狼疮肾炎教学查房课件

狼疮肾炎教学查房课件系统性红斑狼疮肾脏受累的临床教学指南第一章系统性红斑狼疮（）概述SLE什么是系统性红斑狼疮？系统性红斑狼疮（）是一种复杂的自身免疫性疾病，特点是免疫系SLE发病人群统错误地攻击自身组织和器官，导致全身多系统炎症和损伤女性发病率显著高于男性，女男比约可影响8-10:1SLE皮肤（特征性蝶形红斑）•高发年龄关节（疼痛和肿胀）•肾脏（狼疮肾炎）•多发于育龄期女性，岁是高发年龄段18-45神经系统（认知障碍、头痛）•心血管系统和肺部•遗传倾向狼疮的发病机制遗传易感性环境触发因素激素影响HLA-DR2/DR3等基因多态性增加发病风险紫外线暴露、感染、药物、化学物质等雌激素促进B细胞活化和自身抗体产生核心病理机制自身抗体（尤其是抗核抗体、抗双链抗体）产生•ANA DNA免疫复合物形成并沉积在多个器官组织•补体系统激活，引发炎症反应•细胞因子网络失调，加剧组织损伤•免疫攻击引发肾脏炎症免疫复合物沉积是狼疮肾炎的核心病理机制这些复合物主要由自身抗体与核蛋白结合形成，沉积在肾小球基底膜后激活补体系统，引发局部炎症反应和组织损伤狼疮肾炎的临床意义50%发生率约50%的SLE患者会出现肾脏受累，亚洲人群比例更高30%死亡风险肾炎是SLE患者死亡和致残的主要原因之一10%终末期肾病约10%的狼疮肾炎患者最终发展为终末期肾病早期诊断和规范治疗是改善预后的关键研究表明，及时干预可将终末期肾病发生率降低50%以上第二章狼疮肾炎的病理生理肾小球结构与功能回顾肾小球滤过屏障内皮细胞层带有窗孔的细胞层，允许血浆但不允许血细胞通过基底膜由Ⅳ型胶原、层粘连蛋白等组成，阻挡大分子蛋白足细胞层足突间隙形成最后的过滤屏障，选择性通过小分子在狼疮肾炎中，免疫复合物沉积的位置决定了病理类型•系膜区沉积轻度肾炎（Ⅱ型）•内皮下沉积局灶或弥漫性增生（Ⅲ、Ⅳ型）•上皮下沉积膜性肾病（Ⅴ型）狼疮肾炎的病理类型（分类）ISN/RPSⅠ型微小系膜狼疮肾炎1光镜下肾小球正常，免疫荧光或电镜下可见系膜免疫沉积临床表现轻微，预后良好Ⅱ型系膜增生型狼疮肾炎2系膜区轻度高细胞增生，系膜基质增多临床多为轻度蛋白尿或镜下血尿Ⅲ型局灶增生性狼疮肾炎3少于50%肾小球受累，节段或全球性内皮下免疫复合物沉积临床可有明显蛋白尿、血尿及肾功能减退Ⅳ型弥漫增生性狼疮肾炎4超过50%肾小球受累，广泛的内皮下免疫复合物沉积最常见且最严重类型，可迅速进展至肾功能衰竭Ⅴ型膜性狼疮肾炎5上皮下免疫复合物沉积，基底膜增厚临床表现为大量蛋白尿，常达肾病综合征水平Ⅵ型硬化期狼疮肾炎6超过90%肾小球硬化，表示晚期不可逆损害肾功能严重受损，预后不良肾活检病理特征肾活检是狼疮肾炎诊断的金标准，不同类型有特征性表现光学显微镜观察肾小球形态、细胞增生、基质变化•免疫荧光检测免疫球蛋白（、、）和补体（、）沉积•IgG IgAIgM C3C1q电子显微镜定位免疫复合物沉积的精确位置•临床治疗方案应根据肾活检分型制定，定期复查肾活检有助于评估治疗效果和判断疾病活动性免疫病理机制自身抗体产生免疫复合物形成细胞异常活化，产生抗、抗核小体等B dsDNA自身抗体与核抗原结合形成免疫复合物自身抗体组织损伤肾小球沉积基底膜破坏，足突融合，肾小球硬化免疫复合物沉积在肾小球不同部位补体激活炎症反应识别免疫复合物，激活经典途径，、C1q C3C4细胞因子释放，中性粒细胞、巨噬细胞浸润水平降低补体、水平降低是狼疮肾炎活动的重要血清学标志，可用于监测疾病活动性和评估治疗效果多项研究表明，持续低补体水平与肾脏预后不良相C3C4关第三章临床表现与诊断狼疮肾炎的临床表现尿常规异常蛋白尿（从轻微到大量不等）血尿（显微或肉眼可见）各种管型（红细胞、颗粒管型等）肾病综合征大量蛋白尿（

