医保局培训课件

国家医保局培训课件课件结构与学习目标政策框架管理实务创新能力全面掌握国家医疗保障政策体系与法规框培养医保基金监管、费用控制、定点管理等掌握医保支付改革、智能监管等创新模式，架，理解医保政策的发展脉络与核心理念实际操作能力，提升日常工作效率培养政策创新与问题解决能力医保基本政策总览国家医疗保障体系框架参保数据中国医疗保障体系构建了三支柱模式，•全国基本医保参保人数超

13.5亿人包括基本医疗保险、补充医疗保险和商•近五年参保人数年均增长

3.1%业健康保险，形成多层次保障网络基•医保基金年度总规模突破3万亿元本医疗保险作为核心支柱，由政府主•医保覆盖率保持在95%以上导，实现了全民覆盖医疗保障法与政策要点《医疗保障法》核心条款2021年正式施行的《医疗保障法》确立了中国医保制度的法律基础，明确了参保人、医疗机构、医保经办机构的权利义务关系，规定了基金监管与违规处罚标准•确立应保尽保、保障适度、可持续发展原则•规范医保经办服务与监督管理•明确医保欺诈行为处罚力度三医联动改革综述医保改革与医疗、医药领域协同推进，通过支付方式改革引导医疗服务行为，通过药品集中采购控制医药费用，实现三医良性互动城乡居民基本医疗保险元98%112062%参保率人均筹资门诊报销比例2024年城乡居民医保参保居民医保人均筹资标准，普通门诊报销比例，慢性率创历史新高，实现近乎其中个人缴费350元，政府病门诊可达70%全覆盖补助770元城镇职工基本医疗保险筹资模式城镇职工医保由用人单位和职工共同缴费，单位缴费一般为职工工资总额的8%，个人缴费为本人工资的2%这种筹资方式确保了基金来源的稳定性和可持续性基金结构城镇职工医保基金分为个人账户和统筹基金两部分个人账户主要用于支付门诊费用，统筹基金主要用于支付住院和部分门诊大病费用年基金运行情况2023•基金总收入

2.3万亿元•基金总支出

2.1万亿元•年度结余约2000亿元•累计结余突破

3.5万亿元医保目录及定点管理医保目录动态调整流程

1.目录调整启动与申报

2.专家评审与遴选

3.医保谈判议价

4.结果公布与执行定点医疗机构管理全国定点医疗机构超69,000家，定点零售药店超40万家定点机构实行协议管理，需满足医保服务质量、费用控制等要求版药品目录2024•收录西药和中成药共3088种•其中西药1492种，中成药1596种•谈判药品344种，平均降价

60.1%•新增抗肿瘤、罕见病等创新药物58种医疗费用报销流程就医结算报销凭医保电子凭证或实体卡在定点医疗机构就诊，医生开具处方和检查单医保系统自动审核费用，患者只需支付自付部分，医保部分由医保机构非联网医院就医需保留票据，向医保经办机构申请手工报销，审核后资与医院直接结算金转入个人账户报销比例•城乡居民医保门诊平均50%，住院平均62%•职工医保门诊平均70%，住院平均72%•大病保险超过起付线部分分段报销，最高可达90%电子医保卡普及情况医疗保障基金监管年监管新规要点重点监管领域2025•建立智能监控+现场检查+举报•虚假医疗虚构就医记录、伪造奖励三位一体监管体系病历•引入信用评价机制，实施分级分•过度医疗不合理检查、超适应类监管症用药•加大对欺诈骗保行为处罚力度，•串换项目将非医保药品串换为最高可处骗保金额五倍罚款医保药品•套取资金挂床住院、虚记费用监管成效全国年均查处违规金额超40亿元，处罚违规医疗机构3000余家，追回骗保资金显著增长，有效遏制了欺诈骗保行为多发态势典型医保欺诈案例安徽某医院骗保案该院通过虚构住院记录、伪造医疗文书、虚记医疗费用等方式骗取医保基金1200万元涉案人员被判处有期徒刑并处罚金，医院被吊销医保定点资格新型骗保方式•社区门诊虚假开药利用慢病患者长期用药特点•刷卡刷脸骗保冒用他人身份就医报销•药店挂床售药不开展实际医疗服务•违规串换收费项目高套低、非医保套医保风险防控实践经验

