急诊重症教学培训课件

急诊重症教学培训课件第一章急诊重症概述与重要性急诊重症的定义与挑战定义主要挑战急诊重症是指患者生命体征不稳定或存在潜在生命威胁，需要立即进重症患者的快速识别与处理是救命关键•行医疗干预的急危重症状态急诊环境复杂，时间紧迫，决策压力大•需要高效的团队协作与资源调配•病情变化快，需要持续监测与评估•急诊重症患者的常见病因急诊重症患者的病因多样，主要包括创伤（交通事故、跌落、暴力伤害等）•感染性休克（败血症、脓毒症等）•呼吸衰竭（、急性加重等）•ARDS COPD心脏骤停（心肌梗死、心律失常等）•中毒与药物过量•严重代谢紊乱（酸碱失衡、电解质异常）•急诊重症救治的五大核心原则123迅速评估稳定生命体征精准诊断采用法进行快速评估，确定紧急度优先保证气道通畅、有效呼吸和稳定循环，利用病史、体检、实验室和影像学检查，快ABCDE和干预顺序，识别潜在威胁生命的情况建立静脉通路，纠正低氧、低血压等速明确诊断，找出病因45有效干预团队协作针对病因实施针对性治疗，如抗感染、液体复苏、止血等，同时考虑多学科协作，明确分工，高效沟通，共同决策，协同作战个体化方案每秒钟都关乎生命第二章急诊重症患者的准备与评估准备法详解5P场地Place清理抢救空间，保证通道畅通人员People•确保抢救床位可立即使用•迅速召集多学科团队•调整光线与温度•明确各成员角色与职责•保证环境安全•确定团队领导者••预先演练常见抢救流程防护Protection佩戴个人防护装备•防止交叉感染•保护医患双方安全•计划Plan•隔离特殊传染病患者团队沟通，制定抢救方案•设备Plant预设可能的病情变化•准备气管插管工具•准备备选方案•检查监护仪功能•动态调整治疗策略•备好除颤仪、呼吸机•准备急救药物与输液•评估法ABCDEA气道及颈椎保护评估气道是否通畅，是否需要建立人工气道，创伤患者需考虑颈椎保护B呼吸状况评估呼吸频率、节律、深度、辅助呼吸肌使用情况、血氧饱和度、听诊肺部C循环状态评估心率、心律、血压、外周灌注、静脉充盈度、出血情况、建立静脉通路D神经系统评估意识水平（评分）、瞳孔反应、肢体活动、感觉功能、血糖水平GCSE暴露与环境控制全面检查患者身体，寻找隐匿伤口、皮疹等，同时注意保暖和隐私保护气道管理关键技术基础气道管理技术高级气道管理技术头部后仰下颌抬高法（非创伤患者）快速序贯诱导（）插管流程•-•RSI下颌推举法（疑似颈椎损伤患者）药物选择镇静剂、肌松药••口咽气道（）正确选择与放置视频喉镜辅助插管的优势•OPA•鼻咽气道（）适应症与禁忌症困难气道评估与应对策略•NPA•吸痰技术与并发症预防紧急环甲膜穿刺与切开术••气道管理示意图评估气道1检查气道通畅情况，评估困难气道风险（LEMON法则）准备设备2喉镜、气管导管、吸引器、气囊注射器、固定装置预给氧3100%氧气面罩通气3-5分钟或8次深呼吸药物预处理4考虑使用利多卡因、阿托品等药物预处理镇静与肌松5依次给予镇静剂和肌松药（依托咪酯/丙泊酚+琥珀胆碱/罗库溴铵）插管操作喉镜暴露声门，在直视下插入气管导管确认位置第三章急诊重症常见病症抢救急诊重症患者常见的病症多样且复杂，需要医护人员熟练掌握各类常见急危重症的识别与处理流程本章将详细介绍休克、败血症、呼吸衰竭、心脏骤停等常见急危重症的最新诊疗策略与技术，提升医护人员的临床应对能力休克的识别与分类低血容量性休克心源性休克原因大量失血、严重腹泻、严重呕吐、大面积烧伤原因心肌梗死、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病特点CVP↓、心排量↓、外周血管阻力↑特点CVP↑、心排量↓、外周血管阻力↑治疗快速补充血容量，控制出血治疗强心、扩血管、、支持IABP ECMO感染性休克阻塞性休克原因严重感染导致的全身炎症反应原因肺栓塞、张力性气胸、心包填塞特点CVP↓、心排量↑、外周血管阻力↓特点CVP↑、心排量↓、外周血管阻力↑治疗抗感染、液体复苏、血管活性药物治疗解除阻塞，如胸腔穿刺、心包穿刺休克的早期识别指标实验室指标收缩压或较基础值下降血乳酸•90mmHg40mmHg•2mmol/L心率次分碱剩余•100/•-5mmol/L呼吸频率次分或次分混合静脉血氧饱和度•20/8/•70%意识状态改变中心静脉动脉血二氧化碳分压差••-6mmHg败血症与脓毒症管理2021年最新生存指南要点11小时内完成•测量乳酸水平•采集血培养•开始广谱抗生素•快速输液30mL/kg（低血压或乳酸≥4mmol/L）23小时内完成•评估液体反应性•使用血管活性药物维持MAP≥65mmHg•重新评估乳酸水平36小时内完成•确定感染源并考虑引流•完善病原学检查•调整抗生素方案4持续监测与支持•器官功能评估（SOFA评分）•血糖控制（≤180mg/dL）•营养支持•预防深静脉血栓和应激性溃疡研究表明每延迟1小时使用抗生素，脓毒症患者死亡率增加