3.5g/24h）低蛋白血症（30g/L）水肿、高脂血症肾功能异常血肌酐升高肾小球滤过率下降严重者可出现尿毒症症状狼疮肾炎患者常见体征•面部和下肢水肿（66%患者出现）实例分享典型狼疮肾炎患者病例基本信息临床表现刘女士，25岁面部蝶形红斑，手指关节肿痛主诉面部红斑3个月，下肢水肿2周双下肢凹陷性水肿（++）既往史无特殊血压148/95mmHg家族史母亲有类风湿关节炎光敏感，口腔溃疡，脱发实验室检查肾活检结果尿蛋白

3.8g/24h，显微血尿光镜弥漫性肾小球病变，内皮细胞增生红细胞管型（+）免疫荧光IgG、C

3、C1q沉积血清白蛋白28g/L电镜内皮下免疫复合物沉积血肌酐132μmol/L最终诊断IV型狼疮肾炎（弥漫性增生型）抗dsDNA抗体阳性补体C

30.4g/L（降低），C

40.05g/L（降低）该病例展示了典型的狼疮肾炎临床特点，包括系统性表现和肾脏受累早期诊断和积极治疗对改善预后至关重要实验室检查要点血液检查尿液分析蛋白尿从轻微到大量•

0.5g/24h

3.5g/24h抗核抗体患者阳性，敏感但特异性ANA95%血尿患者出现，多为显微血尿•80%低红细胞管型活动性肾炎的特征•抗抗体阳性，特异性高，与dsDNA60-70%肾功能评估疾病活动性相关血肌酐、尿素氮反映肾小球滤过功能•补体C3/C4活动期降低，缓解期恢复，监估算肾小球滤过率评估肾功能损害程度•eGFR测疾病活动的指标肾脏超声了解肾脏大小、皮髓质分化等•抗抗体约阳性，特异性高Sm30%肾活检抗核小体抗体与狼疮肾炎相关性较高确诊和分型的金标准，提供治疗决策的关键信息，也可用于评估治疗效果和预后第四章治疗原则治疗目标终极目标延长生存期1中期目标2改善生活质量临床目标3保护肾功能预防复发实验室目标蛋白尿减少4肾功能稳定血清学指标改善治疗反应定义5完全缓解蛋白尿

0.5g/24h，肾功能正常部分缓解蛋白尿减少50%，肾功能稳定或改善临床研究表明，达到完全缓解的患者5年肾存活率可超过95%，而未达到缓解的患者5年内发展为终末期肾病的风险显著增加药物治疗糖皮质激素免疫抑制剂治疗基石，快速控制炎症减少激素用量，提高缓解率•口服泼尼松

0.5-1mg/kg/d•环磷酰胺静脉冲击或口服方案•脉冲治疗甲泼尼龙500-1000mg/d×3天•吗替麦考酚酯MMF2-3g/d•维持治疗逐渐减量至最小有效剂量•钙调磷酸酶抑制剂他克莫司、环孢素•利妥昔单抗B细胞清除治疗抗疟药生物制剂基础治疗，长期使用靶向治疗新选择•羟氯喹5mg/kg/d•贝利木单抗抗BAFF抗体•减少关节和皮肤症状•沃利巴单抗抗IFN-α抗体•降低狼疮复发风险•其他JAK抑制剂、IL-6抑制剂等•保护肾功能，降低血脂辅助治疗血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（降低蛋白尿和血压）、他汀类药物（控制血脂）、钙剂和维生素D（预防骨质疏松）治疗方案示例诱导治疗方案（0-6个月）维持治疗方案（6个月后）III/IV型（重度）所有类型甲泼尼龙静脉脉冲500-1000mg/d×3天低剂量泼尼松（5-

