广东省中试平台申报表（申请提升）

附件3广东省中试平台申报表（申请提升）

一、中试平台基本情况中试平台名称建设时间中试平台地址产业领域现有建筑总面积提升后建筑总面（平方米）积（平方米）现有中试场地面提升后中试场地积（平方米）面积（平方米）已投资金额总投资额（万元）基础条（万元）计划新增投资金件及提额（万元）升计划已投入设备数量总设备数量（台/套）（台/套）计划新增投入设备数量（台/套）中试线1:中试线2已建成中试线中试线3总人数（人）硕士及以上学历占比（％）管理人员数（人）获得专业认证人数（人）现有人专职从事中试研究才队伍中高级职称或从业资格的技工作的专业技术服术人员占比（％）务人员数（人）累计中试服务收入已提供中试服务单位数量（万元）（家）往期中试服务典型案例提升内容提升计划政府财政已经给予的建设和运行经费支持情况（如有）

二、中试平台建设单位基本情况口企业口高等院校牵头建设单位名称牵头建设口科研机构口园区（全称）单位类型口其他（请填写）注册资金（万元）成立时间□否是否联合申报□是（联合申报单位名称）姓名性别出生年月职务/职称最高学历/中试平台负责人毕业院校学位联系电话电子邮箱从事专业联系人联系电话手机传真Email□无近三年是否有环保处罚记录□有（何时由何机关作出何种处罚决定）近三年是否有生产安全责任□无事故□有（何时发生何事故，损失情况如何）近三年是否有知识产权或□无税务违法行为□有（何时由何机关作出何种处罚决定）是否有承担国家科技重大□无项目的相关经验□有（近五年承担何项目）国家级资认定时间认定资质名称获得资质情况质认定时间认定资质名称省级资质我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单位承担由此引起的一切责任依托单位法定代表人或单位负责人申请单位公章承诺（签字或盖章）年月日市发展改革部门意见推荐单位初审意见（公章）年月日备注。