医保dip付费培训课件

医保按病种分值付费（）培训DIP课件第一章支付方式改革背景与理论基础DIP医保支付改革的时代背景党中央、国务院高度重视医疗保障体系建设，持续推动医保支付机制改支付方式改革迫切性革建立管用高效的医保支付机制是深化医改的关键环节，对于促进医疗资源合理配置、提高医保基金使用效率、引导医疗服务行为具有重要传统按项目付费导致医疗费用快速增长，医保基金面临巨大压力，意义难以持续在全民医保体系基本建成的基础上，如何确保医保基金可持续发展，同时提升医疗服务质量，成为新时期医保改革的核心问题DIP的独特优势作为中国原创支付方式，基于本土医疗大数据开发，更贴合国DIP情和临床实际长远战略意义支付方式简介DIP（，按病种分值付费）是中国结合自身医疗体系特点创新开发的医保支付方式，它充分利用医保大数据，建立DIP Diagnosis-Intervention Packet了一套科学的医疗服务定价与支付标准体系大数据分析病例分类组合基于全国医保结算数据库，分析疾病与治疗方根据疾病诊断+治疗方式组合将临床病例科式的资源消耗规律学分类动态调整分值标准化建立分值与费率动态调整机制，确保支付标准通过病种分值实现医疗服务的价值量化与标准科学合理化支付医保支付机制变革的核心驱动力现状问题改革方向预期目标按项目付费导致医疗资源浪费，医保基金压力建立精细化、标准化的支付机制医保基金可持续，医疗服务高质量大与的异同DIP DRG与（按疾病诊断相关分组付费）都是预付制的医保支付方式，但二者在分组原理、数据基础和适用性方面存在明显差异深入理解这些差DIP DRG异，有助于把握支付方式的独特优势DIP比较维度DRG DIP分组依据主要基于疾病诊断及并发症、合并症基于疾病诊断+治疗方式组合数据基础主要来源于国外临床数据完全基于中国医保大数据分析分组数量通常几百个DRG组超过1万个核心病种组合适应性需要较长时间本土化改造天然适合中国医疗服务现状操作复杂度分组规则复杂，技术要求高分组直观清晰，易于理解和操作支付改革三年行动计划（医保发〔〕号）DIP202148行动计划主要内容12022年所有统筹地区开展DIP付费试点，覆盖统筹区域内20%以上的定点医疗机构22023年扩大试点范围，覆盖统筹区域内40%以上的定点医疗32024年机构，DIP付费占比提高到医保总额的30%以上全面推广实施，力争实现统筹地区、医疗机构、病种和医保基金全覆盖机制建设基础建设协同推进建立健全DIP病种目录、分值测算、费率确定和完善医保信息系统，规范疾病编码和手术操作编动态调整机制码，提升医疗机构信息化水平第二章DIP核心机制与操作流程详解本章将深入介绍DIP支付方式的核心技术元素，包括病种组合构建、病种分值计算、费率确定及支付标准制定等关键环节，帮助您掌握DIP运行的基本原理和操作流程病种组合构建DIP病种组合是支付方式的基础，它通过疾病诊断与治疗方式的组合，将临床病例进行科学分类，反映不同病例的资源消耗差异DIP DIP010203编码标准化组合方式确定组合层级构建以医保版ICD-10诊断编码和ICD-9-CM-3手术将主要诊断与主要手术/操作进行组合，形成具形成三级分级管理的病种组合主目录体系编码为基础，确保分类的规范性有临床相似性的病种组合DIP主目录三级分级结构核心病种反映了常见疾病和治疗方式的组合，覆盖了大部分医疗服务场景，是支付的主体综合病种主要针对无手术操作的病例，通常资DIP/核心病种组，表现为主要诊断主要手术操作组合•11553+/源消耗相对较低未分组病种则保留了一定的灵活性，可根据实际情况综合病种组，仅有主要诊断而无主要手术操作的病例•2499/进行特殊处理未分组病种医保目录外或临床罕见的特殊病例•这种分级结构确保了病种组合的全面性和科学性，能够适应不同疾DIP病的复杂性和多样性病种分值计算方法病种分值是支付的核心参数，它反映了某一病种相对于全部病例的DIP平均资源消耗水平分值越高，表示该病种治疗所需的资源消耗越多，应获得的支付标准也越高计算要点采用近年加权历史数据，确保数据稳定性•3剔除费用极端异常病例，避免数据偏差•考虑医疗服务价格调整因素，保证分值的现实性•定期更新与动态调整，适应医疗技术发展变化•病种分值计算公式示意图通过科学计算病种分值，支付方式能够客观反映不同疾病的复杂程度和资源消耗差异，为精准支付提供了技术基础目前全国病种分值从DIP DIP

