脑梗死教学 课件

脑梗死教学课件目录定义与流行病学1脑梗死的基本概念、分类与流行特点病因与发病机制2危险因素、病因分类与病理生理过程临床表现3典型症状、体征与早期识别方法诊断与鉴别4检查流程、分型标准与鉴别要点治疗原则5急性期救治、药物治疗与并发症管理康复与预防脑梗死定义脑梗死是一种急性脑血管疾病，因脑部血液供应突然中断，导致局部脑组织缺血缺氧，最终形成不可逆的坏死脑卒中主要类型高危人群占全部脑卒中约75%，是最常见的常见于中老年群体，发病迅速，症脑卒中类型状明显社会负担致残率高，医疗成本大，社会负担重脑血管病分型缺血性（脑梗死）出血性短暂性脑缺血发作（）TIA脑组织血液供应中断导致的梗死脑血管破裂导致的出血损伤短暂神经功能障碍，症状24小时•大动脉粥样硬化型•脑实质出血•脑梗死前兆•心源性栓塞型•蛛网膜下腔出血•干预预警窗口•小血管闭塞型依据2024年最新分型标准，结合临床表现、影像学特征、病因学和预后等因素进行综合分类，为精准治疗提供依据流行病学特点万万264/10198/1040%中国脑卒中年发病率脑梗死年发病率年复发率5每年新发病例超过250万占脑卒中总数约75%首次发病后5年内复发风险高高发病率中国已成为世界上脑卒中负担最重的国家之一高致残率约70%的幸存者有不同程度的功能障碍高死亡率位居中国城乡居民死因前三位危险因素60%30%25%高血压糖尿病高脂血症最重要的独立危险因素，超过60%的脑梗死患者合并糖尿病患者脑梗死风险是非糖尿病患者的2-6倍升高动脉粥样硬化风险，促进血栓形成高血压可控危险因素不可控危险因素•吸烟（风险增加

1.5-3倍）•年龄（55岁风险显著增加）•肥胖（BMI30，代谢综合征）•性别（男性略高于女性）•缺乏运动（久坐生活方式）•种族（亚洲人群发病率较高）•过量饮酒（2杯/天）•遗传因素（家族史）病因分类大动脉粥样硬化型心源性栓塞型最常见类型30-40%约20-25%的病例•颈内动脉或大脑中动脉粥样硬化•房颤是主要原因•斑块破裂、血栓形成•心脏瓣膜病、心肌梗死其它罕见原因小血管病变型约5%的病例约20-25%的病例•血液高凝状态•高血压性小动脉硬化•血管炎、动脉夹层•基底节、脑干小梗死脑梗死发病机制血栓形成血管病变斑块破裂→血小板聚集→凝血级联反应→血栓形成动脉粥样硬化斑块形成→内膜增厚→管腔狭窄组织损伤血流阻断能量耗竭→钙超载→自由基产生→细胞凋亡坏死局部血栓或远端栓子→血管闭塞→血流中断缺血半暗带理论缺血中心区血流10ml/100g/min，不可逆损伤缺血半暗带血流10-20ml/100g/min，功能受损但结构完整，是抢救的主要目标病理分型分型（）TOAST Trialof Org10172in AcuteStroke Treatment大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型大脑供血动脉粥样硬化性狭窄≥50%房颤、瓣膜病、人工瓣膜、心肌梗死腔隙性梗死，直径

