护理记录模板

新入＞病员主因“反复咳嗽，咯痰伴气促年加重十天”入院，步入病房，神志清楚，精神差，轻1310度紫缙，桶状胸，颜面及双下肢水肿，医嘱予内科一级护理，通知病重，小时留陪，低盐低脂饮24食，每小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，鼻导管吸氧升每分钟、生理盐水毫升加4209%20多索茶碱、克加地塞米松毫克以毫升每小时静脉泵入，予速尿毫克静脉推注，予025720硝苯地平毫克舌下含化，入院后予抗感染，止咳，祛痰，平喘，改善微循环，营养心肌，维持水10电解质平衡,对症、支持等治疗入院评分分，压疮筛查评分为:分,无压疮风险;MEWS:123Bart hel评分为分，建议三级护理；工具性日常生活活动能力评分分，为中度依赖患者；疼痛评分100:4分；跌倒风险筛查评分为分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施、床头悬挂标识牌,向患者061及家属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；、加床栏保护；、向患者及家属进行防跌倒知识宣23教，加强陪护;、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项；、环境安全;、将456用物放于患者方便取用得位置；、指导患者使用呼叫器;、必要时提供尿壶和便器;协助患者上789下床及协助行走;必要时使用保护具已行入院介绍及健康教育、病员主因“咳嗽、咯痰、心102累、气促伴双下肢浮肿天”入院，轮椅送入病房，神志清楚,精神差，慢性痛苦面容尸唇轻度紫10+缉医嘱予内科一级护理，通知病重，小时留陪,低盐低脂软食，吸氧升每分钟，每小时监2424测血压、脉搏、呼吸及指脉氧，予止咳、祛痰、平喘、营养心肌、改善微循环等对症支持治疗入院时速尿毫克静脉推注入院评分分,疼痛评估分;工具性日常生活活动能力评分20MEWS:12分，为严重依赖患者，协助绝大部分生活护理，加强护理看护及基础护理；压疮评分为分，为压17疮低危患者;为分，建议一级护理；Barth e1:50跌倒风险筛查评分为分，为跌倒高危患者，予跌倒干预措施、床头悬挂标识牌，向患者及家81属及陪伴行防跌倒知识宣教，加强陪护；、加床栏保护；、向患者及家属进行防跌倒知23识宣教，加强陪护；、向患者及家属及陪伴讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;、环境安45全;、将用物放于患者方便取用得位置；、指导患者使用呼叫器;、必要时提供尿壶和便器;678协助患者上下床及协助行走;必要时使用保护具

910、病员主因“咳嗽、咯痰天”入院，步入病房，神志清楚，精神差医嘱予内科二级护理小时31,24留陪，低盐低脂饮食，鼻导管氧气吸入升/分，每小时监测血压、脉搏、呼吸及指脉氧,予必要28时抗感染,止咳、祛痰，维持水电解质平衡,对症、支持等治疗入院评分分,疼痛评分MEWS:3:0分;跌倒风险筛查评分为分,无跌倒风险；压疮筛查评分为分,无压疮风险；评分为:023B ar thel分，建议三级护理;疼痛评分分;已行入院介绍及健康教育100:0疾病相关知识:.卧床休息，保持呼吸通畅持续低流量吸氧升分钟

12.保持病房空气流通

2.戒烟酒，保持情绪稳定

3.低盐低脂饮食，保持大便通畅，避免用力排便,建议床上行大小便4小时留陪，专人守护

5.24外出回病房:、病员于此时回病房，神志清楚，精神较好，诉咳嗽咯痰稍减轻，治疗按计划进行1出院记录

1.病员神志清楚，精神较好,感诉咳嗽咯痰、心累气促有所缓解，于今日病情好转出院，已做出院指导指导合理饮食;注意休息和保暖，避免受凉;出院两周进行电话回访；门诊随访

