甲状腺结节教学查房课件

甲状腺结节教学查房课件第一章甲状腺结节概述甲状腺结节是临床内分泌科最常见的疾病之一，定义为甲状腺内形成的固体或囊性肿块这些结节可以是单发或多发，大小不等，性质各异流行病学特点年龄分布超声检出率高达10%-40%，而临床自发病率随年龄增长而增加，女性发病检率仅为4%-8%，说明大多数结节临率明显高于男性，比例约为4:1床不易察觉恶性风险甲状腺解剖简述解剖特点甲状腺是人体最大的内分泌腺，位于颈部气管前方，由左右两叶及中央峡部组成，形似蝴蝶状大小重量正常成人甲状腺重约30克，长约5cm，宽3cm，厚2-3cm血液供应甲状腺结节的临床表现无症状期压迫症状功能性症状大多数甲状腺结节患者无明显临床症当结节直径超过2-3cm时，可能出现局部状，常在体检时偶然发现小于1cm的结压迫症状患者可能感到颈部紧束感、节通常无法触及，只能通过超声检查发吞咽困难或呼吸受限特别是位于气管现患者可能完全不知道结节的存在，前方的大结节，可能影响气管形态，导生活质量不受影响致呼吸不畅甲状腺结节的病因分析良性病因恶性病因甲状腺腺瘤乳头状癌最常见的良性结节，起源于甲状腺滤泡上皮细胞，生长缓慢，有完整包膜最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占75%-85%，生长缓慢，预后相对较好甲状腺囊肿滤泡癌由甲状腺组织退行性变或出血形成，内含胶质样液体约占10%-15%，可发生血行转移，诊断需依靠组织学桥本甲状腺炎髓样癌自身免疫性甲状腺炎导致的假性结节，常伴甲状腺功能减退起源于C细胞，分泌降钙素，约5%，可家族性发病未分化癌多结节性甲状腺肿最恶性，预后极差，多见于老年患者，生长迅速碘缺乏或甲状腺激素合成障碍导致的代偿性增生甲状腺结节的危险因素年龄因素年龄小于20岁或大于60岁的患者，甲状腺结节恶性风险显著增加儿童期发现的甲状腺结节恶性率可达50%以上，而老年患者由于免疫功能下降，也容易发生恶性变辐射暴露史颈部放射线暴露史是重要危险因素，包括医疗放射治疗、核事故暴露、原子弹爆炸等暴露年龄越小，潜伏期越长，甲状腺癌发生风险越高家族遗传史甲状腺癌有明显的家族聚集性，特别是髓样癌一级亲属有甲状腺癌史的患者，发病风险增加3-5倍，需要定期筛查结节特征结节快速增大、质地坚硬、固定不活动、伴同侧颈部淋巴结肿大等特征提示恶性可能性大，需要及时进一步检查甲状腺结节的诊断流程总览甲状腺结节的诊断需要系统性、规范化的方法，结合临床表现、实验室检查和影像学检查，必要时进行组织学诊断010203详细病史采集体格检查实验室检查包括结节发现时间、增长速度、家族史、辐射暴系统触诊甲状腺，评估结节大小、数目、质地、甲状腺功能检测（TSH、T

3、T4），必要时检查露史、既往甲状腺疾病史及药物使用史活动度，检查颈部淋巴结甲状腺抗体、降钙素等0405影像学检查组织学诊断甲状腺超声为首选检查，评估结节特征，指导后续诊疗决策根据超声特征和临床指征，选择性进行细针穿刺活检（FNA）甲状腺超声检查的意义超声检查的优势甲状腺超声检查是评估甲状腺结节的首选影像学方法，具有无创、准确、可重复的特点高分辨率显像能够清晰显示直径2mm以上的结节，检出率远高于触诊特征分析详细评估结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化情况及血流分布穿刺引导为细针穿刺活检提供精确定位，提高诊断准确性和安全性超声下甲状腺结节的分类特征超声特征是评估甲状腺结节良恶性的重要依据，需要系统性评估多个超声参数12结节组成回声特征•囊性结节内含液体，多为良性•无回声囊性结节特征•混合性结节囊实性成分并存•低回声常见于恶性结节•实性结节完全由实体组织组成，需进一步评估•等回声、高回声多见于良性结节34形状评估边缘特征•宽大于高良性倾向，符合组织生长规律•光滑规则边缘良性特征•高大于宽恶性倾向，提示浸润性生长•不规则、毛刺状边缘恶性征象超声中恶性结节的典型表现微钙化高纵横比直径≤1mm的微小钙化灶，无声影，是乳头状癌的特征性表现，恶性预测值高达结节的前后径大于左右径（taller-than-wide），反映肿瘤不按正常组织生长方向95%以上发展不规则边缘异常血流边缘不光整、呈分叶状或毛刺状，提示肿瘤浸润性生长，突破包膜侵犯周围组织结节内血流信号丰富且杂乱，血流阻力指数异常，反映肿瘤新生血管形成超声良性结节特征典型良性超声征象囊性或主要囊性结节内以液体成分为主，囊壁光滑，内部可见流动的胶质样物质，恶性风险极低光滑边缘结节边界清晰，轮廓光滑规整，与周围正常甲状腺组织界限分明宽大于高形态结节横径大于纵径，符合良性肿瘤的生长规律彗星尾回声胶质囊肿的特征性表现，由囊内胶质颗粒产生的强回声伴声影细针穿刺活检（）适应症FNA细针穿刺活检是甲状腺结节病理诊断的金标准，但需要严格掌握适应症，避免过度医疗结节大小标准1结节直径≥1cm且超声表现可疑恶性时推荐FNA对于超声高度怀疑恶性的结节，即使小于1cm也可考虑穿刺高危患者2有家族甲状腺癌史、颈部放射暴露史的患者，FNA阈值可适当降低至