1.5cm临床:皮质功能缺失,影像:皮质或小脑梗死特点:多发性皮质梗死,突发症状临床:腔隙综合征,皮质功能正常

1.5cm其它明确病因型不明原因型•动脉夹层、血管炎•多种潜在原因并存•凝血功能异常、镰状细胞病•病因评估不完全•药物滥用、遗传性疾病•病因评估完全但未发现原因临床精准治疗应基于分型结果制定个体化方案常见临床表现运动功能障碍言语功能障碍感觉功能障碍•偏瘫（单侧肢体无力）•失语症（理解/表达障碍）•半身感觉障碍•协调障碍、行走不稳•构音障碍（发音不清）•偏盲（视野缺损）•肢体笨拙、精细动作受损•吞咽困难•复视、眩晕症状与病灶部位关系前循环（大脑中动脉）对侧偏瘫、失语（优势半球）、偏身感觉缺失后循环（椎基底动脉）眩晕、复视、共济失调、交叉性瘫痪基底节区域纯运动性偏瘫、纯感觉障碍识别法FAST面瘫手臂言语时间Face ArmSpeech Time口角歪斜、面部表情不对称、微笑单侧上肢无力、不能抬起、握力减语言模糊不清、说话困难、词不达记录发病时间，立即呼救，黄金救时一侧口角下垂弱、双臂不能同时平举意、不能理解语言治时间窗

4.5小时内FAST识别法是公众健康教育的重点内容，应广泛普及，提高社会整体识别和应对脑卒中的能力，争取最佳救治时机预警信号与识别典型病例68岁男性，有高血压病史10年，晨起突发右侧肢体不能活动，言语不清家人发现后立即呼叫120，救护车15分钟到达到院评估为急性脑梗死，发病1小时内完成静脉溶栓治疗预警信号•突发单侧肢体无力或麻木•突发言语困难或理解障碍•突发视力模糊或视野缺损•突发严重头痛伴恶心呕吐•突发眩晕伴行走不稳关键时间节点0小时1症状出现2黄金1小时呼叫

1204.5小时内3静脉溶栓46小时内体格检查要点神经系统检查检查项目评估内容意识状态清醒、嗜睡、昏迷（GCS评分）颅神经检查瞳孔大小、对光反射、眼球运动、面部感觉、面肌运动运动系统肌力（0-5级）、肌张力、病理反射感觉系统痛触觉、位置觉、震动觉共济协调指鼻试验、跟膝胫试验评分NIHSS国际公认的卒中严重程度评分，满分42分•轻度0-4分其他系统检查•中度5-15分•心血管系统心率、心律、血压•重度16-20分•颈动脉听诊有无血管杂音•极重度20分•呼吸系统呼吸频率、模式实验室与辅助检查实验室检查影像学检查•血常规、凝血功能•无对比剂头颅CT急诊首选，排除出血•血糖、电解质、肝肾功能•MRI-DWI早期梗死高敏感性（6小时内）•血脂、同型半胱氨酸•CT或MR血管造影评估血管狭窄程度•心肌酶谱、D-二聚体•CT灌注成像评估脑血流灌注状态心脏检查血管功能评估•心电图检测心律失常、心肌缺血•经颅多普勒（TCD）监测血流速度•心脏超声评估心腔血栓、瓣膜功能•颈动脉超声评估颈动脉斑块、狭窄•24小时动态心电图检测阵发性房颤•血管内超声（IVUS）评估血管壁结构脑梗死诊断流程院前识别FAST评估，记录发病时间，快速转运急诊评估生命体征、NIHSS评分、血糖、心电图紧急影像无对比剂头颅CT（排除出血）或MRI-DWI时间窗评估发病时间

4.5小时考虑静脉溶栓大血管闭塞考虑机械取栓（6小时）病因学评估血管评估、心脏检查、血液检查TOAST分型ASAP原则（As SoonAs Possible）脑梗死救治争分夺秒，从发病到接受治疗的时间直接影响预后每延迟1分钟，约有190万个神经元死亡！鉴别诊断脑出血短暂性脑缺血发作癫痫发作后Todd麻痹发病更急骤，常伴剧烈头痛、血压升高明显，CT显示高密度影症状在24小时内（多在1小时内）完全消退，无影像学改变有癫痫发作史，麻痹为一过性，脑电图异常其他需要鉴别的疾病低血糖血糖明显降低，神经系统症状可被糖液纠正偏头痛先兆多有偏头痛病史，症状呈进行性发展脑肿瘤症状进展缓慢，影像学可见占位性病变多发性硬化多发、反复发作的神经系统症状功能性神经症状症状不符合解剖分布，注意力转移时症状改变鉴别要点详细病史询问、仔细体格检查、影像学特征分析是鉴别诊断的关键对于不典型表现，应保持警惕并全面评估脑梗死分期超急性期亚急性期0-6小时2周-3个月•溶栓/取栓时机•神经功能重塑•缺血半暗带可挽救•康复训练关键期1234急性期慢性期6小时-2周3个月以后•脑水肿高发•功能代偿稳定•早期康复介入•二级预防为主各分期临床特点与治疗重点分期病理变化治疗重点超急性期缺血半暗带存在，细胞凋亡启动再灌注治疗，挽救缺血半暗带急性期血管源性水肿，炎症反应控制脑水肿，预防并发症亚急性期神经元突触重塑，胶质增生积极康复，促进功能重建慢性期神经回路重组，脑萎缩维持功能，预防复发急性期治疗原则静脉溶栓治疗阿替普酶rt-PA是首选药物，剂量

