常用穿刺培训课件

常用穿刺技术临床培训穿刺技术基础概述什么是穿刺技术？穿刺技术是指通过特制穿刺针刺入人体特定部位，用于诊断或治疗目的的医疗操作在现代医学中，穿刺术已成为临床必备的基础技能，广泛应用于各科室疾病的诊断、治疗和监测过程四大常用穿刺术（胸腔、腹腔、腰椎、骨髓）是临床医师必须掌握的核心操作技能，对于疾病的及时诊断和有效治疗具有不可替代的作用培训目标培训内容与结构010203理论基础示范观摩模拟训练系统学习穿刺相关解剖、生理知识，理解各类穿通过视频教学与专家现场演示，观察标准化操作利用高仿真模拟人进行反复操作训练，在安全环刺的适应症与禁忌症，掌握操作原理及注意事项流程，了解关键步骤与技术要点境中熟悉穿刺感觉与技巧0405临床见习技能考核在指导医师监督下参与实际病例操作，从辅助到主导逐步过渡理论与实操双重评估，通过标准化考核取得操作资质认证无菌操作与基本原则器械准备要点•使用前检查穿刺包完整性及有效期•遵循由内到外的开包顺序•无菌物品仅可放置于无菌区域避免交叉感染措施•操作者佩戴口罩、帽子、无菌手套•使用含氯消毒剂处理操作表面•标本采集后密封处理，专人专管无菌操作与基本原则无菌理念穿刺操作属于侵入性医疗行为，严格执行无菌操作原则是防止感染并发症的关键培养无菌意识应贯穿穿刺操作全过程手套佩戴规范操作前进行手部清洗消毒•采用无接触技术佩戴无菌手套•避免手套外表面污染•如手套破损立即更换•避免交叉感染措施穿刺前严格皮肤消毒，由内向外螺旋式擦拭•使用一次性无菌器械和材料•建立无菌操作区，区分清洁区与污染区•标本采集与处理遵循生物安全规程•穿刺相关解剖基础胸腔穿刺解剖要点腹腔穿刺解剖要点椎管穿刺解剖要点骨髓穿刺解剖要点胸腔穿刺通常选择肋间隙，穿刺点腹腔穿刺常规选择左下腹部麦氏点腰椎穿刺通常选择或L3-L4L4-位于腋中线或腋后线第肋间隙，（左髂前上棘与脐连线外处）间隙，以两髂嵴连线交叉脊柱处7-81/3L5避开肋下动静脉走行区域肋骨下或右下腹对称点，避开下腹部血管、（棘突）为定位标志穿刺针需L4缘处为安全穿刺区域肠管，远离手术疤痕区域通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、2cm棘间韧带、黄韧带进入硬膜外腔穿刺相关解剖基础胸腔穿刺解剖标志点肩胛下角、腋中线、肋间隙避开区域肋间动静脉、神经束（沿肋下缘行走）最佳穿刺点积液上界下肋间，腋中线或肩胛线处1-2腹腔穿刺解剖标志点脐部、麦克伯尼点、髂前上棘避开区域腹壁下动脉、膀胱区域、瘢痕部位最佳穿刺点脐左下方厘米处（避开直肌）3-5腰椎穿刺解剖标志点髂嵴连线对应间隙L4-L5避开区域脊髓末端（成人位于水平）L1-L2最佳穿刺点或间隙，正中或旁开厘米L3-L4L4-L

50.5骨髓穿刺解剖标志点胸骨上切迹、髂前上棘、髂后上棘避开区域心脏投影区、血管丰富区胸腔穿刺术概述主要适应症禁忌症汇总诊断性穿刺明确胸腔积液性质绝对禁忌症••治疗性穿刺缓解呼吸困难严重出血倾向或凝血功能障碍••抽取胸腔积液进行细胞学检查穿刺部位皮肤感染••胸腔注药胸膜粘连治疗严重肺大疱••气胸治疗抽出胸腔内积气相对禁忌症••重度心肺功能障碍•机械通气患者•少量胸腔积液•胸腔穿刺术概述主要适应症胸腔积液需诊断性取样•大量胸腔积液引起呼吸困难需减压•脓胸需引流治疗•张力性气胸急救减压•胸腔内药物注入（如胸膜硬化剂）•禁忌症严重出血倾向或凝血功能障碍•穿刺部位局部感染•重度心肺功能不全患者•肺大疱邻近穿刺部位•患者不能配合且无法安全固定•临床常见情境决策胸腔积液超过且引起呼吸困难症状时，应考虑治疗性穿刺减压500ml对于原因不明的胸腔积液，应首选诊断性穿刺，取样进行生化、细胞学及病原学检查难治性胸腔积液可考虑胸膜硬化治疗胸腔穿刺器械准备——穿刺包标准配置必需耗材与消毒用品穿刺针带三通阀利多卡因（局部麻醉）•16-18G•2%注射器、各一碘伏或复合碘溶液•20ml50ml•局麻针注射器，针头酒精•5ml22G•75%无菌手套、无菌洞巾无菌生理盐水••无菌纱布、棉签无菌标本容器••采样管（红、紫、黄盖各一）医用胶带、无菌敷料••意外处理备用品止血钳、无菌止血纱布•肾上腺素、硫酸阿托品•心电监护设备•氧气装置•气胸处理包•急救药物盒•胸腔穿刺器械准备——穿刺基本器械穿刺针（）•20-22G三通阀•注射器（、、）•5ml20ml50ml真空采血管及连接器•胸腔引流袋或瓶•消毒与麻醉用品碘伏或氯己定•酒精•75%无菌手套、帽子、口罩•无菌洞巾•利多卡因（）•1-2%意外处理备用品胸腔闭式引流装置•止血材料•缝合包•心电监护设备•胸腔穿刺操作流程详解——患者准备充分解释操作目的与过程•签署知情同意书•采取坐位或侧卧位•选择最低位胸水点•消毒与局麻操作者洗手戴手套•碘伏由内向外消毒三次•铺无菌洞巾•利多卡因逐层麻醉•2%穿刺操作穿刺点选在肋间隙上缘•垂直进针至胸膜腔•缓慢抽吸确认回血•固定穿刺针连接三通阀•抽液与送检缓慢抽取胸水不超过•1500ml分装入不同检验管•标记患者信息•送检常规、生化、细胞学•术后处理拔针后按压止血•无菌敷料覆盖•胸片复查•胸腔穿刺操作流程详解——0102患者准备穿刺点确定告知操作目的及流程，签署知情同意书患者取坐位或侧卧位，暴露穿刺区域根据影像学定位，通常选择积液上界下肋间，腋中线或肩胛下线处叩诊或超1-2声辅助定位0304消毒铺巾局部麻醉以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒皮肤三次，范围至少厘米×厘米铺利多卡因逐层麻醉至胸膜，待胸膜刺痛感消失后方可进行穿刺15151-2%无菌洞巾0506穿刺进针液体抽吸穿刺针沿肋上缘进针避开肋间血管神经束，垂直进针至有阻力感消失，缓慢吸引见连接三通阀和注射器，诊断性抽吸，治疗性抽吸不超过（避50-100ml1500ml液体流出免再膨胀性肺水肿）07标本处理完成穿刺采集标本分装入生化、细胞学、病原学管中，并立即送检胸腔穿刺并发症及应对——并发症临床表现预防措施应急处理气胸突发胸痛、呼吸困难、皮下气肿避开肺实质，穿刺深度适当卧床休息，高流量吸氧，严重者胸腔闭式引流出血穿刺液带血，穿刺处持续渗血避开肋下血管，穿刺前检查凝血局部压迫止血，严重者手术止血功能感染穿刺处红肿热痛，发热严格无菌操作，避免反复穿刺局部消毒，必要时抗生素治疗再膨胀性肺水肿咳嗽、呼吸急促、低氧血症一次抽液不超过，或不立即停止抽液，吸氧，严重者呼1500ml超过胸腔积液总量的吸机辅助50%迷走神经反射面色苍白、出汗、心率减慢、血操作前心理安抚，避免紧张恐惧立即停止操作，平卧位，阿托品压下降静脉注射