0.5cm以上动态变化3结节在短期内快速增大，或伴有同侧颈部淋巴结肿大时，应及时行FNA检查功能性结节4自主功能性结节（热结节）恶性率极低，通常不需要进行FNA检查细胞学分类（系统）FNA BethesdaBethesda系统是国际公认的甲状腺细胞学分类标准，为临床决策提供标准化依据类非诊断性类良性类不确定意义I IIIII细胞量不足或血液污染严重，无法做出诊断，明确良性病变，恶性风险3%，可定期随访观细胞学特征不典型，恶性风险5%-15%，建议建议重复穿刺察重复FNA或分子检测类滤泡肿瘤类怀疑恶性类恶性IV VVI怀疑滤泡肿瘤，恶性风险15%-30%，需手术高度怀疑恶性，恶性风险60%-75%，建议手明确恶性诊断，恶性风险97%-99%，需要手明确诊断术治疗术治疗甲状腺结节的鉴别诊断良性病变鉴别需排除疾病甲状腺腺瘤甲状腺癌边界清楚，有完整包膜，超声多为等超声可疑征象，FNA细胞学检查确回声或高回声，生长缓慢，无浸润表诊，需要手术治疗现甲状旁腺肿瘤甲状腺囊肿位置较深，血流丰富，易误诊为甲状超声表现为无回声或低回声，边界清腺结节，需要影像学鉴别晰，可见后方回声增强甲状腺淋巴瘤桥本甲状腺炎结节罕见，多发生于桥本甲状腺炎基础甲状腺弥漫性病变背景下的假性结上，需要组织活检确诊节，抗体阳性甲状腺癌的临床特点甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，不同病理类型具有不同的临床特征和预后甲状腺结节的实验室检查实验室检查项目甲状腺功能TSH是筛查首选指标，若异常需检测FT

3、FT4TSH水平指导功能状态评估，低TSH提示可能存在功能性结节甲状腺抗体TPOAb、TgAb检测用于识别自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎，有助于鉴别诊断特殊标志物怀疑髓样癌时检测血清降钙素和CEA，家族性髓样癌需进行RET基因检测甲状腺功能亢进与结节关系功能性甲状腺结节（自主功能性结节）是甲状腺功能亢进的重要原因之一，需要及时诊断和治疗心血管症状代谢症状心悸、心率增快、心律不齐，严重时可导致心体重减轻、食欲亢进、怕热多汗、大便次数增房颤动多实验室特点神经症状TSH抑制，FT

3、FT4升高，同位素扫描显示手颤、情绪激动、焦虑不安、失眠、注意力不热结节集中甲状腺结节的影像学辅助检查除超声外，其他影像学检查在特定情况下也有重要价值，可为临床决策提供更多信息放射性碘扫描检查检查CT/MRI PET-CT区分热结节（功能亢进）与冷结节（功能减评估大结节及其对周围结构的压迫，术前评估肿用于恶性结节的分期诊断，寻找远处转移灶，监退或无功能），热结节恶性率极低瘤范围和淋巴结转移情况测复发转移甲状腺结节的治疗原则初始诊断超声+穿刺评估良性结节超声随访，必要时微创恶性结节手术切除并术后抑制功能性结节药物或放射性碘治疗良性结节管理恶性结节治疗功能性结节处理甲状腺结节手术指征0102绝对手术指征症状性指征细胞学确诊恶性或高度怀疑恶性（Bethesda V-VI类），必须手术治疗，不结节引起明显压迫症状，如吞咽困难、呼吸受限、声音嘶哑等，影响生活可延误质量0304动态变化指征功能性指征良性结节在随访过程中出现快速增大、超声特征恶性化等变化自主功能性结节导致甲亢，抗甲状腺药物治疗失败或复发时考虑手术甲状腺结节手术类型手术方式的选择需要综合考虑结节性质、大小、位置、患者年龄及全身状况等因素单侧叶切除术适用于单侧良性结节、小于4cm的乳头状癌、滤泡肿瘤等保留对侧甲状腺组织，维持部分甲状腺功能甲状腺次全切除术切除大部分甲状腺组织，保留少量正常组织适用于双侧多发结节、功能性结节等甲状腺全切除术切除全部甲状腺组织，适用于双侧恶性结节、髓样癌、高危乳头状癌等淋巴结清扫术恶性结节伴淋巴结转移时，需要同时行中央区或侧颈区淋巴结清扫术后管理与随访术后即期管理长期随访策略激素替代治疗影像学监测11全甲状腺切除或次全切除术后需定期甲状腺超声检查，监测残余要终身甲状腺激素替代治疗，维甲状腺组织及颈部淋巴结状况持正常代谢功能血清学监测2钙剂补充2甲状腺球蛋白（Tg）监测用于乳监测血钙水平，甲状旁腺功能受头状癌和滤泡癌的复发监测损时及时补充钙剂和维生素D甲状腺结节的并发症甲状腺手术虽然技术成熟，但仍存在一定并发症风险，需要重视预防和处理喉返神经损伤甲状旁腺功能减退复发及转移最常见且严重的并发症，发生率1%-5%甲状旁腺意外切除或血供受损导致，发生甲状腺癌术后存在局部复发和远处转移风损伤可导致同侧声带麻痹，表现为声音嘶率2%-10%表现为低钙血症，出现手足抽险乳头状癌局部复发率5%-20%，需要终哑、发音无力双侧喉返神经损伤可导致搐、麻木、心律不齐等症状，严重时危及身随访监测定期检查血清Tg和颈部超声呼吸困难，需要紧急气管切开生命至关重要典型病例分享