0.9mg/kg，最大剂量90mg适应症•发病时间明确且

4.5小时•临床确诊为急性缺血性脑卒中•年龄18-80岁（80岁个体化评估）主要禁忌症•活动性内出血或出血倾向•3个月内重大手术或严重创伤•既往颅内出血病史•血压185/110mmHg且难以控制机械取栓治疗适应症•大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）•发病时间6小时（部分患者可延长至24小时）•存在挽救的缺血半暗带一般支持治疗脑保护与抗水肿维持生命体征稳定，保证脑灌注防止继发性脑损伤，控制颅内压•血压控制溶栓后180/105mmHg，非溶栓220/120mmHg•甘露醇

0.25-2g/kg，快速静脉滴注•血糖控制维持

7.8-10mmol/L•高渗盐水3%氯化钠溶液•体温控制降低高热（

37.5℃）•适当限制液体入量抗血小板与抗凝抗血小板治疗非心源性脑梗死的基础治疗单药方案•阿司匹林首剂负荷量300mg，维持75-100mg/日•氯吡格雷75mg/日•替格瑞洛180mg负荷，维持90mg/次，2次/日双联抗血小板阿司匹林+氯吡格雷，适用于高危TIA或轻型卒中早期（21天）抗凝治疗心源性脑梗死（如房颤）的首选治疗华法林•剂量个体化，目标INR

2.0-

3.0•需要定期监测凝血功能新型口服抗凝药（NOAC）•达比加群150mg，2次/日•利伐沙班20mg/日（肾功能减退15mg/日）•阿哌沙班5mg，2次/日优点不需常规监测，出血风险低抗凝禁忌症大面积脑梗死、不可控高血压、活动性消化道溃疡、既往颅内出血史、血小板100×10⁹/L、严重肝肾功能不全其它药物与综合管理控制高血压调脂治疗血糖管理溶栓前后严格控制血压，非溶栓患者缓慢降压，他汀类药物为一线选择，不仅降脂还具有稳定斑严格控制高血糖，避免低血糖发生避免过度降压导致缺血加重块作用•目标血糖

7.8-10mmol/L•尿路感染首选ACEI/ARB类降压药•阿托伐他汀20-40mg/日•胰岛素滑动量表控制•β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂可选•瑞舒伐他汀10-20mg/日•出院后口服降糖药/胰岛素治疗•目标LDL-C

1.8mmol/L辅助用药综合管理脑保护剂依达拉奉、脑苷肌肽等，临床获益存在争议呼吸管理保持气道通畅，必要时气管插管脱水剂甘露醇、高渗盐水，缓解脑水肿体位头高30°，促进静脉回流，减轻脑水肿神经营养药物胞磷胆碱、脑蛋白水解物，促进神经修复营养支持评估吞咽功能，必要时鼻饲或胃造瘘中药制剂丹参、银杏叶提取物，改善微循环体温管理物理降温，控制体温

