医保drg培训课件

医保支付方式改革培训课件DRG第一章医保支付改革的时代背景与意义医保支付方式的演变传统按项目付费时代1医疗机构按照提供的每一项医疗服务收费，导致过度医疗、费用失控、资源浪费等问题频发医疗机构缺乏控制成本的激励，患者负担持续加重，医保总额预算管理探索2基金面临巨大压力为控制费用增长，各地开始探索总额预算管理，但缺乏精细化管理手段，容易出现年底突击控费、推支付方式兴起DRG3诿患者等问题，影响医疗服务的连续性和可及性支付方式的核心价值DRG费用控制价值质量促进价值公平保障价值通过预设的病组权重和费率，有效DRG支付机制鼓励医疗机构缩短住控制医疗费用的不合理增长，确保院时间、减少并发症、提高治愈医保基金的可持续发展同时激励率，从根本上促进医疗服务质量的医疗机构主动控制成本，提高运营提升通过绩效监测和评价，推动效率，实现精细化管理医疗技术水平不断进步医保基金增长曲线与DRG改革启动时间点对比第二章基础知识与技术原理DRG诊断相关分组（Diagnosis RelatedGroups，简称DRG）是一种基于患者疾病诊断、手术操作、年龄、并发症与合并症等因素，将临床过程相似、资源消耗相近的住院病例分为若干组进行管理的工具什么是？DRG按病组付费的科学分类精细化的病组体系临床与管理的完美结合DRG将住院患者按照疾病诊断、目前我国DRG系统包含600-800个治疗方式、资源消耗等相似性进病组，未来将发展到千级精细化行科学分组，每组代表一类临床分组每个病组都经过严格的临相似、成本相近的病例这种分床验证和统计学分析，确保分组类方法既考虑了临床医学的专业的科学性和合理性，为精准支付性，又兼顾了管理的实用性奠定基础分组的三大步骤DRG第三步综合因素细化分组第二步手术非手术细分/第一步诊断大类（）划分结合患者年龄、并发症、合并症、MDC在每个MDC内部，根据患者是否接出院方式等因素，对手术和非手术根据疾病的解剖部位和病理生理特受手术治疗进行进一步细分手术病例进行更精细的分组这些因素点，将所有疾病诊断划分为26个主病例和非手术病例在资源消耗、治直接影响治疗复杂程度和资源消要诊断大类（Major Diagnostic疗复杂程度等方面存在显著差异，耗，是确定最终病组的关键要素Categories），如神经系统疾病、循需要分别进行管理和定价环系统疾病、消化系统疾病等这是DRG分组的基础框架与的区别与联系DRG DIP（按病组付费）（按病种分值付费）DRG DIP•基于国际标准的临床分组逻辑•基于大数据统计分析的分组方法•强调临床路径论证和医学逻辑•侧重历史数据和统计规律•采用权重体系，约束性较强•采用分值体系，约束相对较弱•分组相对稳定，调整周期较长•分组灵活调整，适应性强•更适合大型综合性医院•覆盖面更广，包含专科医院权重和费率是DRG支付标准的核心要素，权重反映不同病组间资源消耗的相对差异，费率则体现医疗服务的绝对价值水平两者结合形成科学的定价机制DRG分组流程示意图DRG分组是一个系统性的过程，从患者入院的基本信息开始，通过主要诊断确定MDC大类，再根据是否有手术操作进行初步分类，最后结合年龄、并发症、合并症等因素确定最终的DRG分组整个过程体现了从粗到细、从简到繁的科学分类逻辑第三章国家支付方式改革三DRG/DIP年行动计划为深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的决策部署，加快推进医保支付方式改革，国家医保局制定了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》该计划明确了改革的总体目标、重点任务、实施路径和保障措施，为全国统一推进DRG/DIP改革提供了行动指南三年行动计划目标年分阶段推进建立新机制2022-2024在试点经验基础上，逐步扩大改革覆盖范围，实现全国所建立统

一、规范、高效的医保支付新机制，实现医保基金有统筹区DRG/DIP支付方式改革全面启动建立健全相关使用效率显著提升，医疗服务质量持续改善，医疗费用增配套制度和技术标准，形成可复制、可推广的改革模式长更加合理，人民群众就医负担进一步减轻123年底全面覆盖2025到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖全面建成标准统