（一）病例基本信息52岁男性患者，主诉右颈部肿块2个月，无疼痛，无压迫症状既往体健，无甲状腺疾病史，无家族史体格检查1右叶可触及

2.5cm结节，质硬，边界不清，活动度差超声发现2右叶低回声结节，边缘不规则，内见微钙化，血流丰富结果FNA3细胞学检查发现乳头状癌细胞，Bethesda VI类手术治疗4行右叶切除术+中央区淋巴结清扫，病理确诊乳头状癌术后随访5术后甲状腺激素替代治疗，定期随访2年，无复发征象典型病例分享

（二）病例基本信息44岁女性患者，体检发现甲状腺多发结节1年，无自觉症状既往有桥本甲状腺炎病史5年检查结果治疗决策•超声双叶多发混合性结节，最大

2.1cm考虑到结节为良性，且患者无症状，采用保守治疗策略定期随访•边缘光滑，无微钙化•甲状腺弥漫性回声不均每6个月超声检查一次•TPOAb+，TgAb+•FNA良性结节（Bethesda II类）甲状腺功能监测每年检查TSH、FT4水平甲状腺结节的最新研究进展近年来，甲状腺结节的诊疗技术不断发展，分子生物学检测和微创治疗技术为临床提供了新的选择分子标志物检测弹性成像技术微创治疗技术BRAF、RAS、RET/PTC等基因突变检测有助于提通过评估甲状腺结节的硬度来辅助良恶性鉴别射频消融、激光治疗、微波消融等技术为良性结高细胞学诊断准确性，特别是对Bethesda III-V类恶性结节通常质地较硬，弹性评分较高该技术节提供了微创治疗选择这些技术创伤小、恢复结节的风险分层具有重要价值分子检测可减少无创、简便，可作为超声的重要补充手段快，适用于有症状的良性结节患者不必要的手术，提高诊断效率甲状腺结节患者的生活指导日常生活管理合理饮食保证碘摄入适量，避免碘过量或缺乏推荐使用碘盐，适量摄入海带、紫菜等海产品避免辐射尽量避免不必要的颈部放射线检查，特别是儿童和青少年定期体检建议每年进行甲状腺触诊检查，必要时行超声检查，早期发现结节变化教学查房总结诊断关键甲状腺结节特点超声检查是首选，FNA是病理诊断金标准常见疾病，多为良性，发病率随年龄增长，女性多见综合评估结合临床、影像、细胞学多方面信息制定治疗方案随访重要性个体化治疗术后定期随访监测，及时发现复发转移根据患者具体情况选择最适合的治疗策略互动问答环节通过互动问答巩固学习内容，加深对甲状腺结节诊疗要点的理解问题一结节大小与恶性风险问题二功能性结节诊疗结节大小与恶性风险是否成正比？小如何诊断功能性结节？治疗方案有哪结节是否就一定安全？如何根据大小些？何时选择药物治疗，何时考虑同制定管理策略？请结合超声特征和临位素或手术治疗？请详细说明治疗决床因素综合分析策流程问题三阴性结节处理FNAFNA结果为良性但结节持续增大该如何处理？重复FNA的时机如何把握？何时需要考虑手术治疗？致谢感谢各位老师和同学们的积极参与！通过今天的教学查房，我们系统学习了甲状腺结节的诊断和治疗希望大家能够将所学知识应用到临床实践中，不断提升诊疗水平，为患者提供更好的医疗服务医学是一门实践科学，需要我们在临床工作中不断学习、思考和总结期待在未来的临床实践中，大家能够熟练掌握甲状腺结节的诊疗技能，为患者的健康保驾护航。