1.建立智能监控系统，设置300多项监控规则

2.开展医保大数据分析，识别异常就医行为

3.实施医院绩效考核，将监管成效与医院评级挂钩

4.强化举报奖励机制，最高奖励可达50万元

5.加强部门协同，与公安、纪检等部门联合打击付费与按病种分值付费（）DRG DIP实施进展付费改革进展DRG DIP•DRG付费改革覆盖城市已增长至150+•全国已有200+城市开展DIP支付方式改革•2024年DRG病组分为380个，覆盖常见疾病90%以上•确立4500+病种分值标准•试点城市住院次均费用增速下降

2.3个百分点•与传统按项目付费相比，医疗费用增长率降低

3.5%•住院平均天数缩短

0.5天，医疗资源利用效率提升医院管理新要求DRG/DIP付费下，医院需强化成本核算能力，优化临床路径，提高医疗质量和效率，改变传统以收定支经营模式药品采购与医保谈判53%35581%平均降价幅度集采药品数量谈判成功率集中带量采购实现药品平均降价53%，部分药品降幅超过90%2024年国家集采药品已达355种，覆盖常见疾病治疗领域医保谈判成功率达81%，年均节省医保资金约400亿元集中带量采购政策回顾2018年启动4+7试点以来，集中带量采购已开展10批次，实现招采合

一、量价挂钩，显著降低了药品价格，减轻了患者负担国家医疗保障信息系统建设全国统一医保信息平台信息互联互通电子凭证与智能结算•2023年全国统一医保信息平台正式上线•覆盖全国332个城市，实现省级平台全覆•电子医保凭证激活用户超12亿盖•实现医保业务标准化、规范化、一体化•支持扫码、刷脸等多种识别方式•接入医疗机构超8万家，零售药店超42万•建立全国参保人员、定点医药机构基础数•智能审核系统实现实时监控与自动预警家据库•医保电子票据全面推广应用•日均交易量超3000万笔•支持跨省异地就医直接结算等功能•实现与税务、民政、卫健等部门数据共享医保智能监管技术人工智能识别异常医保智能监管系统运用大数据分析、机器学习、自然语言处理等技术，构建多维度智能监控模型，实现对异常就医行为和费用的智能识别与预警•就诊行为分析识别异常就诊频次、路径•费用合理性分析识别异常收费项目、用药•关联分析挖掘参保人、医生、药店之间可疑关系•文本分析自动比对病历与费用的一致性智能监控成效•智能监控点覆盖99%国家级医保业务•事前预警准确率达85%以上•自动审核效率提升400%•年均识别异常交易

1.2亿笔•节约人力成本约12亿元/年医保移动化服务参保缴费在线办理参保登记、缴费，查询参保状态和个人权益就医结算电子凭证扫码就医、在线预约、移动支付，实现一码通行信息查询查询个人账户、消费明细、报销比例等信息，实现医保账单透明化便民服务办理异地就医备案、提交报销申请、进行政策咨询等电子凭证应用规模移动服务创新•电子凭证用户超12亿人•日均交易量超1500万笔•覆盖全国所有地市级行政区医保基金运行状态与压力分析基金收支状况医保基金总体运行平稳，但区域间不平衡问题突出全国基金年度结余率维持在10%左右，但部分欠发达地区结余率不足5%，财政可持续性面临挑战•收入增速年均