一、数据顺畅、管理规范、监督有力的DRG/DIP支付体系四大重点任务扩面覆盖建机制统筹区全覆盖实现所有统筹区启动DRG/DIP改革核心要素管理完善分组、权重、费率管理医疗机构全覆盖覆盖所有符合条件的医疗机构绩效监测建立多层次监测体系病种全覆盖逐步扩大病种覆盖范围争议处理健全争议发现和处理机制基金全覆盖提高基金支付占比协同推进统筹多种支付方式打基础推协同专业能力加强人才队伍建设编码协同规范医疗机构编码使用信息系统完善技术支撑体系信息协同推进信息系统对接标准规范健全制度体系质控协同加强医疗质量管理示范点建设发挥典型引领作用运营协同优化医院运营机制三年行动计划时间轴与关键节点三年行动计划按照试点先行、逐步推广、全面实施的思路，分阶段有序推进2022年重点是扩大试点范围，完善技术标准；2023年着力推进全面启动，建立长效机制；2024年实现基本覆盖，深化协同改革；2025年全面完成目标任务，建成成熟的支付体系第四章支付机制详解DRGDRG支付机制是一个复杂的系统工程，涉及核心要素管理、绩效监测评价、争议处理机制、协同推进策略等多个方面每个环节都需要精心设计和严格执行，确保改革目标的实现该机制的核心在于通过科学的技术手段和管理方法，实现医保支付的精准化、标准化、智能化，推动医疗服务供给侧结构性改革，构建更加公平、高效、可持续的医疗保障体系核心要素管理病组分组动态调整权重体现医务劳动价值医疗机构系数差异化建立病组分组的动态调整机制，根据医权重设置充分体现医务人员技术劳务价根据医疗机构的功能定位、技术水平、疗技术发展、疾病谱变化、临床实践需值，综合考虑疾病复杂程度、诊疗难教学科研任务等设置差异化系数，体现要等因素，定期评估和优化分组方案度、技术要求、资源消耗等因素通过不同级别医疗机构的技术含量和服务能确保分组的科学性、合理性和时效性，科学的权重体系，引导医疗资源向高价力差异，促进分级诊疗制度建设适应医疗服务发展需要值医疗服务集中绩效管理与监测基金使用效率评价建立多维度的基金使用效率评价体系，从费用控制、质量提升、服务改善等角度全面评估DRG改革效果通过量化指标和定性分析相结合，科学评价改革成效多层次监测体系构建国家-省-市三级监测体系，实现改革进展的实时监测和动态评估建立统一的监测标准和评价方法，确保监测数据的准确性和可比性激励约束机制充分发挥医保支付的牛鼻子作用，建立有效的激励约束机制对改革积极、成效显著的地区和医疗机构给予政策支持，对进展缓慢的进行督导帮扶争议处理与多方参与技术评价机制建立专业的技术评价机制，组建由临床专家、医保专家、统计专家等组成的技术评价团队，对DRG分组的科学性、合理性进行专业评估和论证争议处理闭环构建争议发现、研究、反馈的完整闭环，及时处理医疗机构和参保人员反映的问题建立多渠道的争议收集机制，确保问题能够及时发现和有效解决良性互动合作促进医保部门与医疗机构的良性互动，建立定期沟通协商机制通过培训交流、经验分享、技术指导等方式，推动改革共识的形成和深化协同推进机制总额预算管理支付方式多样化将DRG/DIP支付与总额预算管理有机统筹推进多种支付方式协同发展，针结合，通过预算约束和支付激励的双对不同医疗服务特点采用相应的支付重作用，引导医疗机构合理控制费方式，形成互补协调的支付制度体用，提高服务效率系谈判药品联动中医药支付探索加强DRG/DIP支付与医保谈判药品政结合中医药服务特点，探索适合中医策的衔接，确保患者能够及时获得创药发展的支付方式，完善中医优势病新药物治疗，推动医药创新和临床应种的支付标准，促进中医药传承创新用发展第五章信息系统与标准规范建设信息系统建设是DRG改革成功的重要技术保障通过建设统

