化学因素作用而导致的组织损伤热烧伤火焰烧伤、热液烫伤、接触热物体电烧伤电流通过人体引起的组织损伤化学烧伤酸、碱等化学物质导致的组织损伤辐射烧伤紫外线、X射线等辐射引起的损伤烧伤的严重程度取决于•损伤深度•受伤面积•伤者年龄烧伤的分类按深度分类按面积评估第一度烧伤浅表烧伤，仅累及表皮第二度烧伤部分厚度烧伤，累及表皮和部分真皮•浅表部分厚度•深部分厚度第三度烧伤全层烧伤，累及表皮、全部真皮第四度烧伤深层烧伤，伤及皮下组织、肌肉、骨骼第一度烧伤（浅表烧伤）组织学特征仅累及表皮层，基底膜完整，表皮附属器官未受损临床表现•皮肤红肿、灼热•压之发白，松开后迅速复红•疼痛明显（神经末梢刺激但未破坏）•无水疱形成•毛发不脱落典型例子轻度日晒、轻微热水烫伤、短暂接触低温热源预后通常3-7天内自愈，不留疤痕，仅可能有短期脱屑第二度烧伤（部分厚度烧伤）浅表部分厚度烧伤深部分厚度烧伤•累及表皮和浅层真皮•表现红润、水疱明显•创面湿润、极度疼痛•毛发不易脱落•愈合时间7-14天•预后通常不留疤痕或轻微色素改变第二度烧伤临床图示浅表部分厚度烧伤特征水疱完整，内含清亮液体•去除水疱后基底红润、湿润•针刺试验疼痛明显•毛细血管充盈试验阳性（按压发白后迅速恢复）•临床提示水疱液体最初为清亮淡黄色，若变浑浊可能提示感染浅表二度烧伤水疱一般较薄、容易破裂，而深部二度烧伤水疱壁较厚创面处理时注意保护水疱完整性，避免创面污染破裂的水疱需无菌修剪，保留水疱底层第三度烧伤（全层烧伤）组织学特征临床表现预后与治疗皮肤全层（表皮和整个真皮）及部分皮下组皮肤呈白色、棕色或黑色炭化状不能自然愈合（缺乏表皮再生能力）••织受损，表皮附属器官完全破坏质地坚硬、革样或蜡样变必须通过手术切除坏死组织并植皮••无水疱形成（真皮完全破坏）高度瘢痕形成风险••局部无痛（感觉神经末梢完全破坏）功能障碍风险大••毛发易于拔出•干燥、无弹性•第三度烧伤临床图示全层烧伤临床特征全层烧伤的临床挑战创面呈现干燥、硬化、革样变性第三度烧伤与深部二度烧伤的鉴别在初期可能困难，需注意以下特征•无毛细血管充盈反应（压之不发白）•痛觉完全丧失（与深部二度烧伤痛感减轻不同）•皮肤可呈现多种颜色灰白、褐色、黑色（炭化）•完全无弹性（用手指推动皮肤不产生皱褶）•血管血栓形成明显•血管透见试验阴性（无法透过皮肤看到血管）•针刺试验无痛感•皮肤质地坚硬如皮革（而非半硬）•第四度烧伤（深层烧伤）组织学特征伤及皮肤全层、皮下组织、肌肉、肌腱甚至骨骼，是最严重的烧伤类型常见病因•高压电击伤•长时间接触高温•严重化学烧伤•火灾中被困临床表现•组织炭化•可见肌肉、肌腱或骨骼暴露•绝对无痛•局部血管、神经完全破坏治疗与预后•可能需要截肢•需要复杂的重建手术•功能丧失风险极高•死亡率高烧伤深度的临床意义治疗方案选择住院指征判断烧伤深度是制定治疗方案的首要依据浅表烧伤可保守治疗；深部烧伤通常需要手术干预深度烧伤（二度深部以上）常需住院治疗，特别是合并大面积烧伤时预后评估液体复苏需求深度直接影响愈合时间、瘢痕形成风险和功能恢复程度深度烧伤需要更多的液体复苏，计算公式中常需考虑烧伤深度因素烧伤深度评估方法临床评估（基础方法）高级评估技术1视觉检查•颜色红色（一度）、粉红湿润（浅二度）、苍白（深二度）、白/褐/炭（三度）•表面特征干燥程度、有无水疱、水疱性状2毛细血