0.5mg胸腔穿刺是相对安全的操作，但仍存在一定风险熟悉并发症表现及处理方法，掌握关键预防环节，是确保穿刺安全的重要保障操作中出现异常情况应立即停止，及时采取相应救治措施胸腔穿刺并发症及应对——气胸发生率3-30%症状胸痛、呼吸困难、皮下气肿处理小气胸观察，大气胸或张力性气胸行胸腔闭式引流预防避免过深穿刺，操作时嘱患者屏气出血发生率1-2%原因肋间动脉损伤、凝血功能障碍处理局部压迫止血，严重者手术修复预防穿刺前检查凝血功能，沿肋上缘进针再膨胀性肺水肿发生率1%症状咳嗽、咳粉红色泡沫痰、呼吸窘迫处理氧疗、利尿、呼吸支持预防单次抽液量控制在以内1000-1500ml其他不常见并发症还包括肝脾损伤、肺炎、肺内血肿、气体栓塞和迷走神经反射等关键预防措施是严格掌握适应症和禁忌症，熟悉解剖结构，规范操作流程胸腔穿刺真实病例分享——操作要点实拍解析患者取坐位，上身前倾，双上肢前屈放置枕头上

1.定位右侧第肋间隙腋后线，听诊确认为实变区

2.7严格消毒、铺无菌巾，利多卡因逐层麻醉

3.2%使用穿刺针垂直缓慢进针

4.18G触及胸膜突破感后，抽得淡黄色胸水

5.缓慢抽液后结束，压迫穿刺点分钟

6.900ml2胸水送检生化（蛋白、）、细胞学、结核相关检查

7.LDH术后患者胸闷症状明显缓解，无并发症发生胸水检查结果提示结核性胸膜炎，给予抗结核治疗后好转病例张先生，岁，因咳嗽、胸闷周就诊胸部652示右侧大量胸腔积液临床诊断右侧胸腔积液待查CT胸腔穿刺真实病例分享——病例介绍患者，男，岁，因右侧胸痛、气促周入院胸部示右侧大量胸腔积液，最深652CT处约临床诊断右侧胸腔积液待查