7.6%遵循1小时集束化方案可降低死亡率约25%呼吸衰竭的紧急处理呼吸衰竭的识别临床表现•呼吸频率30次/分或8次/分•使用辅助呼吸肌•发绀、烦躁、意识改变血气分析•I型PaO₂60mmHg，PaCO₂正常或降低•II型PaO₂60mmHg，PaCO₂50mmHg氧疗无创通气有创机械通气•鼻导管1-6L/min，FiO₂约24%-44%•适应症COPD急性加重、心源性肺水肿•适应症严重低氧血症、无创通气失败•简易面罩6-10L/min，FiO₂约40%-60%•设置IPAP8-20cmH₂O，EPAP4-10cmH₂O•初始设置潮气量6-8ml/kg，PEEP5-15cmH₂O•非重复呼吸面罩10-15L/min，FiO₂约60%-95%•优点避免气管插管，减少并发症•肺保护性通气策略低潮气量，合适PEEP心脏骤停与高级心脏生命支持（）ACLS心脏骤停的识别与初始处理激活急救系统确认心脏骤停呼叫急救团队，获取除颤仪和急救药物无反应、无正常呼吸、无脉搏（检查不超过10秒）早期除颤高质量CPR对室颤/无脉搏室速立即除颤，能量双相波200J，单相波360J按压深度5-6cm，频率100-120次/分，完全回弹，尽量减少中断可除颤心律与不可除颤心律处理流程可除颤心律（室颤/无脉搏室速）不可除颤心律（无脉搏电活动/心搏停止）

