南宁医保培训课件

南宁医保培训课件目录本次培训内容主要包括三个部分123医保基础知识南宁医保政策详解实操与案例分析介绍医保的基本概念、功能作用、体系构成深入解读南宁市最新医保政策、缴费标准、及基金管理等基础内容待遇支付、特殊群体保障等内容第一章医保基础知识概述医保的定义与作用医疗保险的定义医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障对象提供患病时基本医疗需求所建立的社会保障制度，是社会保障体系的重要组成部分医疗保险的主要作用减轻参保人员医疗费用负担，避免因病致贫、因病返贫•促进医疗资源合理配置，提高医疗服务效率•稳定社会心理预期，促进社会和谐稳定•医保的三大支柱第一支柱第二支柱第三支柱国家基本医疗保险企业补充医疗保险个人商业医疗保险由政府主导建立由用人单位为员工提供个人自愿购买•••覆盖全民的基础保障企业福利性质的补充保障商业保险公司经营•••包括城镇职工和城乡居民医保弥补基本医保不足多层次个性化保障•••强制性参保，保障基本医疗需求提高医疗保障水平提供更全面的医疗风险保障•••南宁医保参保人员分类城镇职工医保城乡居民医保灵活就业人员医保覆盖对象覆盖对象覆盖对象国家机关、事业单位在职职工城镇非就业居民个体工商户•••企业及其职工农村居民自由职业者•••社会团体及其专职人员大中专学生网约工等新业态从业人员•••缴费模式单位和个人共同缴费缴费模式个人缴费为主，政府补贴缴费模式个人全额缴费待遇水平相对较高，保障更全面待遇水平基础保障，有多档次选择待遇水平可参照职工医保执行医保基金来源与管理医保基金筹资模式个人缴费职工医保按工资一定比例缴纳居民医保按年缴纳固定金额单位缴费按职工工资总额一定比例缴纳是职工医保的主要资金来源政府补贴对居民医保给予定额补贴对特殊群体给予额外补贴医保基金管理原则统筹规划，分级管理•收支平衡，略有结余•专款专用，严禁挪用•医保服务范围与保障内容基本医疗服务保障特殊人群保障重点门诊服务保障对象特殊政策普通门诊、专科门诊、急诊服务等低保户起付线降低，报销比例提高住院服务重度残疾人医疗救助与医保衔接住院检查、治疗、手术、护理等老年人慢病用药便利化服务儿童预防接种、儿童重大疾病保障慢性病管理孕产妇生育保险与医保整合服务高血压、糖尿病等慢性病门诊用药特殊疾病保障重大疾病、特殊慢性病专项保障医保基金流向示意图第二章南宁医保政策详解本章将详细解读南宁市最新医保政策，包括参保范围、缴费标准、待遇支付、特殊群体保障、药品目录和定点机构管理等核心内容，帮助医保工作人员全面掌握政策要点南宁医保最新政策解读（年版）2025参保覆盖率提升主要政策优化方向门诊统筹报销比例提高个百分点，达到•570%职工医保个人账户使用范围扩大到配偶、父母、子女•慢性病门诊用药报销比例提高至•85%大病保险起付线降低，报销比例提高•

98.6%推进互联网医保服务，实现更多业务线上办理•+基层首诊激励机制，引导合理就医•参保覆盖率实现近乎全民覆盖

99.2%电子医保卡激活率推动一码通行便民服务政策优化重点提高参保群众获得感，减轻医疗负担；优化医保支付方式，引导医疗资源合理配置；加强基金监管，确保可持续发展南宁医保缴费标准及调整城镇职工医保城乡居民医保灵活就业人员单位缴费职工工资总额的成人标准可选择两种参保方式8%个人缴费本人工资的一档元年（政府补贴元）参加职工医保按缴费2%•1200/550•8%+2%二档元年（政府补贴元）参加居民医保同居民标准缴费基数上限当地上年度职工平均工资的•800/450•三档元年（政府补贴元）300%•400/350缴费基数可在之间自主选择60%-300%缴费基数下限当地上年度职工平均工资的学生儿童元年（政府补贴元）280/650新就业形态人员可享受专项缴费补贴60%特困人员免个人缴费年平均缴费基数元月20257850/南宁医保缴费标准每年根据经济发展、医疗费用变化等因素进行动态调整，确保基金可持续运行医保待遇支付标准门诊统筹支付政策医保类型起付线报销比例年度封顶线职工医保元一级，二级元30070%3000，三级65%60%居民医保元一级，二级元20065%2000，三级60%55%住院费用报销政策医保类型起付线报销比例年度封顶线职工医保一级元，二级一级，二级万元30090%30元，三级，三级600120085%80%元居民医保一级元，二级一级，二级万元20080%20元，三级，三级40080075%70%元医保待遇支付采用基本医保大病保险医疗救助三重保障机制，提高重特大疾病保障水平++特殊群体医保政策低保户医保优惠政策残疾人医保优惠政策参加居民医保个人缴费部分给予补贴