8.5%•支出增速年均

10.2%•全国累计结余约8500亿元•当期结余率

8.7%支出压力因素•人口老龄化65岁以上人口医保支出是平均水平的

2.8倍•慢性病增加高血压、糖尿病等慢病患者年均增长

3.5%•医疗技术进步新药、新技术不断纳入医保•医疗服务价格人力成本持续上升医保支付方式多元化按人头付费按病种付费主要用于基层医疗机构，按照签约居民人数计针对临床路径明确的疾病，按照疾病诊断设定算费用，鼓励预防保健和慢病管理固定支付标准总额预付按病组付费预先确定医疗机构年度总额，超支自负，结余DRG/DIP支付方式，将疾病分为不同组别，留用，控制医疗费用总量按组别确定支付标准高额医疗费用保障政策12基本医保大病保险第一道保障线，职工医保住院报销比例约75%，居民医保约60%，但存在起付线和封第二道保障线，针对高额医疗费用，年度内个人负担超过当地上年度人均可支配收入顶线限制的部分按比例报销，最高可达90%34医疗救助商业补充保险第三道保障线，针对低保户、特困人员等弱势群体，对其个人自付医疗费用给予进一第四道保障线，通过政府引导、个人自愿参保的方式，进一步减轻个人医疗费用负担步补助双通道药品及罕见病政策双通道政策双通道是指特殊药品可以同时通过医疗机构和定点零售药店两个渠道供应并纳入医保支付的政策该政策显著提升了特殊药品的可及性和便利性•覆盖药品抗肿瘤、免疫系统、血液系统等特殊药品•实施范围全国所有省份•结算方式与住院费用共用同一支付限额•患者获益减少挂号排队，节省交通费用医疗服务质量与费用控制1事前控制通过临床路径管理、合理用药指南等标准化工具，规范医疗行为，避免过度医疗2事中监督通过智能审核系统实时监控医疗费用，对异常情况进行干预和指导3事后评价通过医疗质量评价指标体系，综合评估医疗机构服务质量与费用控制成效临床路径管理成效质量评价维度•全国临床路径管理病例率达85%•医疗效果治愈率、并发症发生率•路径管理病例平均住院日缩短

1.2天•患者体验满意度、投诉率•费用节约率约15%•资源利用平均住院日、床位周转率•患者满意度提升12个百分点•费用控制次均费用、药占比医保定点机构监管与激励考核指标体系•基础管理（20%）医保制度执行情况•服务能力（25%）服务可及性、便利性•运行效率（25%）资源利用效率•服务质量（30%）医疗质量、患者满意度激励措施•医保信誉评级A-D四级，与预付比例挂钩•差异化支付高质量服务获得额外报酬•简化审核优质机构享受容缺受理•检查频次评级高的机构减少检查频次医保大数据应用实例广东医保反欺诈模型上海用药合理性监测重庆医保决策支持系统AI广东省开发的医保反欺诈人工智能模型，通过对上海市构建的智能药事监测系统，实时监控医疗重庆市利用医保大数据构建决策支持系统，为医14亿条医保数据进行分析，每年能识别异常交易机构用药行为，对不合理用药进行智能预警，抗保目录调整、支付标准制定提供数据支撑，实现3000万笔，准确率达88%，挽回医保资金损失约生素使用率下降25%，辅助用药费用占比降低政策精准调整，节约医保资金

2.6亿元5亿元18%大数据应用领域数据治理与安全•政策决策评估政策效果，调整政策方向•基金监管识别异常行为，预防欺诈风险•医疗监督评价医疗质量，指导改进服务•健康管理分析疾病特征，指导健康干预社会力量参与与共济机制创新商业补充医保发展商业补充医保已成为多层次医疗保障体系的重要组成部分，参保人数达

2.5亿，为参保人提供了基本医保之外的额外保障•普惠型补充医保政府引导，个人自愿参保•单位补充医保企业为员工购买的额外保障•个人商业健康险个人自愿购买的多样化产品多层次保障创新模式•政府主导、商业运作的惠民保模式•医疗机构、保险机构联合开发的医疗保险产品•互联网平台参与的普惠型健康保障计划•社会组织参与的罕见病、特殊人群医疗救助•医养结合的长期护理保险制度试点群体特殊保障措施困难人员保障老年人特殊政策低保对象、特困人员、低收入家庭等困难65岁以上老年人享受医保缴费减免、起付群体享受医疗救助政策，覆盖率达线降低、报销比例提高等优惠政策部分