1.CPR2分钟

1.CPR2分钟

2.评估心律

2.评估心律

3.如持续VF/VT，除颤一次

3.建立静脉/骨髓通路

4.立即恢复CPR2分钟

4.肾上腺素1mg，每3-5分钟重复

5.建立静脉/骨髓通路

5.考虑可逆因素（5H5T）

6.肾上腺素1mg，每3-5分钟重复

6.低血容量、低/高钾血症、低体温

7.考虑胺碘酮300mg，可追加150mg

7.低氧血症、酸中毒

8.张力性气胸、心包填塞、血栓（冠状动脉或肺栓塞）、毒物、心肌梗死现场心肺复苏（CPR）黄金4分钟原则在心脏骤停后4分钟内开始CPR，可使患者生存率提高2-3倍团队协作挽救生命高效的心肺复苏需要团队成员之间的默契配合每个人都有明确的职责，在团队领导的协调下，共同完成抢救工作良好的团队合作可使心脏骤停患者的存活率提高以上30%第四章特殊情况与并发症处理急诊重症救治过程中常会遇到各种特殊情况和并发症，需要医护人员具备应对这些复杂情况的知识与技能本章将探讨创伤患者处理、急性中毒、镇痛镇静策略以及常见并发症的预防与管理，提高医护人员处理复杂病例的能力创伤患者的急诊处理流程一级评估二级评估紧急处理•ABCDE评估同时进行颈椎固定•头-足全面检查•张力性气胸胸腔穿刺减压•大出血控制直接压迫、止血带、止血钳•AMPLE病史采集•大量血胸胸腔引流•建立两条大口径静脉通路•FAST超声评估心包、肝脾、盆腔、胸腔•心包填塞心包穿刺•重要生命体征指标监测•必要的影像学检查X线、CT等•骨盆骨折骨盆绑带固定创伤严重程度分级转运指引创伤严重度评分（）分患者应转运至创伤中心ISS•ISS16转运前稳定生命体征•轻度分•ISS9准备充足的药物、设备•中度分•ISS9-15专业人员陪同•重度分•ISS16-24与接收医院保持沟通•危重分•ISS25急性中毒与药物过量常见中毒的识别特异性解毒剂中毒类型临床表现毒物解毒剂有机磷SLUDGE综合征，肌肉震颤，呼吸抑制有机磷阿托品，氯解磷定阿片类缩瞳，呼吸抑制，意识障碍阿片类纳洛酮苯二氮卓嗜睡，共济失调，呼吸抑制苯二氮卓氟马西尼三环类抗抑郁药抗胆碱症状，QRS延长，心律失常氰化物亚硝酸钠，硫代硫酸钠一氧化碳头痛，晕厥，樱桃红色皮肤乙二醇/甲醇乙醇，4-甲基吡唑初始评估与稳定ABCDE评估，稳定生命体征，建立静脉通路，监测生命体征毒物识别病史询问，临床表现，毒物筛查，特异性实验室检查毒物清除催吐（已不推荐），洗胃（摄入1小时内），活性炭（多数毒物），全肠道灌洗（缓释制剂）增强排泄碱化尿液（水杨酸盐），强制利尿（已不推荐），血液净化（血液透析，血液灌流）特异性解毒针对特定毒物使用相应解毒剂，中和或拮抗毒物作用支持治疗是中毒患者管理的基础，应密切监测患者生命体征，预防并发症，保持器官功能急诊重症患者的镇痛与镇静常用镇痛药物常用镇静药物药物起效时间持续时间注意事项药物起效时间持续时间注意事项芬太尼1-2分钟30-60分钟呼吸抑制，剂量滴咪达唑仑2-3分钟1-2小时呼吸抑制，记忆缺定失舒芬太尼1-2分钟20-45分钟强效，用于严重疼异丙酚30-45秒4-8分钟血压下降，注射痛痛右美托咪定5-10分钟2-3小时轻度呼吸抑制，心吗啡5-10分钟3-4小时组胺释放，低血压动过缓氯胺酮1-2分钟15-30分钟解离性麻醉，呼吸依托咪酯30-60秒5-15分钟血流动力学稳定，较安全肾上腺抑制镇痛镇静评估工具疼痛评估镇静评估谵妄评估视觉模拟评分（VAS）、数字评分（NRS）、行为疼痛量表Richmond躁动-镇静量表（RASS）、Ramsay镇静评分、镇重症监护谵妄筛查量表（CAM-ICU）、重症监护谵妄检查清（BPS）、重症监护疼痛观察工具（CPOT）静-躁动量表（