6.5cm操作要点分析超声引导下选择右侧第肋间腋后线穿刺点•8首次抽吸淡黄色液体用于诊断•600ml第二日再次穿刺治疗性引流•800ml术后床边胸片未见气胸•积液检查结果提示结核性胸膜炎•临床教训本例患者首次穿刺后出现一过性低血压，考虑为迷走神经反射，经抬高下肢及补液后缓解提示操作中应密切监测生命体征，准备应对不良反应某三甲医院胸腔积液患者穿刺操作实例腹腔穿刺术介绍主要适应症诊断性穿刺明确腹水性质•治疗性穿刺缓解腹胀•腹腔减压缓解腹腔间隔室综合征•腹腔注药腹腔内化疗•禁忌症绝对禁忌症•严重凝血功能障碍•穿刺区域腹壁感染•广泛腹腔粘连•相对禁忌症•孕晚期•巨大腹腔肿瘤•腹腔内脏器明显肿大•腹腔穿刺临床意义腹腔穿刺是腹水患者的重要诊疗手段，通过获取腹水标本进行生化、细胞学等检查，有助于明确腹水病因，如肝硬化、肿瘤、结核等治疗性穿刺可快速缓解腹胀症状，改善呼吸功能腹腔穿刺还可用于评估腹水值（血清腹水白蛋白梯度），区分门脉高压性与非门脉高SAAG-压性腹水，为临床治疗提供指导腹腔穿刺术介绍主要适应症禁忌症临床意义原因不明的腹水诊断取样严重凝血功能障碍明确腹水性质（渗出液漏出液）•••/大量腹水引起呼吸困难需减压腹部多次手术史且腹壁粘连发现腹水中特殊细胞（恶性感染）•••/腹腔感染脓液引流穿刺部位感染或腹壁肿瘤缓解腹腔压力相关症状•••腹腔内药物注射（如化疗药物）孕晚期（子宫占据腹腔）评估治疗效果•••肠梗阻、腹腔脏器肿大•腹腔穿刺操作器械——标准穿刺针腹腔穿刺通常使用的穿刺针，配备三通阀门针长约，针尖为钝头设计，减少对腹腔内脏器的损伤风险18-20G8-10cm常用安全型一次性穿刺针，带有保护装置软管与收集装置治疗性腹穿需要使用延长软管和腹水收集袋，容量通常为软管需配备流量控制阀，以控制腹水排出速度2000-3000ml腹水收集袋应有刻度标记，便于准确记录抽出量超声引导装置对于腹水量少、定位困难或有腹腔手术史的患者，建议采用超声引导下穿刺便携式彩超可实时监测穿刺针行进路径，避开血管和肠管，提高穿刺成功率，降低并发症风险关键消毒用品必备消毒用品包括碘伏、酒精、无菌手套、无菌洞巾、无菌纱布及棉签腹穿消毒范围应比胸穿更大，直径至少75%15cm使用一次性无菌穿刺包可确保操作安全腹腔穿刺操作器械——标准穿刺器械腹腔穿刺针（）•18-22G注射器（、、）•5ml20ml50ml三通阀•腹水收集袋或瓶•真空采血管及连接器•超声引导设备便携式超声仪•高频探头•超声耦合剂•超声专用无菌套•消毒与防护用品碘伏或氯己定•无菌手套、帽子、口罩•无菌洞巾•利多卡因（）•1-2%无菌纱布、胶带•注意临床常用的腹腔穿刺针有一次性穿刺套件与分体式两种一次性套件具有安全护针装置，可降低针刺伤风险；分体式操作灵活，但需单独准备各组件腹腔穿刺标准化操作步骤——010203患者准备穿刺点选择皮肤消毒向患者详细解释操作目的及过程，签署知情同意常规选择左下腹部麦氏点（左髂前上棘与脐连线操作者戴无菌手套，碘伏由穿刺点向外螺旋式消书嘱患者排空膀胱，取仰卧位，头部略抬高外处）避开腹壁血管、疤痕和肝脾肿大区毒三次，范围直径以上，铺无菌洞巾1/315cm°，暴露腹部域必要时超声定位标记15040506局部麻醉穿刺进针腹水采集使用利多卡因逐层麻醉，包括皮肤、皮下组使用穿刺针垂直于皮肤缓慢进针，当感觉阻诊断性穿刺收集腹水，分装入生化、1%18G20-50ml织、肌层和腹膜针尖抽吸无血后注射麻药，避力消失时提示进入腹腔进针深度通常为常规、细胞学、培养等管中，及时送检治疗性3-免血管损伤，可见腹水流出穿刺连接引流管缓慢放液，速度控制在5cm800-小时1000ml/07结束操作缓慢拔出穿刺针，无菌纱布压迫穿刺点分钟，贴无菌敷料观察生命体征分钟，记录腹水性状及数量2-330腹腔穿刺标准化操作步骤——患者体位摆放患者排空膀胱后取仰卧位，上身抬高°，必要时助手协助固定体位穿刺前再次确认穿刺适应症和禁忌症30穿刺点选择常规选择脐左下方厘米处（避开直肌），或超声引导下选择腹水最深处穿刺前需仔细触诊排除腹壁血管和疝气3-5消毒铺巾操作者戴无菌手套，以穿刺点为中心至少厘米范围内消毒三次，等待皮肤干燥后铺无菌洞巾20局部麻醉利多卡因逐层麻醉至腹膜，注意观察患者疼痛反应等待分钟确保麻醉充分1-2%2-3执行穿刺穿刺针垂直皮肤缓慢进针，随时观察针头位置突破腹膜感到阻力消失，抽吸见腹水流出时固定穿刺针腹水采集诊断性穿刺采集分装到生化、细胞学、病原学等试管治疗性穿刺可缓慢放出腹水50-100ml1000-1500ml穿刺结束拔除穿刺针，无菌敷料覆盖穿刺点并适当加压嘱患者平卧小时，监测生命体征和穿刺点情况1-2腹腔穿刺常见并发症——穿刺伤肠管发生率约1%症状腹痛、血性腹水、感染征象处理小损伤保守观察，大损伤手术修复预防措施超声引导定位，确保膀胱排空，避免肠梗阻患者操作腹壁血管损伤发生率1%症状穿刺点出血、腹壁血肿处理局部加压止血，严重者动脉栓塞或手术预防措施穿刺前仔细检查腹壁血管，避开下腹壁动静脉低血压与肾功能不全发生率约（大量放腹水后）5%症状头晕、乏力、少尿处理补充白蛋白，维持血容量预防措施控制单次放腹水量，必要时静脉补充白蛋白腹膜炎发生率约2%症状腹痛、发热、腹膜刺激征处理抗生素治疗，必要时外科干预预防措施严格无菌操作，避免污染穿刺设备腹腔穿刺常见并发症——腹壁血管损伤肠管穿孔低蛋白血症表现穿刺点持续出血，血性腹水，腹壁表现穿刺抽出肠内容物，腹痛加重，腹表现乏力，低血压，短期内腹水快速再血肿膜炎积聚预防避开腹壁可见血管，穿刺前检查凝预防避开肠鸣音明显区域，超声引导穿预防大量放腹水同时静脉补充白蛋白血功能刺处理静脉输注白蛋白，补充电解质处理局部压迫止血，严重者外科缝合处理立即拔针，禁食，抗生素，严重者手术腹腔感染肾功能损害表现发热，腹痛，腹水混浊或脓性表现尿量减少，血肌酐升高，肝肾综合征预防严格无菌操作，避免反复穿刺预防避免短时间大量放腹水，维持有效循环血容量处理抗生素治疗，必要时腹腔引流处理停止利尿剂，补充血容量，必要时血液净化腹腔穿刺并发症的发生率约为，其中最常见的是腹壁出血和低蛋白血症肝硬化患者大量放腹水（）后，需警惕肝肾综合征的发生穿刺操作1%5L前应评估凝血功能，或血小板×时应慎重操作INR