0.1到多不等，充分体现了医疗服务的差异化价值50费率与支付标准费率是DIP支付体系中另一个关键参数，它将病种分值转化为具体的支付金额，是连接医保基金与医疗服务的重要纽带计算分值总和确定可用基金总额汇总医疗机构年度内所有病例的病种分值总和根据医保基金预算和支付政策，确定可用于DIP支付的医保基金总额确定支付标准计算费率区域差异化管理不同统筹区可根据医保基金支付能力和医疗服务水平差异，制定不同的费率，体现地区特色和精细化管理费率一般按年度确定，部分地区可按季度动态调整通过费率机制，DIP支付方式既能确保医保基金的总体控制，又能实现对不同病种的差异化支付，达到总额预算下的结构调整目标费用偏差病例处理在实际医疗服务中，同一病种的不同病例可能存在费用偏差，为保障支付公平合理，DIP设计了费用偏差病例的特殊处理机制费用极低病例处理费用超高病例处理定义标准定义标准住院费用低于该病种平均费用的30%住院费用超过该病种平均费用的3倍调整方法调整方法分值点值系数降为

0.7，减少支付金额超出部分实行单独核算，按比例支付政策目的政策目的防止低标准、低质量医疗服务，保障患者权益避免医院因高复杂度病例而承担过高风险费用偏差病例处理机制既保障了常规病例的标准化支付，又兼顾了特殊病例的个性化需求，体现了DIP支付方式的灵活性和公平性同时，通过医保部门对费用偏差病例的重点监管，有效防范了过度医疗和分解住院等违规行为精准测算，科学付费数据采集数据清洗收集历史医疗数据，建立基础数据池剔除异常数据，确保数据质量动态调整分组分析定期更新分值与费率按病种组合进行数据分析费率制定分值计算确定分值货币转换标准计算各病种相对资源消耗支付方式通过大数据分析和科学算法，实现了医保支付的精准化和标准化，为医保基金的合理分配提供了技术支撑DIP支付下的医保基金监管DIPDIP支付方式改革的同时，需要配套强化医保基金监管，防范新型欺诈骗保风险，确保医保基金安全高效使用法律法规保障违规行为及处罚《医疗保障基金使用监督管理条例》赋予医保基金监管明确的法律属性，为违规类型具体行为处罚措施DIP支付环境下的监管提供了法律依据条例明确了医疗机构、医务人员和参保人员在医保基金使用中的权责，规定了违规行为的处罚措施编码违规虚假编码、编码升责令整改，罚款1-2级倍新型监管重点•病案首页填写与疾病编码准确性分解住院同一疾病多次住院拒付费用，罚款2-5倍•诊断与操作编码的一致性与合理性•病例分组合理性与费用结构合理性过度医疗不必要检查治疗拒付费用，暂停协议•疾病诊断与治疗方式匹配度•住院天数与费用的合理性虚假病例虚构病人或病情解除协议，列入黑名单通过智能监控系统，医保部门可实时监测DIP支付过程中的异常情况，及时发现并处理违规行为，维护医保基金安全支付流程关键环节DIPDIP支付涉及多个环节和流程，医疗机构需要全面了解并掌握各环节操作要点，确保结算工作顺利进行病案数据采集与质控结算清单上传与审核资金结算与支付•规范填写病案首页•及时生成结算清单•按病种分值和费率计算支付金额•确保诊断编码准确•按要求格式上传数据•特殊病例单独处理•手术操作编码规范化•通过系统自动分组•按月或季度进行结算数据质量控制重点动态调整与绩效考核•主要诊断选择合理性DIP支付标准不是一成不变的，医保部门会根据医疗技术发展、价格变化和基金运行情况，定期调整病种分值和费率同时，医保部门将对医疗机构实施绩•主要手术/操作填写准确性效考核，考核结果与支付标准挂钩，促进医疗机构提升服务质量和效率•住院时长与疾病严重程度匹配•药品使用与诊断的相关性•费用结构合理性医疗机构应建立健全内部管理机制，确保DIP支付各环节工作规范有序，提高医保结算效率和准确性第三章DIP在医保与医院管理中的应用实践本章将从医保管理和医院管理两个视角，深入分析DIP支付方式的实际应用，探讨DIP如何促进医保基金精细化管理和医院内部运营机制转型，并分享典型应用案例与成功经验医保管理视角下的DIP从医保管理角度看，支付方式为医保基金的精细化管理提供了有力工具，能够优化医保基金使用效率，促进医保治理能力提升DIP基金总额控制精准支付能力通过费率调节机制，实现医保基金总量控制与结构优化，确保基金可根据病种复杂度和资源消耗差异，实现差异化支付，避免一刀切持续运行数据驱动决策医疗行为引导基于大数据分析，优化医保政策制定，提高医保决策科学性通过支付杠杆，引导医疗资源合理配置，促进医疗服务规范化DIP支付在医保管理中的具体应用DIP支付改革是医保部门推进精细化管理的重要