一、二级残疾人参保个人缴费部分减免•50%•60%住院起付线降低辅助器具费用纳入医保支付范围•50%•报销比例在原基础上提高个百分点开通绿色通道，简化报销手续•5•符合条件的可申请医疗救助，解决个人自付部分•慢性病患者专项保障老年人医保优惠政策岁以上老人门诊慢病用药可享受送药上门服务•70岁以上老人住院报销比例提高个百分点•803养老机构设立医保服务站，便捷结算•南宁市已将高血压、糖尿病等种常见慢性病纳入门诊慢特病管理，患者经认定后可享受较高报销比25例和定点药店长处方服务医保药品目录及调整医保药品目录构成目录调整机制国家医保药品目录每年动态调整一次•地方增补目录每两年调整一次•优先考虑临床必需、安全有效、价格合理的药品•重点关注癌症、罕见病等重大疾病用药•药品使用管理部分药品设置限定支付范围•特殊药品需进行处方审核•推行药品集中带量采购，降低药品价格国家基本目录南宁地方增补谈判药品中药饮片•药品药品加强合理用药监测，避免过度用药•年南宁医保目录新增种药品，其中包括种国家谈判抗肿瘤药品和种罕见病用药，大幅提升了重大疾病保障水平2025781512医保定点医疗机构管理123定点机构资质要求定点机构服务规范定点机构动态管理具备合法医疗机构执业资格明示医保政策和结算流程建立年度考核评价机制•••符合医保定点服务设施要求合理检查、用药、治疗，控制医疗费用开展不定期监督检查•••配备医保管理专职人员优先使用医保目录内药品和诊疗项目引入社会监督和第三方评估•••建立完善的财务管理制度执行分级诊疗制度，合理转诊实行定点资格退出机制•••安装医保信息系统，实现联网结算提供医保专窗服务，简化手续违规行为记入信用记录•••南宁市医保定点机构分布情况机构类型三级医院二级及以下医院基层医疗机构数量家家家2498635南宁医保政策时间轴2010年1南宁市启动城镇居民医保制度，与新农合并行22015年实现城乡居民医保整合，覆盖农村和城镇非就业居民2018年3全面推行医保支付方式改革，实施按病种付费42020年第三章医保实操与案例分析本章将通过具体流程演示和典型案例分析，帮助医保工作人员掌握业务操作技能，提升风险防范意识和服务质量，提高工作效率和群众满意度医保参保登记流程线上办理渠道线下办理渠道医保经办机构服务大厅南宁医保•APP社区医保服务点•下载，注册后在我要参保模块填写信息并上传证件照片APP乡镇便民服务中心•所需资料官方网站身份证原件及复印件•登录南宁医保局官网，进入网上办事栏目完成注册和参保户口本（集体参保需提供）•一寸彩色照片两张（线下办理需要）•微信小程序银行卡或存折（用于关联缴费和报销）•搜索南宁医保小程序，进入参保登记页面操作注意事项居民医保每年集中参保期为月•9-12新生儿应在出生后个月内办理参保•3外地转入需办理医保关系转移接续•医保费用结算流程详解门诊费用即时结算出示凭证医保卡或电子医保凭证就医诊疗医生开具处方取药检查在院内药房取药或检查结算窗口系统自动计算报销金额支付自付只需支付个人自付部分住院费用结算流程入院登记持医保凭证在住院部办理入院登记，系统记录医保身份

