广东省中试平台申报表（申请新建）

附件2广东省中试平台申报表（申请新建）

一、中试平台基本情况中试平台名称所属产业领域中试平台地址规划建筑面积规划中试场地（平方米）面积（平方米）规划总投资额规划建设经费建设规划（万元）（万元）规划设备投资金额规划设备数量（万元）（台/套）建设内容建设计划

二、中试平台牵头建设单位基本情况牵头建设口企业口高等院校牵头建设单单位名称口科研机构口园区位类型（全称）口其他（请填写）注册资金成立时间（万元）是否联合□否申报□是（联合申报单位名称）硕士及以上学人才队伍总人数（人）历占比（％）获得专业认证管理人员数（人）人数（人）专职从事中试研究中高级职称或工作的专业技术服从业资格的技务人员数（人）术人员占比（％）姓名性别出生年月职务/职称中试平台最高学历/学位毕业院校负责人联系电话电子邮箱从事专业手联系人联系电话机传真Email近三年营业收入情况近三年是□无否有环保□有（何时由何机关作出何种处罚决定）处罚记录近三年是否有生产□无安全责任□有（何时发生何事故，损失情况如何）事故近三年是否有知识□无产权或税□有（何时由何机关作出何种处罚决定）务违法行为是否有技术成果转□无化的相关□有（举例说明）经验是否有承担国家科□无技重大项□有（近五年承担何项目）目的相关经验获得资质国家级资质认定时间认定资质名称情况认定时间认定资质名称省级资质我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实,我单位承担由此引起的一切责任牵头（签字或盖章）建设单位承诺法定代表人或单位负责人申请单位公章:推荐市发展改革部门意见:单位初审意见（公章）年月日。