抓手，通过科学设置病种分值和费率，医保部门可以将有限的医保基金精准配置到各类医疗服建立分级分类的医保支付标准体系•务中，提高基金使用效率实现医保基金按质按量精准分配•同时，支付方式强化了医保部门对医疗机构的管理职能，通过数据DIP加强对医疗机构的绩效考核与激励•分析和监测，医保部门可以更全面地了解医疗机构的服务行为和绩效表促进医保与医疗、医药协同治理•现，为政策调整提供科学依据医院管理视角下的DIPDIP支付方式改革对医疗机构内部管理提出了新的要求，也为医院精细化管理提供了新的机遇和动力提升病案管理DIP对病案首页填写和疾病编码准确性提出更高要求，倒逼医院加强病案质量管理强化成本管控在预付制支付环境下，医院需加强成本核算与控制，优化资源配置效率变革绩效分配由传统收入导向转向质量效益导向，建立科学的内部绩效分配机制优化临床路径推动规范化诊疗，减少不必要医疗服务，提高医疗质量和效率医院应对DIP的策略重点组织架构与流程建设为有效应对DIP支付改革，医疗机构需要建立健全相应的组织架构和工作流程，确保DIP管理工作有序开展院内DIP管理组织架构三端十步清单生成流程前端医生规范填写病案首页（入院诊断、出院诊断、手术操作等）领导小组中端病案室审核编码、医保办进行预分组、质控人员审核数据质量由院长任组长，分管院长和相关职能部门负责人参与，负责重大决策和统后端财务部门核算费用、信息部门生成结算清单、医保办上传清单并与医保筹协调部门对接建立DIP数据质量三级审核机制工作小组•科室初审临床医生负责病案首页内容准确性由医保办牵头，医务、信息、财务等部门参与，负责日常管理和技术支持•病案复审病案室负责疾病编码规范性•医保终审医保办负责结算清单完整性科室联络员各临床科室指定专人负责DIP相关工作，确保政策落实到位有效的组织架构和流程建设是DIP支付管理的基础保障，医疗机构应根据自身特点，建立适合的管理模式，确保DIP工作的规范性和有效性同时，要注重信息系统建设，实现DIP管理的信息化和智能化典型案例分享河北医大二院支DIP付管理实践0102组织架构搭建流程优化与再造成立DIP管理专项工作组，由院长直接领导，重新设计患者住院全流程，实现从入院到出院设立专职DIP管理岗位，明确各部门职责分工的DIP管理全覆盖，强化关键节点控制0304预分组与事中质控数据分析与反馈开发DIP预分组系统，患者入院48小时内完成建立DIP数据分析平台，定期生成科室DIP运初步分组，指导临床路径选择和资源配置行报告，为院科两级管理决策提供依据05绩效考核与激励将DIP管理纳入科室绩效考核体系，设置DIP专项考核指标，与科室收入分配挂钩河北医大二院通过科学管理和技术创新，成功适应了DIP支付改革要求，在保障医院合理收入的同时，提升了医疗服务质量和效率，为其他医院提供了宝贵经验流程规范，管理有序入院管理规范入院诊断，合理选择治疗方案，完成预分组住院过程执行临床路径，规范医疗行为，控制住院天数出院准备规范出院诊断与手术操作编码，完成病案首页结算清单生成符合要求的医保结算清单，上传医保系统数据分析对DIP结算数据进行分析，为管理决策提供依据医院DIP管理流程图展示了从患者入院到出院结算的全过程DIP管理要点，强调了各环节的衔接与协同，是医院规范化、精细化管理的重要体现支付改革中的常见问题与应对策略DIPDIP支付改革是一项系统工程，实施过程中医疗机构面临多方面挑战，需要有针对性地制定应对策略常见问题病案首页质量不高诊断描述不规范，编码不准确，影响DIP分组结果结算清单数据问题数据项缺失，格式错误，传输不及时，影响结算效率医务人员认识不足对DIP理解不深，重视程度不够，参与积极性不高内部机制不完善管理流程不顺畅，职责不明确，协调不到位医院管理团队正在讨论DIP改革实施过程中遇到的问题信息系统支持不足系统功能欠缺，数据接口不完善，分析能力有限这些问题直接影响DIP支付改革的实施效果，医疗机构需要深入分析问题根源，有针对性地制定应对策略，确保DIP支付管理工作顺利开展解决方案针对支付改革中的常见问题，医疗机构可采取以下解决方案，提升管理水平DIP