1.住院预付按医院规定缴纳一定比例的押金

2.治疗过程所有费用记录在患者账户中

3.出院预结算出院前进行医保预结算，确认报销金额

4.出院结算在出院结算窗口完成最终结算，支付个人自付部分

5.费用清单领取住院费用清单和医保结算单

6.特殊情况下，如异地就医，可能需要先全额垫付，再持相关资料到医保经办机构申请报销医保报销常见问题及解决方案报销材料不全审核不通过常见原因常见原因病历复印件缺失超出医保目录范围••发票原件遗失超过报销时效••检查报告不完整重复报销申请••医疗费用异常解决方案•解决方案提前查阅报销所需材料清单•医疗机构可补办发票存根联了解医保政策范围••建立个人医疗档案文件夹把握报销时效（一般个月内）••6保留历次报销记录•提供详细就医证明•申诉与复核流程填写《医疗费用报销复核申请表》

1.注意事项提交原始报销资料和复核理由说明

2.

3.医保中心受理并出具回执•申诉时效首次结算后30日内专家组审核（一般个工作日内）保留原始单据和回执单

4.15•书面通知复核结果申诉材料应客观详实

5.•对结果仍有异议可申请行政复议特殊情况可申请专家论证

6.•医保基金监管与风险防控骗保行为常见类型基金监管措施智能监控系统实时监测异常情况•虚假就医建立专业检查小组定期检查•医疗机构为未实际就医的参保人员刷卡结算引入第三方专业机构参与监管•设立举报奖励机制，鼓励社会监督•跨部门联合执法，形成监管合力•虚增医疗费用违规处罚措施开具虚假发票、虚记医疗服务项目违规类型处罚措施串换药品项目一般违规警告、通报批评、责令整改将非医保药品串换为医保目录内药品严重违规暂停结算、罚款、吊销定点资格涉嫌犯罪移送司法机关处理违规分解住院为规避起付线和控制费用，将一次住院分解为多次医保基金是参保人的救命钱，加强基金监管是保障参保人权益和医保制度可持续发展的重要保障典型案例分析医保欺诈识别某定点医院虚假收费案例案例描述处理流程年初，南宁市某二级定点医院被举报存在通过虚记医疗服务、串换药品、违规分解住院等方式骗取医保基金的行2024为经调查，该医院在两年内共骗取医保基金约万元378欺诈手段识别同一患者短期内多次住院，且诊断相同

1.门诊处方用药量异常，远超合理用量

2.检查项目重复率高，无医学必要性

3.高值耗材使用与手术不匹配

4.住院天数明显长于同类疾病平均值

5.接到举报后，医保局组成联合调查组

1.调取患者病历、处方、检查记录等资料

2.抽样走访部分患者，核实就医情况

3.邀请临床专家进行医学必要性评估

4.查实违规后，责令退回违规资金

5.吊销医保定点资格，通报批评

6.移送司法机关追究法律责任

7.教训总结医保经办机构应加强事前审核和事中监控，建立大数据分析系统，及时发现异常就医行为；定点医疗机构应强化内部管理，建立合规运营机制典型案例分析慢性病医保管理案例背景成效与经验南宁市某社区卫生服务中心创新推出慢病医保管家服务模式，通过精细化管理，既提高了慢性病患者的用药依从性和健康水平，又有效控制了医保基金支出主要做法建立电子健康档案为辖区余名慢性病患者建立电子健康档案，实现动态跟踪管理3500分类分级管理根据病情将患者分为稳定期、控制期、高风险期三类，实施差异化管理长处方服务稳定期患者可开具最长个月处方，减少往返医院次数3家庭医生签约与慢病患者签约，提供定期随访、用药指导等服务智能提醒系统通过短信、微信提醒患者按时取药、复诊

92.5%32%患者规范用药率并发症发生率下降较改革前提高个百分点住院率同比下降

18.