1.55010^9/L腹腔穿刺典型病例展示——肝硬化腹水病例患者男，58岁，乙肝肝硬化失代偿期入院时腹围108cm，呼吸困难操作过程

1.超声确认腹水深度约

7.8cm

2.脐左下方5cm处进行穿刺

3.分次放腹水共1200ml

4.同时静脉补充白蛋白10g结果腹水检查SAAG值

1.1，蛋白25g/L，细胞计数正常，确诊为肝硬化引起的门静脉高压性腹水要点治疗性穿刺需控制放液速度，同时补充白蛋白预防循环功能不稳定腹腔穿刺典型病例展示——操作过程要点患者取仰卧位，排空膀胱

1.超定位显示腹水深度约

2.B4cm选择左下腹麦氏点，标记穿刺位置

3.常规消毒、铺巾、局麻后穿刺

4.置入引流管，连接三通阀和收集袋

5.缓慢放腹水，速度

6.800ml/h同时静脉输注白蛋白腹水

7.10g/L监测血压、脉搏变化

8.共放腹水，无不适

9.3500ml术后患者腹胀、呼吸困难明显缓解，未出现低血压及肾功能损害腹水检查值，确认SAAG11g/L为门脉高压性腹水加强利尿剂治疗，控盐饮食病例资料患者刘某，男，岁58主诉腹胀、呼吸困难周2既往史乙肝病毒相关肝硬化年10体征腹围，移动性浊音108cm+诊断肝硬化失代偿期，大量腹水腰椎穿刺术基础知识主要适应症诊断性用途•中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎）•蛛网膜下腔出血•多发性硬化等脱髓鞘疾病•中枢神经系统肿瘤•格林-巴利综合征治疗性用途•脑脊液减压（颅内高压）•鞘内注射药物（抗生素、化疗药）•脊髓麻醉•造影剂注入（脊髓造影）禁忌症腰椎穿刺术基础知识主要适应症诊断性用途中枢神经系统感染（脑膜炎、脑炎）•蛛网膜下腔出血•多发性硬化症•格林巴利综合征•-神经系统肿瘤•治疗性用途鞘内注药（抗生素、化疗药物）•减压治疗（颅内压增高）•蛛网膜下腔麻醉•造影剂注入（脊髓造影）•禁忌症概述绝对禁忌症穿刺部位感染、颅内占位性病变伴脑疝、凝血功能严重障碍•脊髓解剖要点相对禁忌症颅内压增高、重度脊柱畸形、意识不清患者•成人脊髓末端通常位于椎体水平，以下为马尾神经腰椎穿刺L1-L2L2通常选择或间隙，以避免损伤脊髓L3-L4L4-L5穿刺针需依次穿过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔腰椎穿刺操作器械——穿刺针脑脊液采集装置床边监护设备常用脊椎穿刺针，分为针（斜面针三联管（、、）用于收集脑脊液，测血压计、心电监护仪用于监测生命体征急救设22G Quincke1#2#3#尖）和针（铅笔型针尖）针压装置（含三通管和量杯）用于测量脑脊液压力备（气管插管、呼吸球囊）应随时准备穿刺操Sprotte Sprotte可降低穿刺后头痛发生率，但操作相对困难针无菌容器需提前准备编号，以便分装送检生化、作中出现不适，应立即暂停并评估患者状况血长通常为，肥胖患者可选用长针细胞学、病原学检查需不同容器氧饱和度监测对于有呼吸系统疾病的患者尤为重

8.8cm

12.7cm要腰椎穿刺操作器械——专用穿刺针标准使用腰穿针，针长约，带有内芯和刻度针尖为圆钝设计，减少硬脊膜撕裂风险儿童可选用细针老年患者可22G9cm25G选用针改善成功率常用针型包括针（侧孔）和针（铅笔尖）20G QuinckeSprotte无菌操作包标准无菌腰穿包含无菌手套、无菌洞巾、消毒棉签、纱布、镊子、压力计局部麻醉需准备利多卡因、注射器和针头1%5ml25G脊液采集用收集管应按序编号（、、号管），分别用于生化、病原学、细胞学检查123监测设备床边监护设备包括血压计、脉氧仪，用于监测患者生命体征变化脑脊液压力测量装置（三通管、压力计）用于测量开放压力和闭合压力，正常范围为₂手术床应有调节功能，便于患者摆放最佳体位80-180mmH O标本采集系统专用脑脊液收集管通常为无菌透明塑料管，容量特殊检查可能需要特制收集管（如细胞学检查用管）生化检查需要非抗5-10ml凝管，微生物培养需要无菌管，细胞计数需要抗凝管所有标本管均需预先贴好标签，标明患者信息EDTA腰椎穿刺操作流程剖析——01患者体位侧卧位，膝屈曲至腹部，下颌贴近胸部，背部靠近床边或采用坐位，前倾身体，下巴贴近胸部，暴露腰椎间隙02穿刺点确定触摸髂嵴连线对应棘突或间隙，选择或间隙为穿刺点标记穿刺点并局部消毒L4L4-L5L3-L4L4-L503局部麻醉利多卡因逐层麻醉至椎间韧带，等待分钟确保麻醉充分过度肥胖患者可能需要更深入的麻醉1-2%2-304穿刺进针穿刺针平行于床面或略向上斜°，针尖斜面朝向头侧缓慢进针通过皮肤、皮下组织、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带至硬30膜外腔，突破硬脊膜时有落空感05脑脊液采集拔出针芯，见脑脊液滴出，连接测压管测量压力，采集脑脊液分装至、、管中，分别送检记录压力、10-15ml1#2#3#外观、颜色等06操作结束缓慢拔出穿刺针，无菌敷料覆盖穿刺点，嘱患者平卧小时，多饮水观察生命体征和神经系统表现4-6腰椎穿刺操作流程剖析——穿刺点定位与操作定位两髂嵴连线与脊柱交点为棘突，选择或间隙