37.5℃并发症处理1肺部感染约30%的卒中患者会发生肺炎，是主要死亡原因之一•预防早期吞咽功能评估，抬高床头30°•治疗敏感抗生素，必要时气管切开2下肢深静脉血栓长期卧床患者常见，可引起致命性肺栓塞•预防间歇气压泵，低分子肝素•治疗抗凝，必要时置入下腔静脉滤器3压力性损伤重度患者因长期卧床，骨突部位易发生压疮•预防每2小时翻身，气垫床，皮肤护理•治疗去除坏死组织，促进肉芽生长4泌尿系统感染留置尿管患者高发，可引起尿脓毒血症•预防避免不必要导尿，保持会阴清洁•治疗尿培养+药敏，靶向抗生素其他常见并发症康复医学早期康复（1-4周）超早期康复（24-48小时）神经功能部分恢复，开始针对性训练生命体征稳定后即可开始，以预防并发症为主•坐位平衡训练，核心肌群强化•被动关节活动，预防关节挛缩•站立训练，下肢负重逐渐增加•床上翻身训练，预防压疮•精细运动训练，手指灵活度练习•呼吸功能训练，预防肺炎康复后期（3个月以上）康复中期（1-3个月）功能代偿稳定，以社会适应为主神经可塑性最活跃阶段，康复黄金期•职业技能重建训练•步态训练，使用辅助器具行走•社区融入活动•日常生活活动（ADL）训练•长期家庭康复计划制定•言语康复，吞咽功能训练现代康复技术机器人辅助康复外骨骼机器人，智能助行器经颅磁刺激促进神经元活性，提高可塑性虚拟现实训练增强患者康复参与度和兴趣功能性电刺激活化肌肉，促进运动功能恢复预防卒中复发药物二级预防危险因素干预措施目标值高血压ACEI/ARB、β阻断剂、利尿剂130/80mmHg血脂异常高强度他汀±依折麦布LDL-C

1.8mmol/L糖尿病二甲双胍、SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂HbA1c

7.0%房颤华法林或NOAC INR

2.0-

3.0颈动脉狭窄抗血小板+他汀；狭窄70%考虑手术避免进展至闭塞根据2024年最新指南，抗血小板治疗应个体化选择单药或短期双联方案，持续终身生活方式干预饮食调整低盐低脂饮食，地中海饮食模式适量运动每周150分钟中等强度有氧运动戒烟限酒完全戒烟，男性2杯/日，女性1杯/日疫苗与新技术实验性免疫疗法干细胞治疗针对脑梗死的新型免疫调节治疗正在研发中通过移植干细胞促进神经修复和再生•靶向神经炎症的单克隆抗体•间充质干细胞静脉输注•自身免疫T细胞调节剂•神经干细胞局部移植•微胶质细胞极化调节剂•诱导多能干细胞（iPSC）衍生神经元神经调控技术人工智能应用通过电或磁刺激促进神经功能恢复AI辅助诊疗决策和预后预测•脑深部电刺激（DBS）•影像AI识别早期缺血区域•无创脑刺激（TMS、tDCS）•基于大数据的个体化治疗方案•迷走神经刺激（VNS）•可穿戴设备实时监测风险因素前沿研究进展目前全球多中心临床试验正在评估多种创新性治疗方法，包括非编码RNA调控通过microRNA和长链非编码RNA调控神经元再生血脑屏障通透性调节促进药物渗透到缺血区域外泌体治疗利用干细胞释放的外泌体传递修复信号分子CRISPR基因编辑靶向修复缺血相关基因异常真实案例一急性脑梗死救治路径患者基本信息张女士，54岁，突发右侧肢体无力、言语不清，发病后家人立即拨打1208:158:45发病时刻到达医院患者在家中突然感到右侧肢体无力，言语不清急诊绿色通道接诊，立即完成头颅CT12348:259:10拨打120开始溶栓家人识别出FAST症状，立即呼叫急救确诊左侧大脑中动脉区梗死，NIHSS14分救治过程要点90天随访结果•发病至溶栓时间仅55分钟（门-针时间25分钟）•mRS评分0分（完全无症状）•溶栓后4小时NIHSS降至6分，次日降至2分•恢复原工作，生活完全自理•住院14天，积极康复训练•规律服用抗血小板药物、他汀类药物•出院时几乎无神经功能缺损•生活方式全面改善成功要素早期识别、快速就医、规范救治、完善预防是良好预后的关键本例充分体现了时间就是大脑的理念真实案例二误诊延误救治患者工作时突感左侧肢体麻木、无力，以为是低血糖，自行服用糖果休息症状未缓解反加重，2小时后同事发现并送医院入院时已出现完全性左侧偏瘫、构音障碍，头颅MRI显示右侧大脑中动脉供血区大面积梗死救治过程•入院时已超过溶栓时间窗（发病