328.7%

15.6%

96.3%人均医保支出降低患者满意度医保信息系统操作演示参保信息查询操作步骤登录医保经办系统，输入用户名和密码

1.选择参保人员管理模块

2.输入查询条件（身份证号姓名医保卡号）

3.//点击查询按钮获取参保信息

4.可查看参保状态、缴费记录、待遇享受情况等

5.医保费用报销系统操作要点手工报销录入选择费用报销模块手工报销填写报销信息上传单据影像系统自动计算确认提•→→→→→交住院费用结算选择住院管理出院结算输入住院号调出费用明细审核确认结算打印结算单•→→→→→→特殊疾病认定选择特殊疾病申请认定填写患者信息上传病历资料提交专家组审核通知认定•→→→→→结果系统操作注意事项严格遵守权限管理，不得越权操作•敏感操作需双人复核•定期修改密码，确保系统安全•操作完成后及时退出系统•医保操作界面截图上图展示了南宁市医保信息系统参保人员信息查询界面系统采用模块化设计，左侧为功能导航栏，右侧为信息显示和操作区域通过身份证号查询后，可显示参保人基本信息、参保状态、缴费记录、待遇享受情况等内容界面主要功能区系统操作技巧•顶部系统标题、用户信息、消息提醒•使用快捷键提高操作效率•左侧功能模块导航树•批量处理功能可同时处理多条记录•中部信息显示和操作区•导出功能可将数据保存为Excel格式•底部操作按钮和状态栏•内置帮助文档提供详细操作指南医保政策宣传与服务提升医保政策宣讲技巧提升群众满意度的有效措施内容通俗化将专业政策转化为群众易懂的语言，善用比喻和案例说明形式多样化结合视频、图表、情景剧等形式，增强宣传趣味性和吸引力渠道广泛化线上线下结合，充分利用新媒体、社区宣传栏、村务公开栏等渠道服务精准化针对不同群体特点，开展有针对性的政策解读和服务指导简化办事流程推行最多跑一次改革，减少办事环节和材料延伸服务触角医保服务进社区、进乡村、进企业，方便群众就近办理提升服务能力加强经办人员业务培训，提高政策解读和业务办理能力强化温馨服务设立爱心窗口，为老弱病残等特殊群体提供优先服务创新服务模式推广互联网医保服务，实现更多业务线上办理+健全反馈机制设立投诉热线和意见箱，及时回应群众关切未来南宁医保发展趋势智能化数字化转型支付方式改革深化医疗保障制度整合推进互联网医保服务模式，建设智慧医保平台全面推行支付方式，引导医疗机构主动控加快推进医疗保障、医疗服务、医药供应、医保监+DRG/DIP应用大数据、人工智能等技术，实现精准管理和智制成本、规范诊疗行为探索建立医疗服务价格动管四医联动探索建立长期护理保险制度，满足人能监控预计年实现全市医保服务事项态调整机制，更好体现医务人员劳务价值预计口老龄化背景下的护理需求到年基本建成全2026100%2030网上办理，线上服务占比达以上年覆盖全市所有二级及以上医疗机构方位、多层次的医疗保障体系85%2027南宁医保改革发展路线图近期（年）远期（年）2025-20262029-2030完善医保信息平台，实现与区域医疗信息平台互联互通建立长期护理保险制度，构建全方位多层次医疗保障体系123中期（年）2027-2028全面推行支付方式，建立医疗服务价格动态调整机制DRG/DIP培训总结与答疑重点内容回顾常见问题答疑医保基础知识问题解答1理解医保的定义、三大支柱、参保分类和基金管理如何处理跨省就医直接结算失败的情况？检查备案信息是否有效，确认就医医院是否在联网范围内若系统故障，可使用手工报销方式南宁医保政策2新版医保目录何时生效？新版医保目录将于每年月日起正式执11掌握最新政策要点、缴费标准、待遇支付和特殊群体保障行，医保信息系统将自动更新如何应对参保人对报销比例的质疑？详细解释政策规定，提供明细清单，说医保实操技能明起付线、报销比例和封顶线计算过程3熟悉参保登记、费用结算流程和信息系统操作互动环节风险防控意识开放提问，解答学员疑问4•识别常见骗保行为，掌握基金监管措施典型案例研讨，加深理解•政策难点解析，统一认识•服务质量提升5学习政策宣讲技巧和服务提升措施致谢感谢各位学员的积极参与和认真学习！希望通过本次培训，大家能够深入了解南宁医保政策，提升业务操作能力，为参保群众提供更优质的医保服务让我们共同努力，推动南宁医保事业高质量发展，为健康南宁建设贡献力量！联系方式咨询电话0771-12345678电子邮箱nnybj@nanning.gov.cn官方网站http://ybj.nanning.gov.cn。