1.L4L3-L4L4-L5消毒碘伏由穿刺点向外螺旋式消毒三次，范围×

2.1010cm局麻利多卡因逐层麻醉至椎旁韧带

3.1%穿刺腰穿针与脊柱轴线平行，略向头侧倾斜°，缓慢进针

4.15进针深度一般，感觉阻力消失提示进入蛛网膜下腔

5.3-7cm拔出针芯，可见脑脊液滴出

6.脑脊液采集与观察测量开放压力连接压力管，记录液柱高度

1.依次收集号管脑脊液，每管

2.1-33-5ml测量闭合压力

3.操作准备与体位缓慢拔出穿刺针，无菌敷料覆盖

4.平卧小时，禁止抬头

5.6患者签署知情同意书

1.监测生命体征及神经系统症状

6.取侧卧位或坐位

2.侧卧位背部靠近床边，双膝屈曲贴近腹部，头部屈向胸部，呈虾米状

3.坐位患者坐于床边，上身前倾，头部低垂，双臂抱膝

4.助手协助固定体位

5.腰椎穿刺风险与并发症——穿刺后头痛感染发生率发生率10-30%

0.1%特点直立位加重，卧位缓解，常伴恶心呕吐表现发热、脑膜刺激征、穿刺部位红肿发生机制脑脊液漏导致颅内低压病原常见金黄色葡萄球菌等处理卧床休息、补液、咖啡因、严重者可行硬膜外血补片处理抗生素治疗，严重者需手术引流预防使用细针、铅笔型针尖、减少穿刺次数预防严格无菌操作，避免皮肤感染患者操作脑疝局部神经损伤发生率极罕见但致命性高发生率约1%表现意识障碍、瞳孔改变、呼吸心率异常表现穿刺时放射性疼痛、局部麻木或感觉异常高危人群颅内占位、严重颅内高压患者机制针尖直接损伤神经根处理立即停止操作，甘露醇降压，急诊手术减压处理穿刺时感到放射痛应调整方向，症状多为自限性预防术前评估，可疑颅内高压先行头颅预防准确定位，缓慢进针，感觉异常及时调整CT/MRI高风险患者管理凝血功能异常者应暂停抗凝药物并纠正凝血功能；重度肥胖患者可选用更长穿刺针并在超声引导下操作；老年或骨质疏松患者进针力度应更轻柔，避免过度用力腰椎穿刺风险与并发症——123穿刺后头痛脑疝局部感染最常见并发症，发生率约典型表现为直立最严重并发症，颅内高压患者脑脊液突然减少导致脑穿刺部位感染或脊髓炎脑膜炎，发生率20-30%/

0.1%位加重、平卧位缓解的头痛下疝预防措施严格无菌操作，避免穿刺部位皮肤感染预防措施使用细针（）、斜面针尖平行于预防措施术前排除颅内占位性病变，头颅24-25G CT/MRI处理方法局部感染给予抗生素治疗，脑膜炎需静脉硬膜纤维走向、拔针时恢复针芯、操作后平卧小时、检查，有占位病变禁止腰穿6抗生素治疗充分水化处理方法抬高头位°，甘露醇快速静滴，高3020%处理方法卧床休息、补充液体、咖啡因摄入、严重流量吸氧，神经外科急诊处理者行硬膜外血补片45硬膜下血肿神经损伤硬膜下静脉损伤导致出血，尤其在凝血功能异常患者直接损伤马尾神经或脊髓，表现为放射性疼痛或下肢麻木无力预防措施穿刺前检查凝血功能，避免反复穿刺预防措施选择以下间隙，穿刺时如患者出现放射痛立即调整方向L3-L4处理方法轻症保守治疗，严重者外科干预处理方法轻微损伤可自行恢复，严重者神经科会诊腰椎穿刺并发症虽然多种多样，但严重并发症的发生率较低充分掌握预防措施与处理方法，可有效降低并发症风险高危患者应由经验丰富的医师操作，必要时在影像引导下进行腰椎穿刺案例分析——病例一细菌性脑膜炎病例二穿刺后并发症患者男，岁，发热、剧烈头痛、颈强直天腰椎穿刺显示363•脑脊液外观浑浊患者女，25岁，因不明原因头痛行腰椎穿刺检查操作顺利但次日出现压力₂•280mmH O坐起或站立时剧烈头痛，平卧缓解••细胞计数1200×10⁶/L，中性粒细胞占85%伴恶心、呕吐、耳鸣•蛋白•

1.8g/L体温正常，无颈强直•葡萄糖（同期血糖）•

1.2mmol/L

5.6mmol/L诊断穿刺后头痛（）PDPH最终诊断肺炎球菌脑膜炎处理卧床休息、静脉补液、口服咖啡因，症状持续天未缓解后行硬膜外自体血补片治疗，症状迅速缓解3要点严重感染时，操作需特别谨慎，防止感染扩散教训使用较粗穿刺针（）可能增加风险；操作时反复穿刺也会增加并发症发生率20G PDPH腰椎穿刺案例分析——操作要点分析紧急头颅排除占位性病变及脑水肿