管充盈试验用手指按压创面，观察是否发白及复红速度（三度烧伤不发白）3触觉和针刺试验用无菌针轻刺创面，评估疼痛感（三度无痛）4毛发附着试验轻拉创面毛发，观察是否易于脱落（深度烧伤毛发易脱落）烧伤面积评估12九分法Lund-Browder图成人体表面积快速估算法更精确的评估方法，考虑不同年龄段的体表面积比例差异•头颈部9%•上肢各9%（左9%，右9%）•适用于儿童烧伤评估•躯干前部18%•考虑到儿童头部比例较大、下肢比例较小的特点•躯干后部18%•随年龄增长比例变化•下肢各18%（左18%，右18%）•会阴部1%3手掌法患者自身手掌（包括手指）面积约占体表面积的1%•适合小面积烧伤的快速估算•操作简便，无需特殊工具•对于散在分布的烧伤特别有用烧伤深度动态变化深度加深的病理机制微循环障碍创面水肿、血管痉挛导致局部缺血继发感染细菌侵袭加重组织损伤炎症反应过度炎症反应释放的炎症因子损伤周围组织不当处理如使用冰水冷敷、使用刺激性药物等热休克蛋白释放导致迟发性细胞凋亡浅表烧伤如处理不当，可在48-72小时内进展为深度烧伤，错失最佳治疗时机预防深度加深的措施烧伤深度与疼痛关系烧伤深度与愈合时间1第一度烧伤愈合时间天3-7愈合机制表皮基底层细胞增殖分化2浅表第二度烧伤预后完全愈合，无疤痕，可能有短期脱屑和色素沉着愈合时间天7-14愈合机制残存毛囊、汗腺等附属器表皮细胞再生3深部第二度烧伤预后通常完全愈合，可能有轻微色素改变，很少留疤愈合时间周或更长3-4愈合机制深层附属器官残存细胞再生，但速度慢4第三度及以上烧伤预后常形成瘢痕，可能导致功能障碍，周未愈合者应考虑3手术愈合时间无法自然愈合愈合机制附属器完全破坏，无再生源预后必须通过手术切除坏死组织并植皮，瘢痕形成不可避免准确评估烧伤深度对预测愈合时间和制定治疗计划至关重要对于愈合时间预计超过周的烧伤，早期手术干预可减少瘢痕形成和缩短住院时间3烧伤深度的治疗原则保护创面液体复苏无菌覆盖，防止继发感染和创面加深维持循环容量，防止休克，改善组织灌注疼痛管理早期康复足量镇痛药物，减轻患者痛苦，降低应激反预防瘢痕挛缩，维持功能，促进社会回归应早期清创创面覆盖对深度烧伤及时切除坏死组织，为创面修复创根据创面深度选择适当敷料或植皮方法造条件治疗方案的选择应基于烧伤深度、面积、部位和患者整体状况综合考虑大面积深度烧伤应转至专业烧伤中心治疗浅表烧伤治疗即刻处理流动温水（15-25°C）冷却20分钟，减轻疼痛和组织损伤切勿使用冰水（可能加重组织损伤）或民间偏方（如牙膏、酱油等）创面处理温和清洁，避免摩擦保持创面干燥清洁或覆盖湿润敷料可使用无刺激性保湿剂减轻干燥和瘙痒药物治疗外用芦荟凝胶、氧化锌软膏或低浓度烟酰胺制剂口服非甾体抗炎药（如布洛芬）缓解疼痛和炎症后续护理避免创面暴露于阳光下，防止色素沉着观察是否有感染迹象（红肿加重、疼痛增加、渗液）部分厚度烧伤治疗深部部分厚度烧伤处理创面准备清创去除坏死组织，但保留有活力组织抗菌治疗银离子敷料（如醋酸磺胺银）或含银水凝胶敷料是首选治疗决策10-14天观察创面愈合情况，未见明显愈合趋势者应考虑手术干预预防感染严密监测感染征象，必要时取创面分泌物培养特殊部位（面部、手部、关节）的深部二度烧伤常考虑早期手术，以获得更好的功能和美观结果浅表部分厚度烧伤处理•温水冷却后彻底但温和地清洁创面全层烧伤治疗