DIP加强病案质控完善信息系统开展培训教育•建立病案首页填写规范和标准，明确•升级HIS系统DIP相关功能，支持•制定分层分类培训计划，针对不同对诊断描述要求预分组和实时监控象设计课程•开发病案智能审核系统，提供编码辅•开发DIP数据分析平台，提供多维•开展DIP政策解读与实操培训，提升助功能度分析能力专业能力定期开展病案质量评价，反馈问题并完善医保结算接口，确保数据传输组织经验交流与案例分析，促进共同•••持续改进及时准确提高•建立病案质量与医师绩效挂钩机制，•建立异常预警机制，及时发现并解•建立DIP知识库，提供持续学习资源提高重视程度决问题医疗机构应将管理纳入常态化工作机制，形成培训实施监测改进的闭环管理，持续提升管理水平和医保结算效率同时，要加强与医保DIP---DIP部门的沟通协作，及时了解政策变化，共同解决实施过程中的问题政策支持与培训体系建设为保障DIP支付改革顺利推进，国家和各省级医保部门提供了全方位的政策支持和培训资源，帮助医疗机构适应新的支付环境多层次培训体系主要政策支持与培训内容专家库建设建立国家级DIP专家库，为各地提供技术支持和咨询服务1标准化课件开发DIP理论与实务操作标准课件，确保培训内容权威统一2双百计划培养百名DIP专家讲师和百名实务操作骨干，形成培训师资队伍示范点建设选择部分地区和医疗机构作为DIP实施示范点，总结推广经验3政策问答解释及时回应政策实施中的疑难问题，确保政策理解一致4经验交流平台搭建DIP实践经验交流平台，促进不同地区和医疗机构互学互鉴1国家级国家医保局组织全国性培训，统一政策解读2省级省级医保局组织地区培训，结合地方特点3市级市级医保局组织实操培训，解决具体问题4医院内部医院组织全员培训，落实政策要求医疗机构应充分利用各级医保部门提供的培训资源和技术支持，加强内部培训体系建设，提升全员DIP管理能力同时，积极参与经验交流活动，学习先进管理经验，不断完善本机构DIP管理水平信息系统建设与标准规范信息系统是支撑DIP支付改革的重要技术基础，标准规范是确保DIP实施一致性的重要保障国家和各地医保部门高度重视相关工作，推动信息化建设与标准化工作协同发展信息系统建设标准规范体系1医保信息平台统一的医保信息平台支持DIP功能模块，实现分组、计费和结算2医院信息系统升级HIS系统，支持DIP数据采集、分析和管理功能3数据交换平台建立医保与医院间的数据实时交换机制，确保数据及时准确传输技术标准制定DIP数据交换标准、接口规范和安全规范编码标准统一疾病诊断编码和手术操作编码标准4分组规则明确DIP病种组合的构建规则和分组逻辑监测分析系统经办流程规范DIP结算清单生成、上传和审核流程开发DIP运行监测与分析系统，支持决策和管理质控标准建立DIP数据质量控制标准和评价指标通过信息系统建设和标准规范制定，DIP支付改革实现了管理的规范化、流程的标准化和操作的简便化，大大提高了医保经办效率和医疗机构结算效率医疗机构应积极配合医保部门的信息化建设要求，加强自身信息系统建设，确保DIP数据的及时、准确、完整支付改革未来展望DIP随着改革深入推进，DIP支付方式将逐步完善，发挥更大作用，推动医保治理体系和治理能力现代化全面覆盖精细化管理到2025年，实现全国符合条件的统筹地区和医疗机构全覆盖，形成全国统持续完善病种组合和分值测算方法，提升支付精准度，实现医保基金更加精一的DIP支付体系细化管理智能化升级多方协同借助人工智能和大数据技术，实现DIP预分组、费用预测和异常预警等智能推动医保、医疗、医药三医联动，形成政策合力，实现多方共赢化应用发展趋势实现价值•DIP支付标准将更加科学精准，反映医疗服务真实价值DIP支付改革的深入推进，将为医保基金可持续发展提供制度保障，为医疗机构高质量发展提供政策激励，为参保人员获得优质医疗服务创造条件•DIP管理将更加智能化，减轻医务人员工作负担•DIP评价将更加多元化，注重质量和效率并重通过DIP支付方式改革，有望构建起保障基本、公平可及、权责清晰、运行•DIP应用将更加广泛，延伸至门诊特殊慢性病等领域高效的现代医保制度，助力健康中国建设智慧医保，健康中国基金安全可持续医疗质量提升科学管控医保基金，确保长期可持续运行引导规范医疗行为，提高诊疗服务质量体制机制创新医院效率提高创新医保支付方式，构建多方共赢格局促进医院精细化管理，提升运营效率医保治理现代化患者获益增加推动医保治理体系和治理能力现代化减轻患者负担，提高医疗服务可及性支付改革是中国特色医保支付方式创新的重要探索，将为构建更加公平、高效、可持续的医疗保障体系提供有力支撑，助力健康中国战略实现DIP互动环节支付实操案例分析DIP通过实际案例分析，帮助学员深入理解DIP支付方式的实操要点，提升应用能力案例一典型病种分值计算案例三违规行为监管案例病种平均费用全部病例平均费用分值计算胆囊结石（腹腔镜胆囊12000元8000元12000÷8000=