7.5mg/d）+口服泼尼松

0.8-1mg/kg/d（逐渐减量）+MMF1-2g/d+环磷酰胺脉冲（

0.5-1g/m²，每月一次）或硫唑嘌呤2mg/kg/d或MMF2-3g/d持续至少3年，考虑完全缓解1年后逐渐减量监测指标V型（膜性）口服泼尼松

0.5mg/kg/d每1-3个月尿常规、24h尿蛋白、肾功能、抗dsDNA、补体+MMF2-3g/d每3-6个月血常规、肝功能、血脂、糖代谢或他克莫司

0.05-

0.1mg/kg/d视情况肾活检复查（治疗无效或病情恶化时）难治性病例增加免疫抑制剂剂量考虑利妥昔单抗或多靶点联合治疗血浆置换疗法中国风湿病学会建议亚洲人群中MMF与环磷酰胺疗效相当，考虑到生育力保护和副作用，育龄期女性可优先选择MMF第五章护理要点与患者管理狼疮肾炎患者需要全面的护理和长期管理护理人员应密切监测病情变化，关注药物副作用，并提供心理支持患者教育和自我管理能力培养对提高生活质量和预防复发至关重要护理重点基础生命体征监测定期测量血压、体温、脉搏和呼吸记录24小时出入量，特别关注尿量变化体重变化监测每日或隔日测量水肿评估与管理定期评估水肿程度和分布范围适当抬高水肿肢体，皮肤护理防止破损根据医嘱限制液体和钠盐摄入用药观察了解治疗药物的作用、副作用及注意事项观察激素引起的满月脸、痤疮、情绪变化等免疫抑制剂相关感染风险评估和预防特殊情况护理•高血压管理定时测量，遵医嘱给药•感染预防保持环境清洁，避免人群聚集•皮肤护理避免阳光暴晒，使用防晒霜心理支持•评估患者心理状态，识别抑郁、焦虑症状•提供疾病相关知识，减轻恐惧感患者教育用药依从性感染预防饮食指导定期随访按时按量服药，不可擅自停药或调避免接触感冒患者，必要时佩戴口低盐饮食每日摄入量5g遵医嘱定期复诊，不可擅自中断整剂量罩适量优质蛋白

0.8-

1.0g/kg/d按时完成血尿常规等检查了解常见药物副作用及应对策略保持良好个人卫生，勤洗手充足维生素和矿物质摄入记录症状变化，及时沟通建立服药日记或使用提醒工具避免接种活疫苗，遵医嘱接种灭活避免高嘌呤食物疫苗自我监测教会患者观察水肿、尿量、尿色等变化，使用家用血压计监测血压，记录体重变化出现异常及时就医第六章最新研究与未来展望新型生物制剂进展贝利木单抗Belimumab1抗BAFF单克隆抗体，2020年获批用于活动性狼疮肾炎2沃利巴单抗AnifrolumabBLISS-LN研究联合标准治疗可提高肾脏完全反应率抗I型干扰素受体单克隆抗体TULIP研究显示对狼疮活动有效，肾脏奥比妥珠单抗3获益研究正在进行Obinutuzumab第二代抗CD20单克隆抗体4巴瑞替尼BaricitinibNOBILITY研究对难治性狼疮肾炎有效JAK1/2抑制剂，调节多种炎症因子临床试验显示可降低疾病活动度B细胞在狼疮肾炎发病中起关键作用，多种靶向B细胞的生物制剂正在研发中早期诊断技术新型血清标志物先进影像技术高通量蛋白质组学筛选新型生物标志无创评估肾脏损伤程度物•磁共振弹性成像评估肾脏纤维化•NGAL中性粒细胞明胶酶相关脂程度质运载蛋白早期肾损伤标志物•造影增强超声评估肾血流灌注情•KIM-1肾损伤分子-1肾小管况损伤特异性标志物•功能性MRI评估肾脏氧合状态•miRNA谱血清miR-146a、和代谢变化miR-155表达变化反映疾病活动尿液蛋白组学基因分型与预测尿液蛋白谱可无创评估肾脏损伤基因组学助力个体化治疗•尿转铁蛋白、α1-微球蛋白肾小•肾活检转录组分析预测治疗反应管功能标志物和预后•尿MCP-