手术治疗围手术期管理液体管理维持足够但不过量的液体输注，监测尿量早期切痂术营养支持高蛋白、高热量饮食，保证创面愈合所需受伤后72小时内进行切除坏死组织，减少全身炎症反应，为创面覆盖创造条件感染控制预防性抗生素使用，创面培养指导治疗疼痛管理充分的镇痛药物，必要时使用静脉镇痛泵创面覆盖体温维持预防低体温，保持环境温度28-32°C自体皮片移植是金标准，大面积烧伤可考虑网状植皮或培养表皮全层烧伤患者常有明显的高代谢状态，需注意防治多器官功能障碍综合征皮肤替代品异体皮、猪皮、人工皮肤等可作为临时或永久性覆盖材料深层烧伤治疗初期稳定处理第四度烧伤患者常伴有休克、呼吸衰竭等严重并发症，初期应以生命支持为主1•维持气道通畅，必要时气管插管•大量液体复苏，防治休克•监测重要器官功能手术干预深层烧伤通常需要多次手术干预2•彻底清创去除所有坏死组织直至见活性出血•截肢对于严重肢体烧伤，保肢无望时需截肢•复杂重建可能需要游离皮瓣、肌皮瓣或复合组织移植多学科治疗需要多专业团队协作•烧伤外科医师3•整形外科医师•麻醉科医师•重症医学专家•康复医师•心理医师深层烧伤患者康复期漫长，心理创伤严重，需提供长期的身心支持和社会回归帮助烧伤深度评估的临床案例案例1浅表二度烧伤案例2深部二度烧伤案例3三度烧伤患者岁男性，被热水烫伤右前臂患者岁女性，被热油烫伤左手患者岁男性，火焰烧伤右下肢254256临床表现皮肤红肿，有大小不等的水疱，基临床表现皮肤呈苍白色，有少量水疱，创面临床表现皮肤呈革样变，干燥坚硬，针刺无底红润湿润，触痛明显相对干燥，疼痛感减轻痛感处理保守治疗，使用水凝胶敷料处理初期保守治疗，14天后创面愈合不处理入院后第3天行切痂术并网状植皮良，行切痂植皮术结果天后创面完全愈合，无明显瘢痕结果术后周植皮成活，伤口愈合良好，功72结果术后3周创面愈合，形成轻度增生性瘢能恢复满意痕这些案例说明准确评估烧伤深度对选择正确治疗方案至关重要对深部二度烧伤，早期手术干预可能获得更好的功能和美观结果烧伤深度误判的风险误判为浅表而实为深度误判为深度而实为浅表65%30%延误手术时机过度治疗导致最佳手术时机（伤后3-5天）丧失，增加感染风险不必要的手术干预增加患者痛苦和医疗成本48%25%增加瘢痕形成供区伤口延长愈合时间导致瘢痕增生和挛缩风险大幅提高取皮区形成新的创伤，增加患者痛苦和感染风险35%20%功能障碍美学结果不佳尤其对手、面部等功能区域，可能导致永久性功能丧失植皮区可能出现色差、质地异常等美学问题减少误判的策略•多次评估烧伤深度在伤后24-72小时可能变化，应每日评估•多人会诊尤其对判断困难的病例，应组织有经验的医师共同评估•采用辅助技术如激光多普勒成像等客观评估方法•小面积试探对于判断困难的创面，可先对小部分区域进行治疗观察烧伤深度评估的辅助技术激光多普勒成像（LDI）红外热成像皮肤活检通过测量皮肤血流量评估烧伤深度血流量与创面愈合通过测量创面温度分布评估组织活力深度烧伤区温度通过取少量组织进行病理学检查，是评估烧伤深度的金能力呈正相关，准确率可达90%以上较低，温差2°C提示深度烧伤标准，但侵入性大，临床应用有限适用于伤后24-72小时评估，尤其适合儿童和面部烧伤优点是无创、快速、可重复测量，但受环境温度影响较主要用于研究目的或特殊情况下的确诊评估大这些先进技术虽然能提高评估准