1.CT患者取右侧卧位，助手固定体位

2.定位间隙，常规消毒、局麻

3.L3-L4使用腰穿针，垂直进针后微调向头侧°

4.22G15进针感觉突破感，见混浊脑脊液流出

5.5cm病例介绍

6.测量开放压力220mmH₂O（明显升高）依次采集脑脊液管，总量

7.312ml王女士，岁，因发热、头痛天，意识障碍小时入院体温2634轻压穿刺点分钟，无菌敷料覆盖

8.2℃，颈强直阳性，征阳性初步诊断急性脑膜炎

39.5Kernig急诊行腰椎穿刺以明确诊断检查结果与诊疗脑脊液混浊，白细胞×，以中性粒细胞为主，蛋白，糖256010^6/L

2.1g/L，氯化物涂片见革兰阳性球菌，最终培养证实为肺炎

1.8mmol/L118mmol/L链球菌诊断肺炎链球菌性脑膜炎立即给予头孢曲松联合万古霉素抗感染治疗，患者体温天后恢复正常，症状明显好转3骨髓穿刺术简介主要适应症不明原因贫血、白细胞异常或血小板减少•疑似白血病、骨髓增生异常综合征•疑似多发性骨髓瘤•淋巴瘤分期评估•不明原因发热寻找病因（如骨髓感染）•评估化疗后骨髓抑制程度•禁忌症穿刺部位感染••严重出血倾向（血小板20×10⁹/L）穿刺部位放射治疗史•重度骨质疏松（相对禁忌）•临床重要性骨髓穿刺是血液系统疾病诊断的金标准，通过直接获取骨髓样本进行形态学、流式细胞术、分子生物学等多种检查，对于白血病、淋巴瘤等恶性血液病的诊断、分型和疗效评估具有不可替代的作用此外，骨髓穿刺还可以发现一些感染性疾病（如结核、布鲁氏菌病）和转移性肿瘤在临床工作中，掌握规范的骨髓穿刺技术，对于血液系统疾病的早期诊断和治疗具有重要意义骨髓穿刺术简介主要适应症•各类贫血的诊断与鉴别•白血病的诊断、分型与疗效评估•血小板减少症的病因诊断•淋巴瘤骨髓浸润评估•不明原因发热寻找病因•血液系统疾病疗效评价•造血干细胞收集骨髓穿刺工具与消毒——骨髓穿刺针常用穿刺针包括针（）带有可拆卸手柄•Jamshidi16-18G针适合骨髓活检•Klima针适合儿童患者•Illinois针长通常为，肥胖患者可选用更长针4-6cm消毒与局麻用品碘伏或氯己定消毒液•酒精•75%利多卡因（）•1-2%5-10ml无菌手套、帽子、口罩•无菌洞巾•和注射器•5ml10ml标本采集与保存带有抗凝剂的采集管•EDTA玻片（至少片）•6-8染色液•Wright-Giemsa特殊检查（流式、分子等）专用管•标本标签与检验单•专用生物样本运输盒•注意骨髓穿刺操作区域需严格无菌，操作者应穿戴无菌手套、口罩、帽子，并建立无菌操作区标本采集后需立即涂片，并做好标记，避免标本凝固或污染骨髓穿刺工具与消毒——骨髓穿刺针消毒与辅助器械标本保存工具操作区无菌要求标准骨髓穿刺针包括内芯和外套管，标准无菌包含无菌手套、消毒棉骨髓涂片标本干净载玻片、操作前严格洗手，戴无菌手套穿长度为不等常用类型有签、碘伏、酒精、无菌纱布、染色液流式细胞学抗凝刺区域皮肤需碘伏消毒三次，范围3-6cm75%Wright针（一次性）和沙氏针无菌洞巾局部麻醉用利多卡因管（或肝素）细胞遗传学直径以上穿刺部位铺无菌Jamshidi1%EDTA10cm（可重复使用）针柄设计为形和注射器固定器械包括止血肝素抗凝管分子生物学检查洞巾所有器械使用前再次酒T5ml75%或十字形，便于施力针尖呈斜面钳、持针器、弯盘骨髓涂片需准抗凝管细菌培养专用培精消毒使用一次性无菌穿刺包可EDTA状，有利于切割骨质备干净载玻片片及染色液养基或抗凝管所有标本管均需预确保操作安全辅助人员协助固定10-15先贴好标签患者，预防意外损伤骨髓穿刺操作标准——穿刺部位选择常用穿刺部位包括•后上髂棘最常用，安全性高•胸骨体上1/3处易于定位，但有穿透风险•前上髂棘备选部位•胫骨上端（仅用于婴幼儿）部位选择考虑因素患者年龄、体位配合度、有无放疗史、穿刺目的等患者准备与定位后髂棘穿刺患者取侧卧位或俯卧位，暴露髂后上棘区域胸骨穿刺患者取仰卧位，在胸骨柄与体连接处下2cm定位术前告知患者可能出现短暂疼痛，指导配合呼吸标记穿刺点，范围消毒后铺无菌巾局部麻醉1-2%利多卡因逐层麻醉•皮肤、皮下组织•骨膜表面（重点麻醉）等待2-3分钟确保麻醉充分注意骨膜麻醉不充分是患者疼痛的主要原因骨髓穿刺实施以髂后上棘穿刺为例

1.穿刺针垂直皮肤，沿内下方向进针

2.触及骨面后，稍用力旋转穿刺针刺入骨质

3.感觉落空感表示已进入骨髓腔

4.拔出针芯，连接10ml注射器

5.快速回抽

0.5-1ml骨髓（过多会稀释）

6.拔出穿刺针，压迫止血标本处理骨髓涂片制作•立即将骨髓滴于玻片，快速推片•制作6-8张涂片，其中2-3张待干后固定染色•剩余骨髓送EDTA管中用于其他检查骨髓穿刺操作标准——穿刺部位选择常用穿刺部位•髂后上棘最常用，骨皮质薄，标本满意率高•髂前上棘主要用于髂后上棘不适合时•胸骨位于胸骨体上1/3处，避开胸骨柄•胫骨主要用于婴幼儿避开放疗区域、感染区域及骨折部位局部麻醉1%利多卡因逐层麻醉，包括