1、TWEAK肾脏炎症•药物基因组学预测药物疗效和不活动标志物良反应•尿外泌体分析携带肾脏来源的•基因多态性分析预测疾病风险和RNA和蛋白信息进展这些新技术有望实现狼疮肾炎的早期诊断、精准分型和个体化治疗，从而改善患者预后预后改善策略多学科团队管理风湿免疫科系统性管理狼疮活动，控制全身症状肾脏科专注肾脏保护，管理肾功能异常专科护理患者教育，症状监测，生活方式指导营养师个体化饮食方案，营养支持心理咨询应对慢性病压力，改善心理健康临床药师药物相互作用评估，用药指导个体化治疗方案基于病理类型、临床表现和生物标志物选择最适合的治疗方案协同合作，守护肾脏健康狼疮肾炎的管理需要多学科团队紧密合作，为患者提供全面照护风湿免疫科评估疾病活动性，调整免疫抑制治疗•肾脏科监测肾功能，评估肾脏损伤程度•病理科提供精确的肾活检诊断和分型•专科护士患者教育和症状管理•营养师、心理咨询师、临床药师提供全方位支持•研究表明，多学科团队管理模式可显著改善患者依从性，降低复发率，提高生活质量，是现代狼疮肾炎管理的核心策略典型病例随访展示初诊（0月）25岁女性，IV型狼疮肾炎尿蛋白

3.8g/24h，血肌酐132μmol/L诱导治疗（1-6月）抗dsDNA+，补体降低甲泼尼龙脉冲后口服泼尼松联合MMF2g/d早期随访（6月）羟氯喹200mg/d尿蛋白降至

1.2g/24h肌酐恢复正常（78μmol/L）维持治疗（6-24月）抗dsDNA滴度下降，补体回升泼尼松减至

7.5mg/d继续MMF

1.5g/d长期随访（24月）严格控制血压，低盐饮食尿蛋白

0.5g/24h（完全缓解）肾功能稳定，血压正常血清学指标正常生活质量显著改善治疗要点分析•早期积极治疗快速控制炎症，减少肾损伤•密切监测定期评估疾病活动和药物副作用•规范诱导和维持治疗按方案调整药物剂量•患者依从性良好的治疗依从性是成功关键•全面管理不仅关注肾脏，也关注全身症状•长期随访即使缓解也需长期维持治疗该病例展示了规范治疗和多学科管理对狼疮肾炎预后的积极影响早期诊断、积极治疗和良好的治疗依从性是获得长期缓解的关键课堂小结010203狼疮肾炎是SLE的严重并发症免疫复合物沉积是核心病理机制分型对治疗决策至关重要约50%的SLE患者会发生肾脏受累，是主要死亡和致残原因早期诊断和积极治疗至关重要自身抗体与核抗原形成免疫复合物，沉积在肾小球不同部位，激活补体系统，引发肾脏损伤根据ISN/RPS分类，不同类型的狼疮肾炎需采用不同治疗策略肾活检是确诊和分型的金标准0405标准治疗包括激素和免疫抑制剂多学科管理和患者教育不可或缺诱导期强化治疗控制炎症；维持期低剂量长期治疗预防复发新型生物制剂为难治患者提供更多选择全面的护理、患者教育和心理支持，多学科团队协作，提高治疗依从性，改善生活质量谢谢聆听联系方式主要参考文献电子邮箱lupusnephritis@hospital.edu.cn

1.Fanouriakis A,et al.2019Update of the EULARrecommendations forthe managementof systemiclupus erythematosus.AnnRheum Dis2019;78:736-

745.科室电话010-

123456782.Rovin BH,et al.KDIGO2021Clinical PracticeGuideline forthe Managementof GlomerularDiseases.Kidney Int2021;100:S1-S

276.患者教育资源网站www.lupus-nephritis-care.cn

3.张奉春,等.中国系统性红斑狼疮诊治指南2020版.中华内科杂志2020;593:172-

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13.•《中国狼疮肾炎诊断和治疗指南》（2020版）•《系统性红斑狼疮诊疗规范》（中华医学会风湿病学分会）•KDIGO2021狼疮肾炎管理指南。