确性，但在临床实践中，仍需结合患者临床表现、烧伤机制和经验丰富的医师判断来综合评估在资源有限的医疗机构，临床评估仍是主要手段烧伤深度与康复瘢痕管理功能康复心理康复深度烧伤愈合后常形成瘢痕，需积极管深度烧伤后功能障碍常见，需早期干预烧伤患者常面临严重心理问题理关节活动度维持定期被动和主动关节创伤后应激障碍••压力疗法定制压力衣和压力垫，持续活动•抑郁症状•压迫瘢痕组织体位摆放防止瘢痕挛缩的功能位摆放•体像障碍•硅胶片敷贴软化瘢痕，减轻增生•定制矫形器维持关节功能位•社交障碍•药物治疗如曲安奈德局部注射•物理治疗增强肌力，改善耐力•心理咨询和社会支持对康复至关重要激光治疗脉冲染料激光或点阵激光改•作业治疗日常生活活动能力训练•善瘢痕质地和色泽烧伤深度教学小结烧伤深度分级临床评估治疗策略烧伤深度从浅到深分为一度（表皮）、浅表二度（浅部分厚度）、深部二度（深部分厚度）、三度（全准确评估依赖创面颜色、质地、疼痛感、毛囊完整性等临床特征，结合创伤机制综合判断浅表烧伤可保守治疗，深度烧伤（深二度以上）常需手术干预，治疗方案应根据烧伤深度量身定制层）和四度（深层）互动问答烧伤深度评估中最重要的临床指如何区分浅表与深部二度烧伤？烧伤深度变化的主要原因有哪标是什么？些？浅表二度烧伤创面红润湿润、水疱明烧伤深度评估中最重要的临床指标包括显、极度疼痛、毛细血管充盈试验阳性烧伤深度变化的主要原因包括创面微循创面颜色（红、粉、白、棕）、水疱特（按压后迅速复红）、毛发不易拔出深环障碍（水肿、血管痉挛导致继发缺征、毛细血管充盈试验结果、痛觉存在与部二度烧伤创面苍白或粉红色、相对干血）、继发感染、过度炎症反应、不当处否、毛发附着牢固程度其中毛细血管充燥、疼痛感减轻、毛细血管充盈试验延迟理（如使用冰水冷敷或刺激性物质）、热盈试验（按压后是否发白及复红速度）和（复红缓慢）、毛发易拔出通常浅表二休克蛋白释放导致迟发性细胞凋亡因此疼痛感是最具价值的指标度烧伤2周内愈合，深部可能需要3-4周烧伤深度评估应在伤后48-72小时内连续或更长进行参考文献作者标题出版物年份Javed I.烧伤管理（Management ofBurns）斐济国立大学医学院教材2021Summers J.烧伤患者的初期护理（Initial Care罗切斯特大学医学中心临床指南2020of theBurn Patient）SCGH ED烧伤管理（Burns Management）查尔斯·加德纳医院急诊医学继续教育2022系列Eastham J.紧急医疗服务烧伤护理（EMS Burn急救医学协会指南2021Care）王志军等烧伤深度评估的新进展中华烧伤杂志2020刘连启等深度烧伤早期切痂植皮的临床效果分中国修复重建外科杂志2021析张友华等激光多普勒成像在儿童烧伤深度评估中华创伤杂志2022中的应用这些参考文献提供了烧伤深度评估和治疗的最新研究成果和临床实践指南，可供进一步学习参考谢谢聆听期待您的问题与讨论联系方式后续课程•电子邮箱burns.education@hospital.edu.cn•烧伤面积评估方法•办公电话010-12345678•烧伤液体复苏计算•科室网站www.burnstreatment.org.cn•烧伤创面处理技术烧伤康复与瘢痕管理•感谢您的关注！祝愿每一位烧伤患者都能得到准确的评估和最佳的治疗。