广东省中试平台申报表、项目申报书（申请直接认定、新建、提升）

附件.广东省中试平台申报表（申请直接认定）

1.doc.广东省中试平台申报表（申请新建）

2.doc.广东省中试平台申报表（申请提升）

3.doc.广东省中试平台项目申报书（申请直接认4定）.doc.广东省中试平台项目申报书（申请新建）

5.doc.广东省中试平台项目申报书（申请提升）

6.doc市发展改革部门意见:推荐单位初审意见（公章）年月日广东省中试平台申报表（申请提升）

一、中试平台基本情况中试平台名称建设时间中试平台地址产业领域现有建筑总面积提升后建筑总面（平方米）积（平方米）现有中试场地面提升后中试场地积（平方米）面积（平方米）已投资金额总投资额（万元）基础条（万元）计划新增投资金件及提额（万元）升计划已投入设备数量总设备数量（台/套）（台/套）计划新增投入设备数量（台/套）中试线1:中试线2已建成中试线中试线3总人数（人）硕士及以上学历占比（％）管理人员数（人）获得专业认证人数（人）现有人专职从事中试研究才队伍中高级职称或从业资格的技工作的专业技术服术人员占比（％）务人员数（人）累计中试服务收入已提供中试服务单位数量（万元）（家）往期中试服务典型案例提升内容提升计划政府财政已经给予的建设和运行经费支持情况（如有）

二、中试平台建设单位基本情况口企业口高等院校牵头建设单位名称牵头建设口科研机构口园区（全称）单位类型口其他（请填写）注册资金（万元）成立时间□否是否联合申报□是（联合申报单位名称）姓名性别出生年月职务/职称最高学历/中试平台负责人毕业院校学位联系电话电子邮箱从事专业联系人联系电话手机传真Email□无近三年是否有环保处罚记录□有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任□无事故□有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识产权或□无税务违法行为□有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有承担国家科技重大□无项目的相关经验□有（近五年承担何项目）国家级资认定时间认定资质名称获得资质情况质认定时间认定资质名称省级资质我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任依托单位法定代表人或单位负责人申请单位公章承诺（签字或盖章）年月日市发展改革部门意见推荐单位初审意见（公章）年月日备注广东省中试平台项目申报书（申请直接认定）

一、中试平台概况

二、建设单位及人才团队基本情况

三、已开展中试服务情况

四、项目运营预算及资金来源

五、组织架构及运行管理机制

六、创造的经济和社会效益情况广东省中试平台项目申报书（申请新建）

一、中试平台建设的必要性和可行性

二、建设单位情况及基础条件

三、中试平台建设目标、建设内容、进度安排

四、项目投资预算及资金来源

五、组织架构及运行管理机制

六、预期创造的经济和社会效益情况广东省中试平台项目申报书（申请提升）

一、中试平台概况

二、建设单位及人才团队基本情况

三、已开展中试服务情况

四、中试平台能力提升的必要性和可行性

五、中试平台能力提升目标、建设内容、进度安排

六、项目投资预算及资金来源

七、组织架构及运行管理机制

八、预期创造的经济和社会效益情况附件1:广东省中试平台申报表（申请直接认定）

一、中试平台基本情况中试平台名称建设时间中试平台地址所属产业领域建设总面积中试场地面积（平方米）（平方米）总投资金额建设投资金额（万元）（万元）基础设备投资总金设备数量条件额（万元）（台/套）中试线1:中试线2已建成中试线中试线3硕士及以上学总人数（人）历占比（％）管理人员数获得专业认证人才（人）人数（人）队伍专职从事中试中高级职称或研究工作的专从业资格的技业技术服务人术人员占比员数（人）已提供中试服累计中试服务收入务单位数量（万元）（家）中试服务典型案例政府财政已经给予的建设和运行经费支持情况（如有）

二、中试平台建设单位基本情况口企业口高等院校牵头建设单位名称牵头建设口科研机构口园区（全称）单位类型口其他（请填写）注册资金（万元）成立时间□否是否联合申报口是（联合申报单位名称）姓名性别出生年月职务/职称中试平台负责人最高学历/学位毕业院校联系电话电子邮箱从事专业联系人联系电话手机传真Email近三年是否有环保口无处罚记录□有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产□无安全责任事故□有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识口无产权或税务违法行为□有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有承担国家科技□无重大项目的相关经验□有（近五年承担何项目）认定时间认定资质名称国家级资质获得资质情况认定时间认定资质名称省级资质我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任依托单位法定代表人或单位负责人申请单位公承诺章:（签字或盖章）市发展改革部门意见:推荐单位初审意见（公章）年月日广东省中试平台申报表（申请新建）

一、中试平台基本情况中试平台名称所属产业领域中试平台地址规划中试场地规划建筑面积面积（平方（平方米）米）建设规划规划总投资额规划建设经费（万元）（万元）规划设备投资金额规划设备数量（万元）（台/套）建设内容建设计划

二、中试平台牵头建设单位基本情况牵头建设口企业口高等院校牵头建设单单位名称口科研机构口园区位类型（全称）口其他（请填写）注册资金成立时间（万元）是否联合□否申报□是（联合申报单位名称）硕士及以上学人才队伍总人数（人）历占比（％）获得专业认证管理人员数（人）人数（人）专职从事中试研究中高级职称或工作的专业技术服从业资格的技务人员数（人）术人员占比姓名性别出生年月职务/职称中试平台最高学历/学位毕业院校负责人联系电话电子邮箱从事专业手联系人联系电话机传真Email近三年营业收入情况近三年是□无否有环保□有（何时由何机关作出何种处罚决定）处罚记录近三年是否有生产□无安全责任□有（何时发生何事故，损失情况如何）事故近三年是否有知识□无产权或税□有（何时由何机关作出何种处罚决定）务违法行为是否有技术成果转□无化的相关□有（举例说明）经验是否有承□无担国家科口有（近五年承担何项目）技重大项目的相关经验认定时间认定资质名称国家级资质获得资质情况认定时间认定资质名称省级资质我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任牵头建设单位承诺法定代表人或单位负责人申请单位公章（签字或盖章）-月日。