SAS）单（ICDSC）镇痛先于镇静的原则首先充分镇痛，再考虑镇静轻度镇静优于深度镇静，每日唤醒评估并发症预防与管理气道并发症循环并发症•误吸抬高床头30°-45°，使用胃管减少胃内容物，气囊压力维持20-30cmH₂O•低血压评估原因（血容量不足、心功能抑制、血管舒张），针对性治疗•气道痉挛雾化吸入β₂受体激动剂，静脉使用氨茶碱，必要时静脉使用糖皮质激素•心律失常监测电解质，纠正低钾、低镁等，必要时使用抗心律失常药物自行拔管充分镇痛镇静，必要时使用约束，加强监护心肌缺血维持适当血压，氧疗，应用硝酸酯类药物••感染并发症其他并发症医院获得性肺炎抬高床头，口腔护理，避免不必要的气管插管深静脉血栓早期活动，机械预防（弹力袜），必要时药物预防（低分子肝素）•••导管相关血流感染严格无菌操作，定期评估导管留置必要性•应激性溃疡预防性使用质子泵抑制剂或H₂受体拮抗剂尿路感染避免不必要的导尿，保持引流通畅谵妄早期识别危险因素，维持昼夜节律，适当镇静••并发症预防是重症患者管理的重要组成部分，每延长一天机械通气时间，呼吸机相关肺炎发生率增加1%-3%第五章团队协作与沟通技巧急诊重症救治是一项复杂的系统工程，需要多学科团队的有效协作本章将重点讨论急诊重症团队的组建与管理、有效沟通模型以及团队训练策略，通过实际案例分享，帮助医护人员提升团队协作能力，为患者提供更高质量的救治服务多学科团队的角色与职责急诊医生麻醉师担任团队领导者，负责整体评估、诊断与治疗决策，协调各专科医生作负责气道管理、插管、镇痛镇静及困难气道处理在重症患者的早期稳定为抢救现场的指挥官，集中精力思考病情和下一步决策，尽量避免直接参阶段发挥关键作用，特别是多发伤患者和需要紧急手术的患者与具体操作急诊护士放射科医生执行医嘱，负责静脉通路建立、药物准备与给药、监测生命体征、记录抢提供床旁超声、线、等影像学检查及诊断支持在创伤患者评估中尤X CT救过程至少配备名护士，分工明确，一人记录，其他人执行操作为重要，超声检查可快速发现腹腔出血、心包填塞等2-3FAST检验科人员外科医生快速完成血常规、生化、凝血、血气分析等检测，为诊疗决策提供数据支评估手术指征，进行紧急手术操作（如开胸按压、止血、引流等）在多持建立绿色通道，优先处理急诊重症患者标本发伤、急腹症等患者中起关键作用，需与急诊团队密切配合明确领导与指挥链团队需有明确的领导者（通常为急诊科高年资医师），负责整体决策与任务分配良好的指挥链可使抢救效率提高以上，减少混乱与延误团队成员应接受定期培训30%与模拟演练，形成默契配合有效沟通模型SBAR沟通法情况Situation简明介绍当前情况，我是...，关于患者...，目前情况是...抢救现场信息传递与记录•指定专人记录抢救过程•使用标准化抢救记录单•记录时间、生命体征、医嘱与执行情况背景Background•定时汇总患者情况提供相关背景信息，患者有...病史，入院是因为...•床头交班，避免信息丢失•使用闭环沟通确认医嘱执行评估Assessment分析当前问题，我认为问题是...，可能原因是...建议Recommendation提出行动建议，我建议...，需要您...，多久应该...闭环沟通下达指令复述确认明确、具体的指令请给患者静脉注射1mg肾上腺素接收者复述指令我现在给患者静脉注射1mg肾上腺素执行操作反馈完成接收者执行指令，并注意观察效果肾上腺素1mg已经注射完成，时间是10:35研究表明实施SBAR沟通模型可减少医疗错误42%，提高团队协作效率35%案例分享成功抢救一例重症败血症患者病例背景患者，女，58岁，因发热3天，意识不清2小时由家属送至急诊既往有2型糖尿病病史10年，规律服用二甲双胍入院评估T