1.皮肤形成小风团

2.皮下组织缓慢推注

3.骨膜重点麻醉区域麻醉范围需覆盖整个穿刺区域，等待2-3分钟使麻药充分发挥作用进针操作髂骨穿刺标准步骤

1.穿刺点选在髂后上棘内侧2cm处

2.穿刺针垂直于骨面

3.持针稳定，左手固定皮肤

4.用力旋转前进，直至突破骨皮质

5.固定穿刺针，拔出内芯注意突破感明显提示进入骨髓腔骨髓抽吸与涂片标本采集技巧

1.连接10ml注射器，轻柔回抽

2.首次抽吸1-2ml骨髓

3.快速制作骨髓涂片6-8张

4.继续抽取骨髓3-5ml置入抗凝管

5.拔出穿刺针，压迫止血特殊检查可能需要更多骨髓量骨髓穿刺常见并发症——1出血发生率1%表现穿刺点持续渗血、皮下血肿高危因素血小板减少、凝血功能障碍处理局部加压止血，必要时缝合预防术前评估凝血功能，术后加压包扎2感染发生率极少见表现局部红肿热痛，脓肿形成高危因素免疫功能低下、不良卫生条件处理抗生素治疗，必要时切开引流预防严格无菌操作，避免感染部位穿刺3骨折发生率极罕见表现穿刺时听到骨质断裂声，局部疼痛高危因素重度骨质疏松，用力过猛处理局部固定，止痛治疗预防技术熟练，力度适中4胸骨穿刺特殊风险纵隔损伤极罕见但危险表现剧烈胸痛、呼吸困难、心包填塞处理紧急胸外科干预骨髓穿刺常见并发症——并发症临床表现发生率预防措施处理方法出血穿刺部位血肿、持续出血操作前检查凝血功能，操作局部压迫止血，严重者输注

0.1-

0.5%后加压分钟血小板、凝血因子5感染穿刺部位红肿热痛，发热严格无菌操作，避免反复穿局部消毒，必要时抗生素治

0.05%刺疗穿刺部位疼痛局部持续性疼痛，活动受限充分局部麻醉，操作动作轻口服止痛药，局部热敷5-10%柔骨折骨质脆性增加患者出现骨折严重骨质疏松患者选择其他骨科会诊，必要时固定治疗

0.05%部位气胸胸骨穿刺时损伤胸膜，出现胸骨穿刺时避开胸骨柄和胸小量气胸观察，大量气胸胸

0.1%胸闷气促骨体连接处腔闭式引流心包填塞胸骨穿刺时针过深损伤心包，胸骨穿刺深度控制在紧急心包穿刺引流，心外科

0.05%

0.5-出现休克会诊1cm骨髓穿刺是相对安全的操作，严重并发症发生率低于最常见的不良反应是穿刺部位疼痛和轻微出血胸骨穿刺相关并发症风险高于髂骨，建议优先选择髂骨凝

0.1%血功能异常患者（×或）应慎重操作，必要时预防性输注血小板或冷沉淀PLT5010^9/L INR

1.5骨髓穿刺实践演练——正确操作要点穿刺前充分麻醉骨膜•穿刺针与骨面呈°角•60-90旋转进针而非用力推进•进入骨髓腔后回抽力度适中•标本量控制在•

0.5-1ml常见错误操作进针角度过小导致滑移•骨膜麻醉不充分引起剧痛•回抽骨髓量过多造成稀释•培训模型实操延迟制作涂片导致标本凝固•推片技术不当影响细胞形态•使用高仿真骨髓穿刺模型进行反复训练，熟悉以下关键步骤准确定位髂后上棘和胸骨穿刺点•感受穿刺针进入骨质和骨髓腔的阻力变化•掌握进针角度和深度控制•练习骨髓抽吸和涂片技术•实践演练评价标准包括操作流程规范性、无菌技术执行情况、穿刺技术熟练度、标本质量评估、患者舒适度管理、并发症处理能力等方面学员需在模型上完成至少次成功操作后，5方可在指导下进行临床实践骨髓穿刺实践演练——正确与错误操作对比环节正确操作错误操作消毒范围大，由内向外范围小，随意擦拭麻醉逐层麻醉至骨膜仅皮肤表面麻醉进针垂直骨面，旋转进针倾斜角度大，直接用力抽吸轻柔缓慢回抽用力快速抽吸制片快速均匀推片延迟制片，推片过重培训模型实操评价学员使用骨髓穿刺模拟模型进行练习，教师现场指导并纠正操作要点重点评价操作步骤演示穿刺点定位准确性•进针角度与用力技巧患者取侧卧位，暴露髂后上棘•

