广州医保培训课件

广州医保培训课件医疗保障培训背景与目标广州医保制度经历了多次重大改革，从最初的单一保障模式发展为如今万1800+

98.7%的多层次医疗保障体系目前，广州市医保已覆盖超过万人口，1800成为市民健康保障的重要支柱参保人数满意率本次培训旨在提升医保从业人员的业务能力与理论水平，确保医保政策能够准确传达并有效落实到位，为广大市民提供更加便捷、高效的医保广州市医保覆盖人口年窗口服务2024服务9300+医疗机构广州市医保发展沿革年年19972022广州率先试点城镇医保，成为全国医保改革的先行者之一，初步建立医疗保医保数字化服务全面上线，实现线上办理、移动支付、智能结算等功能，医障体系框架保服务进入智能化时代123年2015医保城乡一体化政策全面实施，整合城镇居民医保和新农合，实现全市医保政策统一化广州市医保体系结构1基本医保2补充医保3商业医保包括职工医保和居民医保两大类，提供包括大病保险、特殊病种保障等，为基由商业保险机构提供，满足多样化、个基础医疗保障，覆盖门诊、住院等基本本医保的有效补充，降低个人医疗负担性化医疗保障需求，提供更高层次保障医疗服务现行医保主要政策解读最新国家医保局指导文件广州市医保政策严格遵循国家医保局的政策导向，结合本地实际情况，形成了具有广州特色的医保政策体系广州市医保缴费标准2024参保类型缴费基数比例职工医保个人月工资单位，个人8%2%居民医保固定金额成人元年850/学生儿童固定金额元年380/最高报销比例达95%职工医保特殊病种最高报销比例可达，大幅减轻患者医疗负担，让市95%民真正享受到政策红利重点药品目录与费用减免广州医保法律法规体系国家法律《中华人民共和国社会保险法》1行政法规2《社会保险费征缴暂行条例》部门规章3国家医保局、财政部、人社部联合发布的各类规章地方政策4《广州市基本医疗保险规定》《广州市医疗保障基金使用监管办法》等业务细则5《广州市医疗保障经办服务规程》《广州市医疗保障待遇支付标准》等违规查处与法律责任重点医保政策更新2025高价值药品动态调整门诊报销免备案试点大病保险新举措罕见病补贴覆盖从原有的种扩展至种，在全市个区推行门诊慢性病免备案报销大病保险起付线降低至万元，报销比例

4163111.2癌症靶向药物报销比例提升，减轻重症机制，患者无需提前办理备案手续即可享受提高至，进一步提升重大疾病保障水平5%70%患者医药负担相应医保待遇年医保政策更新继续坚持保基本、兜底线、可持续的原则，更加注重患者体验和医保精准保障能力提升2025医疗保障基金管理与风险防控广州医保基金年规模风险防控重点亿元事前预警1300+

78.5%建立智能审核系统，对异常医保报销行为进行预警，实现风险前置管控基金总规模使用率年度医保基金总额基金合理使用比例事中监控广州医保基金年规模已超千亿元，资金管理日益严格，建立了全流程监管机制，确保基金安全高效使用运用大数据技术进行实时监控，对高风险医疗行为进行重点监测事后稽核定期开展医保稽核工作，对违规行为进行严肃处理并追回违规资金医保监管举报热线，已建立举报奖励机制，对举报查实的违规行为，最高可奖励万元1239310医保基金使用规范与效益评估严格标准支付费用精细化管理按照医保支付标准和临床路径规范支付医疗费建立了医保费用监测分析系统，实现医疗费用用，确保基金使用合理合规的精细化管理和控制典型问题分析区域基金结余超标准收费、过度检查、重复用药是影响基金各区基金结余率差异明显，荔湾区，