39.2°C，P125次/分，R28次/分，BP85/40mmHg，SpO₂92%（空气）意识模糊，皮肤潮红，双肺底可闻及少许湿啰音，腹部触诊右下腹明显压痛，伴肌紧张0-1小时1•快速完成ABCDE评估，确认为脓毒症休克•建立两条大口径静脉通路•采集血培养及各项化验21-3小时•30分钟内开始广谱抗生素（美罗培南1g静滴）•补液后血压仍低，开始去甲肾上腺素维持MAP65mmHg•快速补液（晶体液30ml/kg）•急会诊普外科，决定行紧急手术•腹部CT显示阑尾周围脓肿形成•开始糖皮质激素治疗（氢化可的松200mg静滴）•准备手术前检查，术前讨论麻醉方案3-6小时3•与家属充分沟通病情及手术风险•完成腹腔镜下阑尾切除术及引流•术中发现阑尾穿孔，腹腔内脓液约100ml•术后转入ICU继续治疗4后续管理•动态监测乳酸水平（从初始

4.8mmol/L降至

2.5mmol/L）•根据药敏结果调整抗生素方案•逐渐减量血管活性药物•预防并发症（应激性溃疡、DVT等）•患者第3天转出ICU，第10天痊愈出院关键决策点与经验总结

1.早期识别脓毒症休克并启动集束化治疗是成功的关键

2.多学科团队（急诊、普外科、麻醉科、ICU）的无缝协作保证了治疗的连续性

3.及时控制感染源（手术引流）对于脓毒症休克患者至关重要协作创造生命奇迹在急诊重症救治中，没有个人英雄，只有团队的力量当每个人都能发挥所长，紧密配合，就能创造出挽救生命的奇迹成功的背后，是专业知识、默契配合与不放弃的精神现代急诊重症技术与未来趋势随着医学技术的不断发展，急诊重症救治领域正经历着深刻的变革现代技术的应用正在改变传统的救治模式，提高救治效率和成功率同时，新的治疗理念和方法不断涌现，为重症患者带来更多生存希望当前技术突破治疗理念创新床旁超快速检测技术（）精准液体复苏策略•POCT•体外膜肺氧合（）在心肺复苏个体化机械通气方案•ECMO•中的应用早期目标导向治疗的优化与调整•视频喉镜和光学设备辅助困难气道管•重症患者早期康复与营养支持•理多学科协作模式的深化与完善•可穿戴设备监测患者生命体征•床旁超声在急诊评估中的广泛应用•数字化转型正在重塑急诊重症救治模式，从被动响应到主动预测，从经验决策到数据驱动新兴技术应用人工智能辅助诊断远程监护与移动急救新型药物与治疗方案算法分析患者数据，辅助医生识别潜在的危重疾技术支持的远程监护系统允许专家实时指导基新型血管活性药物（如血管加压素类似物）提供更AI5G病如心电图分析可提高心肌梗死诊断准确率达层医院救治移动急救设备集成化，可在院前环境稳定的血压支持基因治疗和免疫调节在脓毒症治AI临床决策支持系统可减少诊断错误，提供个提供近似水平的监测与支持远程会诊减少转疗中展现潜力纳米技术药物递送系统提高药效并95%ICU体化治疗建议诊延误，提高救治效率减少副作用多靶点干预策略改善复杂重症预后未来的急诊重症救治将是人机协作的模式，技术辅助医生决策，但永远不能替代医生的临床思维和人文关怀中国急诊医学专家共识，——2022结语急诊重症救治的使命与责任急诊重症救治是医学实践中最具挑战性的领域之一，每一次抢救都是与死神的竞速作为急诊医护人员，我们肩负着守护生命的神圣使命，需要不断学习、精益求精在这个领域，知识更新快、技术发展迅速，要求我们保持谦虚的学习态度和严谨的专业精神通过团队协作、规范流程、个体化治疗，我们能够为患者提供最优质的救治服务以患者生命为中心，守护每一次生命的希望，这是我们不变的初心，也是前行的动力持续学习团队建设人文关怀定期参与继续教育，掌握最新指南与技术，参加模培养默契配合的团队，建立有效沟通机制，形成协在高科技救治的同时，不忘关注患者及家属的心理拟训练提升实战能力作文化需求，提供人性化服务。