1.5切除术）单纯性肺炎（无手术）6400元8000元6400÷8000=

0.8冠心病（冠状动脉支架40000元8000元40000÷8000=

5.0植入术）案例二费用偏差病例支付调整某病种分值为

2.0，费率为4000元/分值，则标准支付金额为8000元•若某病例实际费用为2000元（低于平均费用30%），则适用系数

0.7，实际支付金额为5600元•若某病例实际费用为30000元（超过平均费用3倍），则超出部分按60%比例支付案例某医院编码升级行为医院将单纯性阑尾炎编码为复杂性阑尾炎，导致DIP分组发生变化，病种分值从

0.8升至

1.2监管处理

1.医保部门通过智能监控系统发现异常

2.组织专家进行病案专项审核

3.确认存在编码升级行为

4.责令医院退回多付医保基金

5.对医院处以违规金额2倍罚款

6.将违规情况纳入医院信用评价结语携手推进支付改革，共DIP创医保高质量发展新篇章DIP支付改革是中国医疗保障制度建设的重要创新，体现了中国特色、符合中国国情它既是一次支付方式的变革，也是一次医保治理模式的转型，更是一次医疗服务供给侧改革的深化推进DIP支付改革，是贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要举措，是深化医改的关键环节，是实现医保制度高质量发展的必由之路DIP支付改革的成功实施，离不开医保部门、医疗机构、医务人员和参保群众的共同努力我们期待•医保部门不断完善政策，提供有力支持•医疗机构积极转变理念，创新管理模式•医务人员主动参与，提升专业能力•参保群众理解支持，共享改革成果让我们携手并进，共同推动DIP支付改革走深走实，为建设高质量发展的中国特色医疗保障制度贡献智慧和力量！谢谢聆听感谢您的参与希望本次培训能够帮助您更好地理解和应用DIP支付方式欢迎提问与交流请提出您在实际工作中遇到的DIP相关问题，我们将一一解答联系方式后续支持DIP政策咨询热线400-XXX-XXXX•定期组织DIP专题培训与研讨技术支持邮箱dip_support@nhsa.gov.cn•提供DIP实施技术指导与咨询•开发DIP在线学习资源与工具•建立DIP实施经验交流平台•组织DIP优秀案例评选与推广。