22.5%使用效益的主要问题天河区，番禺区

18.7%

16.2%近年来，广州通过严格控费措施，医保基金使用效益显著提升，住院患者次均费用增长率从年的下降到年的

20208.2%

20233.5%医保基金监管政策与实践大数据监测体系飞行检查与重点医院抽查广州市建立了医保智能监管平台，对医疗机构的收费行为进行全方位监控，包括就医频次、用药检查准备合理性、诊疗规范性等多维度监测数据筛选确定目标机构，组建专业检查团队系统能够识别多种异常行为模式，及时发现并预警潜在风险，大大提高了监管效率90现场检查不预先通知，直接进入医院开展检查，重点核查病历与费用问题处理对发现问题进行分类处理，严重违规纳入黑名单持续监督建立问题清单，定期回访，确保整改到位违规处理与曝光年，广州市通过飞行检查查处了家医疗机构的违规行为，对其中家情节严重的医院取消了定点资格，并在媒体上进行了公开曝光2023155医保支付方式解析DIP/DGR广州按病种分值付费全面覆盖DIP自年起，广州市已在全市公立医院全面实施（按病种分值付费）支付方式，覆盖所有住院医疗服务这一改革彻底改变了传统的按项目付费模式，2022DIP有效控制了医疗费用的不合理增长分值计算方法与对比DIP DIP DRG基于历史费用数据，结合疾病严重程度、治疗复杂度等因素，为每个病更适合中国医疗现状，分组逻辑简单，实施成本低，而则分组DIPDRG种确定一个分值，医院按实际完成的病种分值总和获得医保支付更精细，但需要更高质量的病案首页数据广州选择作为主要支付DIP方式，同时在部分医院试点DRG改革成效与挑战DIP/DRG推广难点病案数据标准化各医院病案首页编码质量参差不齐，影响分组准确性需加强DIP专业编码人员培训，提高数据质量医院适应挑战改革前改革后部分医院内部绩效考核体系尚未与付费方式充分衔接，影响改DIP革积极性数据显示，改革后住院费用平均下降了，医疗资源利用效率明DIP

6.7%显提高，患者负担实质性减轻系统技术支持实时结算与智能审核系统需进一步优化，提升用户体验和处理效率智能结算与信息化建设广州医保信息化建设成果医保一卡通移动支付全覆盖广州医保一卡通已实现应用，居民医保移动支付已覆盖全市多家医疗100%9300只需一张卡即可在全市范围内任何定点医机构，患者通过穗康或微信小程序APP疗机构享受医保服务，大大简化了就医流即可完成挂号、缴费、报销等全流程操作程大数据监控建立医疗行为大数据监控平台，实时分析医疗服务数据，自动识别异常行为，提高监管效率和精准度广州医保信息化建设处于全国领先水平，年穗康日均活跃用户超过万，全年线2023APP50上结算金额达亿元，占总结算量的48063%医保经办服务模式改革服务创新举措一窗通办实现项高频业务即时办、一次办，群众无需多次往返，提高办事效率13预约服务全面推行线上预约服务，市民可通过预约办理时间，减少排队等待APP延时服务在人流密集地区设立延时服务窗口，工作日延长至晚上点，方便上班族8办理业务服务满意度提升年医保窗口经办满意率提升到，比年提高了个广州市推行市、区、镇三级联训的医保经办服务模式，实现医保服务下沉，方便

202498.7%

20225.2百分点，成为政务服务的标杆群众就近办理医保业务医保经办流程规范身份验证患者需出示医保卡或电子医保凭证，系统自动读取参保信息并验证身份医疗服务医生在医保系统中记录诊疗信息，开具处方或住院单，系统自动审核医保范围费用计算系统自动区分医保内外费用，计算医保支付部分和个人自付部分结算支付患者支付个人部分，医保基金直接与医院结算医保支付部分线上操作流程通过穗康或微信小程序可实现预约挂号、在线支付、电子票据查询、异地就医备案等功能APP居民只需完成实名认证，绑定医保卡后即可使用全部功能，大大简化了医保服务流程医保业务常见问题与解答异地就医直接结算如何办理？子女老人参保有何特殊政策？高发病种报销实例/参保人可通过穗康或微信小程序未成年子女可随父母参加职工医保或居以糖尿病为例，门诊可通过慢性病管理APP申请异地就医备案，审核通过后可在全民医保；岁以上老人参加居民医保可享受报销比例；住院治疗可报销6070%国多家联网医院享受直接结算服享受政府补贴，个人只需缴纳标准的；并发症住院治疗按结算，个420085%DIP务急诊可先就医后备案，天内补办手；特困老人由政府全额资助参保人负担比例控制在以内770%15%续即可广州市医保咨询热线，工作日提供专业咨询服务各区医保经办机构每周三下午设有医保政策专家咨询时间123938:30-18:00医保待遇享受与特殊人群保障特殊群体免缴政策特殊人群补充政策低保人员低保对象参加居民医保个人缴费部分由政府全额补助，并享受门诊、住院费用额外的报销比例5%残疾人员