1.突破骨皮质的感觉掌握确认穿刺点（髂后上棘内侧）•

2.2cm骨髓抽吸力度控制碘伏消毒，由内向外三次•

3.涂片制作质量利多卡因逐层麻醉至骨膜•

4.1%持穿刺针垂直于骨面

5.稳定旋转进针直至有突破感

6.拔出内芯，连接注射器

7.缓慢抽吸获取骨髓

8.快速制作骨髓涂片

9.拔出穿刺针，压迫止血分钟

10.5穿刺基本技能考核理论知识考核（）模拟操作考核（）40%30%穿刺相关解剖知识（分）无菌操作规范（分）•10•10适应症与禁忌症（分）穿刺技术熟练度（分）•10•10操作流程与技术要点（分）标本处理正确性（分）•10•5并发症识别与处理（分）突发情况应对能力（分）•10•5考核形式闭卷笔试，分及格考核形式模拟人操作，分及格6070临床实践考核（）30%病例评估与适应症判断（分）•5患者沟通与舒适度管理（分）•5操作规范与技术熟练度（分）•10标本质量与完整性（分）•5并发症管理与随访（分）•5考核形式临床操作评估，分及格70常见扣分点无菌意识不足，消毒范围不够或操作污染标本采集量不足或过多••局部麻醉不充分或技术不当标本处理不及时导致凝固••穿刺点定位不准确操作记录不完整••穿刺技术生硬，造成患者不必要疼痛并发症处理不当或随访不到位••穿刺基本技能考核理论知识考核内容涵盖•四大穿刺的解剖基础•适应症与禁忌症判断1•操作流程与标准•并发症识别与处理•标本处理与解读基础考核形式选择题、案例分析题及格标准80分以上模拟操作考核考核内容•穿刺前准备与沟通•无菌操作规范性2•穿刺点定位准确性•操作手法与技巧•标本采集与处理使用标准化模拟人进行操作要求独立完成全部流程临床实践考核要求•在上级医师指导下完成3-5例3•独立完成穿刺记录与标本处理•术中无严重操作失误•并发症发生率控制在标准范围内由指导医师评定操作等级综合能力评定评定内容•沟通能力与患者满意度4•应急状况处理能力•团队协作能力•标本结果初步解读能力•穿刺技术熟练程度由科室主任与带教医师共同评定穿刺术后护理与随访穿刺点护理•无菌敷料覆盖24小时•观察穿刺点有无出血、渗液•24小时内避免穿刺部位沾水•48小时后可揭除敷料•腰椎穿刺点保持干燥至少3天术后观察要点•生命体征监测（至少4小时）•神经系统症状评估•腰椎穿刺后需平卧4-6小时•鼓励多饮水（预防头痛）•胸腹腔穿刺后观察呼吸情况随访管理•术后24小时电话随访•术后3-7天门诊复查•记录检查结果与并发症•建立穿刺随访登记表•出院指导与不适症状警示穿刺术后护理与随访穿刺点局部护理•保持穿刺部位清洁干燥•胸腔、腹腔穿刺:•穿刺部位敷料24小时后更换•观察有无渗液、出血、感染•穿刺点周围有无皮下气肿•腰椎穿刺:•平卧6小时，避免抬头•鼓励多饮水，补充体液•头痛者可服用咖啡因•骨髓穿刺:•穿刺部位压迫5分钟•压迫包扎4小时•24小时内避免剧烈活动术后并发症观察要项•生命体征监测:•穿刺后30分钟监测•记录呼吸、脉搏、血压•特殊观察指标:•胸腔穿刺:呼吸困难、胸痛、咳嗽•腹腔穿刺:腹痛、发热、血压下降•腰椎穿刺:头痛、颈强直、发热•骨髓穿刺:局部出血、疼痛随访流程规范•电话随访:术后24小时穿刺术在多科室的临床应用血液科主要应用骨髓穿刺消化科神经内科白血病诊断与分型•主要应用腹腔穿刺主要应用腰椎穿刺儿科妇产科特殊考虑贫血病因诊断/•肝硬化腹水减压脑膜炎鉴别诊断•血小板减少评估•儿科特点•腹水性质鉴别蛛网膜下腔出血确认••选用较细穿刺针•自发性细菌性腹膜炎诊断多发性硬化症诊断呼吸科••需良好固定与镇静•父母心理安抚重要主要应用胸腔穿刺•妇产科特点结核性胸膜炎诊断•肺癌胸腔转移评估孕期慎行腹腔穿刺••胸腔积液病因鉴别避免仰卧位防止压迫••多学科协作是复杂病例穿刺的关键对于高风险患者（如肥胖、凝血障碍、解剖变异等），建议采用多科室联合会诊模式，共同制定穿刺方案超声或引导下穿刺已成为提高安全性的重要手段CT临床规范与最新指南国内外主要穿刺指南中华医学会呼吸病学分会《胸腔穿刺与胸腔闭式引流临床操作指南》（版）2021中华医学会神经病学分会《腰椎穿刺术临床操作规范》（版）2019中华医学会血液学分会《骨髓穿刺与活检操作规范》（版）2020美国胸科医师协会（）《胸腔穿刺与胸腔引流指南》ACCP欧洲血液学协会（）《骨髓活检与穿刺标准化指南》EHA最新技术进展超声引导技术广泛应用，减少并发症•带侧孔穿刺针降低腰穿后头痛风险•一次性穿刺套件提高安全性•微创穿刺与引流技术的发展•人工智能辅助定位技术应用•继续教育资源中华医学会临床操作技能培训中心•各专科医师规范化培训教材•穿刺术在多科室的临床应用呼吸科应用•胸腔积液诊断结核性、恶性、渗出液/漏出液鉴别•胸膜粘连术反复胸水的胸膜固定•支气管镜引导下肺穿刺活检•气胸的抽气治疗特殊要点慢性阻塞性肺病患者胸穿需加强呼吸监测，肺大疱患者穿刺风险高消化科应用•肝硬化腹水治疗性穿刺•腹水SAAG值测定门脉高压与非门脉高压腹水鉴别•自发性细菌性腹膜炎诊断•肝脏穿刺活检特殊要点肝功能不全患者需注意凝血功能，大量放腹水需补充白蛋白神经内科应用•脑膜炎、脑炎诊断•多发性硬化症诊断•格林巴利综合征诊断•蛛网膜下腔出血诊断•颅内压增高的监测与减压特殊要点颅内占位患者禁止腰穿，意识障碍患者需协助固定体位血液科应用•贫血、白血病、淋巴瘤诊断•骨髓增生异常综合征诊断•多发性骨髓瘤诊断•骨髓增殖性肿瘤鉴别•造血干细胞移植疗效评价特殊要点血小板减少患者需预防出血，骨髓纤维化患者穿刺可能无效儿科特殊操作要点•优先选择细针（脊柱24G，骨髓18G）•适当使用镇静药物•骨髓穿刺可选择胫骨前内侧总结与答疑胸腔穿刺关键点•沿肋上缘穿刺避开血管神经•治疗性抽液控制在1500ml以内•警惕气胸、出血、再膨胀性肺水肿腹腔穿刺关键点•避开腹壁血管与瘢痕•大量放腹水需补充白蛋白•警惕肠管损伤与低血压腰椎穿刺关键点•准确定位L3-L4或L4-L5间隙•术前排除颅内高压风险•术后平卧预防穿刺后头痛骨髓穿刺关键点•充分麻醉骨膜减轻疼痛•控制抽吸量

0.5-1ml避免稀释•迅速制作涂片防止凝固后续学习与提升建议•建立穿刺操作档案，记录每次操作细节与经验•参与科室疑难病例讨论，分析穿刺相关诊断价值•向有经验的医师请教技巧，加强手把手指导•关注新型穿刺技术发展，参加专业培训课程•参与穿刺操作教学，提高自身理论水平欢迎学员针对四大穿刺技术的操作细节、常见问题及疑难情况进行提问，互相分享临床经验。