99.5%，个人负担比例降至10%以下针地区推出老年人长期护理保险，覆盖生活对因病致贫群体实施先诊疗后付费和一不能自理的失能老人站式结算慢病患者管理高血压、糖尿病等慢性病患者享受门诊慢特病政策，可持续获得用药保障部分地区实施慢病长处方政策，一次可开3个月药量，减少就医频次参保人权益保护与服务优化权益保护机制•设立12393医保服务热线，受理咨询投诉•建立参保人权益损失补偿机制•开展医保服务质量评价和满意度调查•发布医保经办服务规范和服务清单服务优化举措•推行最多跑一次改革，简化办事流程•开展减证便民行动，取消不必要证明•推广网上办、掌上办、一次办服务模式•实施特殊人群上门服务、预约服务服务满意度提升通过持续优化服务流程、提升服务质量，2024年医保服务满意度达到93%，较2020年提升8个百分点智能质询平台全国统一的医保智能质询平台已正式上线，通过智能客服、视频咨询、政策解读等功能，为参保人提供24小时不间断的咨询服务，月均服务量超500万人次医保风险防控与反腐倡廉风险点识别防控措施•资金管理环节预算编制、资金拨•制度管控完善内控制度，实行重大付、账户管理事项集体决策•定点管理环节准入审核、协议签•岗位管控实行风险岗位轮岗制、双订、退出管理重稽核制•费用结算环节费用审核、基金支•权限管控系统权限分级管理，操作付、报表统计留痕可追溯•个人待遇环节资格认定、待遇核•监督管控建立内部审计、巡查制度定、费用报销•技术管控应用智能监管技术，实现全流程监控反腐成效全国医保系统年均立案查处违规案件超3万件，涉案金额约50亿元，追缴违规资金约30亿元，有效遏制了腐败行为和不正之风热点问题与舆情应对新冠疫情期间医保应急支付机制新冠疫情期间，医保部门迅速建立了应急支付机制，确保患者得到及时救治，减轻个人负担主要措施包括•将新冠治疗药物纳入医保支付范围•实施先救治、后结算政策•对确诊患者取消起付线，提高报销比例•延长参保缴费期限，确保待遇不中断常见质疑与权威解答医保基金是否收不抵支？全国医保基金总体收支平衡，结余充足，可持续性有保障为何部分药品不能纳入医保？医保坚持保基本原则，需综合考虑临床价值和基金承受能力异地就医为何仍有不便？异地就医直接结算正持续扩面提质，已覆盖全国所有统筹区个人账户改革是否降低了待遇？改革是为提高基金使用效率，总体上增强了保障功能医保国际经验借鉴德国经验日本经验•社会医疗保险模式，强制参保•全民医保制度，不同群体分类管理•多元化医疗保险机构，允许自由选择•统一医疗服务价格标准•风险调剂金制度，促进公平竞争•严格的药品价格审查制度•医保谈判制度，控制药品价格•老年人长期护理保险制度韩国经验•国民健康保险制度，单一保险人•药品价格谈判制度•医保支付标准年度评估调整•医疗质量评价与支付挂钩跨境结算与国际合作前瞻医保未来发展与改革趋势1数字医保运用区块链、人工智能等技术，构建数据驱动、智能监管、精准服务的数字医保体系，实现全流程在线化、智能化2智能支付完善多元复合式医保支付方式，基于大数据精准测算合理支付标准，建立动态调整机制，引导医疗资源合理配置3全生命周期保障从疾病治疗向健康管理拓展，构建包含预防、治疗、康复、护理的全生命周期医疗保障体系，推进医防融合年政策展望及试点方向2026•全面推行DRG/DIP支付方式改革•建立医疗保障信用评价体系•深化药品和医用耗材集中带量采购•推动互联网+医保服务升级•推进医保基金省级统筹•探索建立职业医保制度•完善长期护理保险制度总结与QA1制度体系日益完善医保法律法规体系初步建立，多层次医疗保障体系逐步健全，保障能力持续提升2改革创新持续深化支付方式改革、药品集中采购、个人账户改革等重点改革取得突破性进展3基金运行稳健可持续医保基金收支总体平衡，监管体系不断完善，基金安全得到有效保障4服务能力显著提升医保经办服务标准化、规范化、便民化水平不断提高，参保人获得感明显增强信息化建设成效显著全国统一医保信息平台建成运行，数字医保建设迈出重要步伐。