12342.病员仍未回病房，由家属办理出院手续，出院指导已做指导合理饮食;注意休息和保暖,避12免受凉;出院两周进行电话回访;门诊随访34老病人处理催儒荣病员分时诉胸痛、喘息，心电图示段波倒置，考虑为急性冠脉综合征,立即予19:03“ST T持续心电监护示:窦性心律，节律整齐，予阿司匹林毫克、氯毗格雷毫克嚼服,予氨茶碱静300300脉滴注，予对症治疗后缓解,夜间安静休息，持续心电监护示:窦性心律,节律整齐尿量；再评估病员神志清楚，诉心累气促较入院前明显好转，安静卧床休息予跌倒风险再评估，评分仍为分,仍5为跌倒高危患者，予跌倒干预措施:⑴床头悬挂标识牌;加床栏保护；向患者及家属进行防跌倒23知识宣教，加强陪护;向患者及家属讲解易至跌倒药物不良反应及注意事项;环境安全;⑹将用45物放于患者方便取用得位置；⑺指导患者使用呼叫器;必要时提供尿壶和便器;协助患者上下89疮床及协助行走；必要时使用保护具；压疮风险再评估为分，仍为压疮高风险患者，予压1012干预措施⑴床头悬挂标识牌；⑵加强皮肤护理;⑶每小时翻身，正确搬运病人;⑷加强营养;⑸2保持床单元及衣物清洁和舒适;⑹加强观察;⑺向患者及家属进行防压疮知识宣教；⑻必要时给予安置气垫床吞咽功能评估为可疑吞咽功能障碍患者，予相应得干预措施⑴身体/头部姿势得调整;⑵呼吸道保护手法;⑶1-2-3吞咽法；⑷空吞咽，多次吞咽；⑸调整饮食种类和粘稠度;⑹调整喂食方式;⑺减缓喂食速度已做入院介绍及健康教育予吞咽功能评估，为吞咽功能障碍患者，予相应得干预措施⑴身体/头部姿势得调整；⑵呼吸道保护手法;⑶吞咽法;⑷空吞咽，多次吞咽;⑸调整饮食种类和粘稠度;⑹调整喂食方式；⑺减缓喂1-2-3食速度呼吸机病员神志清楚，精神差，气促明显尸唇及颜面部紫缙明显,遵医嘱予呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为S模式为、厘米水柱,为、厘米水柱，氧浓度为呼吸次数为次/分，患者T,IPAP170E PAP4033%,16带机顺应胸穿记录协助医生在床旁行右侧胸腔穿刺术，穿刺顺利，病员无头晕、出汗、心悸、气短、面色苍白等不适，留置胸腔引流管一根，接床旁引流袋，予妥善固定，引流出深黄色清亮胸水暂予夹闭，700ml,予无菌敷料包扎，敷料清洁干燥嘱病员卧床休息，避免剧烈运动疼痛评分为分，能忍受3导管脱落风险评估分,口度风险，行导管滑脱干预措施告知、宣教留置导管得注意事项101224小时专人陪护悬挂警示标识加强导管固定班班交接随访监控3456停胃管病员神志清楚,精神差，诉心累、气促缓解，偶有咳嗽，遵医嘱予拔出保留胃管,改鼻饲流质为软食,皮肤记录、病员瓶尾部有一约、厘米得皮肤破溃，创面干燥，无渗血渗液，予碘伏涂擦13X4X

02、病员飘尾部有一约、厘米得皮肤压红，压之褪色，予加强皮肤护理23X4X02特殊处理、病员腰痛、下肢疼痛明显，疼痛评分分，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液毫升肌肉注射

142、病员感全身酸痛不适，疼痛评分分,遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液毫升肌肉注射2:

42、病员体温高，感潮热，心慌不适，遵医嘱予复方安林巴比妥注射液毫升肌肉注射

32、病员心累、气促明显，遵医嘱予、生理盐水毫升加西地兰、毫克，以毫升/分钟静409%10021脉泵入;予吹塞米毫克静脉推注;予、生理盐水毫升加氨茶碱、克以毫升/小时静2009%200257脉泵入病员诉心累、气促稍减轻，安静休息、病员测早餐后小时血糖为、毫摩尔/升，呼吸平稳无酮味，遵医嘱予甘舒霖52215R

106、病员无四肢乏力，未诉腹胀不适,电解质回示:血钾为毫摩尔/升，遵医嘱予10%氯化钾个单位皮下注射毫升尸服、病员血钾回示为、毫摩尔每升，诉四肢无力，遵医嘱予氯化钾毫升口服，予防治731210%30低钾血症、体温、病员诉头痛、口干，测得指尖血糖为、毫摩尔每升，遵医嘱予地塞米松静脉滴8387,:42注，继续予补液对症治疗后体温降至正常效果评价:、病员感全身酸痛不适有所减轻，安静休息1。