4.5小时）•MRA显示右侧大脑中动脉M1段闭塞•梗死面积已大于1/3供血区，不适合机械取栓•给予抗血小板、调脂等常规药物治疗•住院期间并发肺部感染，延长住院时间结局出院时严重左侧偏瘫（肌力2级），构音障碍，生活不能自理，丧失工作能力，90天mRS评分4分患者信息健康教育要点高危人群管理提升公众认知•定期筛查危险因素•评估卒中风险积分•普及FAST识别法•制定个性化预防方案•宣传卒中预警信号•强调时间窗概念家庭急救准备•家庭急救包配备•紧急联系人列表•最近医院路线图社区支持体系•患者互助小组数字健康工具•社区康复中心•卒中风险评估APP•家庭照护者培训•血压监测智能设备•用药提醒系统科普宣传策略多媒体传播短视频、图文并茂的科普材料场景化教育在社区、学校、工作场所开展模拟演练病例分享真实病例故事更具说服力和感染力节日活动世界卒中日（10月29日）集中宣传小组讨论题1案例情境分析76岁男性，高血压病史15年，突发右侧肢体无力，发现时间不明确（睡醒后发现）请讨论

1.如何判断发病时间？是否可考虑溶栓？

2.如何快速完成评估并制定治疗策略？

3.入院48小时后出现意识障碍，考虑哪些并发症？2针对不同病因的诊疗差异比较以下三种类型脑梗死的诊疗要点

1.房颤相关性心源性栓塞

2.颈动脉粥样硬化斑块脱落

3.高血压相关小血管病变讨论药物选择、二级预防和预后差异3康复方案制定42岁女性，左侧大脑中动脉梗死，表现为严重右侧偏瘫和完全性失语请讨论

1.急性期（1周内）康复干预策略

2.语言功能恢复的关键训练方法

3.心理支持和家庭参与的重要性问题思考你认为我国脑卒中防治面临的最大挑战是什么？如何从随着老龄化加剧，脑卒中患病人数将持续增加请讨论医疗系统、社会支持和个人行为三个层面提出改进策如何利用有限医疗资源，构建更高效的分级诊疗和急救略？网络体系？复习及自测NIHSS评分应用溶栓适应症评估项目评分范围临床意义•临床确诊为急性缺血性脑卒中意识水平0-3分反应警觉度•发病时间明确且

4.5小时意识问答0-2分理解能力•年龄≥18岁•神经功能缺损有临床意义意识命令0-2分执行指令能力溶栓主要禁忌症凝视0-2分眼球运动•颅内出血或疑似蛛网膜下腔出血视野0-3分视野缺损•3个月内颅脑外伤或卒中面瘫0-3分面部对称性•大手术或严重创伤（14天内）•消化道出血（21天内）上肢运动0-4分×2侧上肢力量•血小板100×10⁹/L下肢运动0-4分×2侧下肢力量•INR

1.7或PT15秒•血压185/110mmHg且不可控共济失调0-2分肢体协调性•血糖

2.7mmol/L或

22.2mmol/L感觉0-2分感觉障碍语言0-3分失语严重程度构音障碍0-2分发音清晰度忽视0-2分单侧忽视总结与展望未来趋势1精准医疗与个体化治疗管理优化2多学科协作与连续性康复技术创新3AI辅助诊断、新型治疗手段防治体系4社区预防、急救网络、康复体系核心理念5早期识别、快速救治、规范管理、持续康复脑梗死防治关键信息时间就是大脑每分钟约190万个神经元死亡黄金时间窗静脉溶栓

4.5小时，机械取栓6小时FAST识别面瘫、手臂无力、言语不清、及时就医危险因素控制高血压、糖尿病、血脂异常、房颤康复不可中断神经功能重塑可持续数月甚至数年学习要点。