一、高效、安全的信息系统，实现数据的标准化采集、传输、存储和分析，为DRG分组、费用结算、绩效监测等提供技术支撑同时，完善的标准规范体系是确保改革有序推进的重要基础，涵盖技术标准、管理规范、操作流程等各个方面信息系统建设要点DRG010203统一标准与规范数据传输安全保障功能模块全国推广建立全国统一的DRG技术标准和规范体建立安全可靠的数据传输通道，采用加开发基础版功能模块，包括数据采集、系，包括分组器标准、数据字典、接口密传输、身份认证、访问控制等技术手分组计算、费用结算、绩效监测等核心规范等确保各地系统建设的一致性和段，保障医疗数据的安全性和隐私性功能，在全国范围内推广应用支持地兼容性，实现数据的互联互通和共享应建立数据备份和灾难恢复机制，确保系方根据实际需要进行功能扩展和个性化用统稳定运行定制标准规范与流程技术标准持续完善协议管理规范化违约行为重点监管建立技术标准的动态维护和更新机规范付费预算、数据质量、审核结建立违约行为的识别、预警、处置制，根据医疗技术发展、管理需算等各环节的协议管理，明确医保机制，对套取医保基金、违规分要、实践经验等及时修订完善相关部门和医疗机构的权利义务建立组、数据造假等行为进行重点监标准加强标准的宣传培训和贯彻协议履行的监督检查机制，确保协管完善处罚措施，形成有效的威执行，确保标准的有效实施议条款的严格执行慑机制，维护改革的严肃性和权威性示范点建设典型示范引领选择改革基础好、积极性高、代表性强的地区和医疗机构作为示范点，先行先试，积累经验，形成可复制、可推广的改革模式通过示范点建设，引领和带动改革的纵深发展示范医院激励对积极参与改革、成效显著的示范医院给予政策倾斜和资金支持，建立激励机制，调动医疗机构参与改革的积极性和主动性第六章改革实施进展与典型案例DRG经过几年的努力，我国DRG改革取得了显著进展从最初的少数试点地区，到如今的全国推广，改革覆盖面不断扩大，制度体系日趋完善，改革效果逐步显现各地在实施过程中积极探索创新，形成了一批具有代表性的典型案例，为全国推广积累了宝贵经验本章将详细介绍改革的总体进展情况和典型案例，为进一步深化改革提供借鉴和参考全国推进现状（截至年）202439518185%90%统筹区总数试点统筹区医疗机构覆盖率病种覆盖率DRG全国共有395个统筹区，为其中181个统筹区选择实施符合条件的医疗机构覆盖率达病种覆盖率超过90%，基本实DRG/DIP改革提供了广阔的实DRG改革，约占总数的46%，到85%以上，改革的广度和深现了主要病种的全覆盖，改革施空间和丰富的实践场景覆盖了全国主要经济发达地度持续扩展效果日益显现区北京市改革成果DRG改革启动与规模北京市于2022年正式启动DRG改革，首年即实现

59.7万例实际结算，涵盖了全市主要医疗机构和病种改革覆盖面广、实施效果好，成为全国DRG改革的标杆显著改革效果•住院日平均缩短20%，医疗效率大幅提升•次均费用降低17%，减轻了患者经济负担•个人负担比例下降近7个百分点•医保基金使用效率显著提高北京市的成功实践证明，DRG改革能够有效实现控费、提质、增效的多重目标，为全国推广提供了有力支撑改革带来的效益医保基金使用更合理医疗服务结构优化医院管理水平提升通过DRG改革，医保基金的使用更改革推动了医疗服务供给侧结构性DRG改革倒逼医院加强精细化管加精准和高效不合理医疗费用得改革，医疗机构更加重视服务质量理，完善内部治理结构，提高运营到有效控制，基金使用效率显著提和效率，医疗服务结构不断优化，效率医院管理从粗放型向集约型升，为制度可持续发展奠定了坚实患者就医体验持续改善转变，管理水平全面提升基础第七章未来展望与培训要求DRG改革是一项长期的系统工程，需要持续深化和完善面向未来，我们要进一步完善DRG制度体系，提升改革的科学性和精准性；加强人才队伍建设，提高专业能力和管理水平；深化协同改革，构建更加完善的医疗保障体系培训工作是改革成功的重要保障，需要建立健全培训体系，培养一支专业化的改革队伍，为改革的深入推进提供人才支撑改革未来方向DRG分组方案本土化升级权重费率动态调整深化质量效率提升加快推进CHS-DRG

2.0建设，结合我建立权重与费率的动态调整机制，根进一步强化DRG改革对医疗服务质量国疾病谱特点、医疗技术水平、临床据医疗技术进步、成本变化、服务提和效率提升的促进作用，完善质量监实践经验等，优化完善分组方案，提供等情况，定期评估调整权重和费测指标体系，建立质量与支付挂钩的高分组的科学性和适用性率，确保支付标准的合理性激励机制培训与能力建设国家级骨干培训实施双百计划，培训百名国家级师资、百名省级骨干1交叉评估调研2持续开展各地交叉评估，总结经验，发现问题，推广典型培训师资队伍3培养一批讲解能力强、专业水平高的培训人员全员学习提升4推动全体医保工作人员学习掌握DRG相关知识和技能结语携手推进医保支付方式改革，共筑高质量医疗保障体系DRG改革是医保高质量发展的关键抓手DRG支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要内容，是推进医保制度高质量发展的关键举措通过科学的分组机制和合理的支付标准，实现了医保基金的精准使用和医疗服务的优质供给需要多方协同共同推进改革的成功需要政策制定者、技术专家、管理人员的密切配合，需要医保部门、卫生健康部门、医疗机构的协同推进只有形成改革合力，才能确保改革目标的实现让我们携手并进，共同推动医疗服务持续优化，切实保障人民群众的健康权益，为建设健康中国作出新的更大贡献！。