一、二级重度残疾人参保个人缴费部分由政府全额补助，医疗康复项目可享受专项补贴特困人员特困人员参保费用全额补助，医疗救助比例提高到，确保基本医疗需求得到保障90%孕产妇保障孕产妇产前检查、分娩费用纳入医保支付范围，报销比例提高，产假期间医保待遇不受影响10%退休人员补充退休人员个人不再缴费，医保待遇不变，住院报销比例提高，年满岁可享受年度体检补贴5%70医保目录外自付项目美容整形、非疾病治疗性牙科、高档特需服务等项目不在医保支付范围内，需患者全额自付建议参保人在就医前咨询医院医保科，了解费用构成医保政策宣传与群众服务创新医保服务进社区实践年起，广州市开展医保服务进社区活动，医保经办人员定期深入社区，2023为居民提供政策咨询、业务办理、宣传培训等服务目前已覆盖全市个街167道、个社区，服务群众超过万人次128630便民查询工具穗康和微信小程序提供全方位医保服务，包括政策查询、待遇计算、APP定点医院查询、电子凭证应用等功能年线上服务人次达万，20232100成为市民了解医保政策的主要渠道医保宣传周活动年医保宣传周以智慧医保、服务民生为主题，开展了政策宣2024讲、咨询服务、知识竞赛等活动，吸引市民参与达万人次，发放宣15传资料万份，大大提高了医保政策知晓率30医保稽查与违法违规处理亿违规处理流程详解

3281.2线索发现查处案件涉案金额通过大数据筛查、举报、日常监管等渠道发现违规线索年违规案件数医保基金被骗取金额2023立案调查家23成立专项调查组，收集证据，固定违规事实黑名单处罚决定取消定点资格机构根据违规情节轻重，给予约谈、通报批评、罚款、取消资格等处罚结果公示严重违规案件在媒体公开通报，形成震慑效应典型稽查案例分析明显违规行为隐蔽违规行为复杂违规手段系统性欺诈模式深层次根源某三甲医院违规收费案例门诊虚假报销查处实例分解住院骗保案例该医院通过将医保目录外检查项目拆分成多个医保内项目进行虚假编某社区医院与患者勾结，患者未实际就诊但医院进行虚假结算，套取某民营医院将患者一次治疗分解为多次住院，或延长住院时间，骗取码，骗取医保基金万元处罚结果追回违规资金，罚款万医保基金万元处罚结果取消医院定点资格，移送公安机关处理，医保基金万元处罚结果追回违规资金，罚款万元，取消35671286215430元，取消相关科室定点资格年，追究相关人员责任追究院长刑事责任定点资格年23医保与医疗服务协同机制医保付费引导医疗行为医疗服务价格动态调整广州市通过医保支付方式改革，引导医疗机构价格调整机制优化诊疗行为，合理控制医疗费用支付DIP方式实施后，住院率下降，平均住院日

8.3%建立医疗服务价格动态调整机制，每两减少天，检查重复率降低个百分点

1.

19.8年调整一次，使医疗收费更符合服务成本和价值同时，医保对日间手术、微创手术等提高支付标准，推动医疗技术创新和服务模式优化结构性调整降低大型设备检查价格，提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格考核评价建立医保定点医疗机构绩效考核体系，考核结果与医保基金支付挂钩医保目录管理与药品创新引入年新增谈判药品2024年国家医保目录新增种谈判药品，主要覆盖肿瘤、罕见病、慢性病等领域，平均降价，大大

20243062.3%减轻了患者负担广州市确保新增药品落地，患者可在定点医疗机构及时获得这些创新药品100%谈判药品落地率广州市建立了医保谈判药品绿色通道，简化备案程序，加快医院采购流程，确保国家医保谈判目录药落地率达，高于全国平均水平对临床必需、疗效确切的新药，采取先用后备政策，确保患者及时获得治疗98%价格谈判专家评估与药品生产企业进行价格谈判，确保药品价格合理组织临床专家、药学专家、医保专家对新药进行综合评估政策执行目录调整指导医疗机构合理使用新增药品，确保患者获益将谈判成功的药品纳入医保目录，明确支付标准和使用条件医保支付创新实践门诊共济保障机制创新支付模式广州市创新实施门诊共济保障机制，将高血压、糖尿病等种常见慢性病纳入门诊特殊病种管理，26报销比例达到，年度限额提高至万元70%

1.5年，该机制惠及患者超过万人次，门诊医疗费用自付比例平均降低个百分点202312015慢病长期处方允许慢性病患者一次开具最长个月的药量，减少往返医院次数，医保直接结算，方便患者3用药智能控费新技术运用人工智能技术对医疗行为进行实时监控和智能审核，精准识别不合理医疗费用，提高医保基金使用效率居家医疗服务探索将居家护理、康复治疗等服务纳入医保支付范围，为行动不便的患者提供便利，减轻家庭负担典型医院医保管理经验分享南方医院医保智能审核模式南方医院开发了医保智能审核系统，实现医疗服务全流程监控系统能够在医生开具处方、检查单时进行实时提醒，避免医保违规行为该系统上线后，医保违规率降低了，医保报销效率提高了85%40%广医三院绩效考核优化DIP广医三院将支付与医院内部绩效考核有机结合，建立了基于的科室绩效分DIP DIP配机制通过合理诊疗、规范收费、控制成本，医院整体运行效率提高，医疗质量持续改善，患者满意度提升了23%医保科室协同管理机制市第一人民医院建立了医保办临床科室协同管理机制，医保办定期对临床科室+进行培训和指导，建立医保联络员制度，每个科室指定一名医保联络员，负责医保政策宣传和医保合规管理这些典型经验已在全市医疗机构推广，促进了医保管理水平的整体提升，形成了医保部门与医疗机构良性互动的工作格局村社区基层医保工作实践/乡镇医保经办人员职责乡村医保创新举措1参保登记与缴费村医保站建设负责农村居民参保登记、信息采集、缴费在全市农村地区建立个村级医保工作站，1260收取等基础工作，确保参保率达到以98%实现医保服务全覆盖上农村医保专员2政策宣传解读聘请农村医保专员，为村民提供医保政策通过村务公开栏、宣传单、微信群等多种咨询、参保指导等服务方式宣传医保政策，提高政策知晓率3跟踪服务指导乡村振兴结合为特殊群体提供上门服务，指导村民正确将医保扶贫与乡村振兴战略结合，提高使用医保卡，合理享受医保待遇农村医疗保障水平4协助报销理赔从化区通过医保扶贫模式，帮助+345协助村民办理医疗费用报销，解决报销过户贫困家庭解决因病致贫问题，成为全程中遇到的问题和困难市典型案例与异地、省外医保政策衔接广东省内一体化结算广州市与广东省内其他个地市实现医保一体化结算，参保人在省内就20医可直接刷卡结算，无需备案年，广州市医保跨市结算量达2023120万人次，金额亿元，同比增长3822%异地转诊智能审批开发异地转诊智能审批系统，参保人通过线上申请转诊备案，系统根据病情和医疗需求自动审核，审批时间从原来的个工作日缩短至最快小时，32极大方便了患者异地就医跨省医保互联互通广州市已与全国所有省份实现住院医保直接结算，与个省份实现门诊29直接结算通过国家医保信息平台，参保人可在全国多家联网医院4200享受直接结算服务，有效解决了异地就医难、报销难问题广州市异地就医备案可通过穗康、微信小程序、窗口三种方式办理，常见慢性病APP门诊可申请长期异地就医备案，有效期最长年，减少重复备案次数1医保热点难点问题研讨特殊检查高值耗材支付高值耗材增加门诊费耗材支付影响基金风险医保热点难点关联费用增长带来门诊费用快速增长基金风险点预警风险医保改革趋势与未来展望数字化转型国家医保数字化转型战略将全面推进，构建互联网医保服务模式，实现医保服务全流+程数字化、智能化广州市将在年完成医保数据中台建设，打通医保、医疗、医2025药数据壁垒智能风控技术人工智能、大数据、区块链等前沿技术将在医保风控领域广泛应用，实现对医疗行为的精准监控和智能审核广州市将打造新一代医保智能监控平台，提高监管效率和精准度改革方向2025医保支付方式改革将向精细化方向发展，全面推行付费；医保目录动态调整机DRG/DIP制将更加完善；长期护理保险制度将逐步建立；医药服务供给侧改革将进一步深化广州市医保十四五规划重点到年，广州市将实现医保覆盖率稳定在以上，基本医保参保人员年门诊人均报销202598%比例达到，住院报销比例稳定在以上，形成多层次医疗保障体系70%80%医保干部能力建设与培训提升三级联培机制成效1市级培训培训骨干力量，提升政策理解和执行能力2区级培训结合本区特点，开展实务操作培训3镇街培训针对基层经办人员，强化一线服务技能年能力提升新计划2025年，广州市将实施医保干部能力提升新星计划，通过定期轮岗、跨区2025域交流、专业技能竞赛等方式，培养一批政策通、业务精、服务优的医保骨干持续业务轮训与行业交流人才，不断提升医保队伍整体素质广州市建立了医保干部培训体系，每年组织各类培训余场，覆盖全市医保30系统余名干部职工培训内容包括政策解读、业务技能、服务礼仪、信1500息技术等多个方面，全面提升干部队伍素质总结与答疑互动服务创新政策体系医保经办一窗通办、移动支付全覆盖、异地就医直接结算广州医保三级政策体系国家法律法规、地方配套政策、业务操作细则基金管理支付方式改革、智能监控体系、违规行为严DIP厉查处能力建设三级联培机制、业务轮训、专业技能竞赛信息化建设医保数字化转型、大数据应用、智能风控技术应用实务难点答疑本环节将针对培训中反映集中的难点问题进行解答，包括医保政策执行中的灰色地带、经办服务中的疑难杂症、系统操作中的技术难题等欢迎学员积极提问，共同探讨解决方案通过本次培训，希望各位学员能够全面掌握广州医保政策体系和业务流程，提升服务能力和业务水平，为推动广州医保事业高质量发展贡献力量。