青海医保政策培训课件

青海医保政策培训课件全面解读与实务操作指南第一章青海医保政策概述与最新动态青海省医疗保障体系近年来经历了一系列重大改革，包括支付方式改革、异地结算机制完善以及医保基金管理优化等本章将带您了解青海医保政策的整体框架及2023-2024年的核心变化，为后续深入学习奠定基础青海医保政策的核心目标保障参保人员基本医疗需求优化医保基金使用效率推动医疗服务规范化和公平性覆盖城乡居民基本医疗服务，确保群众看规范医保基金管理，提高资金使用效率，实促进医疗机构提供规范、高效的医疗服务，得起病，提供多层次医疗保障体系，持续施精细化管理，确保医保基金安全可持续，减少不合理医疗行为，确保医疗资源公平分扩大医保覆盖面，实现应保尽保防范基金风险配，缩小地区间医疗水平差距2023年青海大学附属医院医保规范化培训亮点政策与DRG解读深入讲解医保政策和DRG改革要点医保规范化培训拒付案例分析提升政策理解与执行能力典型拒付案例与风险防控策略基金预付管理合理预付与管理机制建设青海大学附属医院培训现场青海大学附属医院定期组织医保政策培训，医护人员认真学习最新医保政策及实务操作指南通过专业培训，提升了医务人员的医保知识水平，促进了医保政策在临床工作中的准确执行支付方式改革简介DRG按疾病诊断相关组付费促进医疗质量提升规范医疗行为根据患者的疾病诊断组（）确定医保支付鼓励医疗机构在控制成本的同时提高医疗质通过预设的疾病组支付标准，引导医疗机构合DRG标准，打破传统按项目付费模式，促进医疗量，优化诊疗流程，减少不必要的检查和治疗理控制医疗费用，降低患者负担，防止过度医机构优化诊疗方案疗医保拒付的常见原因诊疗项目不符合医保目录超出医保目录范围的药品、医疗服务、耗材使用，未按规定程序申请特殊医疗服务医疗服务流程不规范未按医保规定执行转诊程序，住院适应症不足，超出合理用药范围或剂量标准资料不完整或申报错误病历记录不完整，医疗文书填写不规范，费用录入错误，编码不准确医保基金预付工作新要求（2024年）强化基金风险防控建立基金安全预警机制，定期开展风险评估，严格预付资金审批流程，加强监督检查规范预付资金使用明确预付资金使用范围，建立台账管理制度，实行动态调整机制，确保资金安全提升医保服务保障能力第二章青海医保参保与缴费政策详解参保人员范围及缴费标准123城镇职工医保城乡居民医保灵活就业人员参保政策覆盖对象城镇所有用人单位及其职工覆盖对象除职工医保外的其他城乡居可自愿选择参加职工医保或居民医保民缴费比例单位缴费，个人缴费参加职工医保的，缴费比例为（全部8%2%10%缴费标准成年人每人每年元，学生由个人承担）350缴费基数以上年度月平均工资为基儿童及老年人每人每年元180数，上限为当地社平工资的，下限缴费基数可在当地社平工资范300%60%-300%为政府补助每人每年不低于元，特困围内自主选择60%550人员全额资助医保个人账户与统筹基金个人账户资金来源个人缴费全部计入，单位缴费的计入30%使用范围参保人及其直系亲属的门诊费用、药品费用、部分医疗器械费用限制不得提取现金，不得用于非医疗消费统筹基金资金来源单位缴费的，政府补助资金70%使用范围参保人住院费用、特殊病种门诊、异地就医结算等管理由医保经办机构统一管理，实行收支两条线医保报销范围与比例医保缴费流程青海省已全面推行医保电子化服务，参保人可通过医保、微信公众号、支付宝等多APP种渠道完成缴费单位参保可通过社保网厅或医保经办机构办理第三章异地就医结算与医保服务操作异地就医直接结算政策适用人群备案流程就医流程异地安置退休人员线上备案医保、微信公众号选择定点医疗机构••APP•异地长期居住人员线下备案医保经办机构窗口持社保卡或医保电子凭证登记•••常驻异地工作人员提供材料身份证、社保卡、居住证明填写异地就医登记表•••异地转诊人员备案有效期年（可续办）诊疗后直接结算••1•临时外出就医人员按照就医地规定支付个人负担部分••异地就医结算系统操作要点系统操作流程验证患者身份信息与备案状态

1.选择异地就医结算模块

2.录入诊疗信息与费用明细

3.系统自动识别医保目录匹配

4.生成结算单据，打印给患者

5.完成医保结算，系统自动上传

6.门特（门诊特殊病种）结算须知1申请认定患者需在定点医院专科门诊进行诊断，填写《门诊特殊病种申请表》，提交病历资料2审核备案医保经办机构组织专家评审，通过后录入系统，有效期通常为1年3就医购药患者持社保卡在定点医疗机构就医，可开具不超过个月用量的3长处方4费用结算起付线元年，报销比例为不等，最高支付限额根300/70%-85%据病种不同设定青海省目前共有种特殊疾病纳入门诊特殊病种管理，包括恶性肿瘤、尿毒症、器官移植后抗排异、血友病等患者需严格遵循用药规范，超出目录范25围的药品需个人全额负担医保服务中的风险防控风险识别预防措施建立医保拒付风险清单，明确高风险项目和行规范医疗行为，完善内部审核机制为纠错改进监控预警针对拒付案例进行分析，优化诊疗规范建立事前审核、事中监控、事后复查机制案例分析青海某三级医院因诊疗行为不规范导致大量医保费用拒付，通过建立三级审核制度，拒付率从降至，有效保障了医院和患者权

8.5%

2.3%益医保服务窗口工作医保服务窗口是医疗机构与参保人员直接接触的重要场所，窗口工作人员应熟练掌握医保政策与操作流程，提供专业、耐心的服务医保政策宣传与培训的重要性85%60%75%政策知晓率咨询减少率满意度提升医保政策宣传后，参保人员对医保政策的知晓率医保培训后，窗口咨询量减少，业务办理效通过政策宣传与培训，参保人员对医保服务满意60%从提升至率显著提升度提升45%85%75%青海医保未来发展趋势深化DRG支付改革扩大付费覆盖范围，优化分组方案，建立动态调整机制，推动DRG医疗机构精细化管理推进医保信息化建设整合医保信息平台，推广互联网医保服务模式，实现医保数据共+享与利用，提升精准监管能力优化异地就医结算体验典型案例分析青海某县医保基金合理使用改革前改革后政策解读小贴士123关注国家医保局最新通知定期参加医保业务培训主动学习医保基金管理知识定期浏览国家医保局官网积极参与医保经办机构组织的各类培训活学习《医疗保障基金使用监督管理条例》等（）和青海省医疗动，掌握政策解读和实务操作要点法规文件，了解医保基金管理要求http://www.nhsa.gov.cn保障局官网（），http://ybj.qinghai.gov.cn组织院内医保知识分享会，交流工作经验，收集整理典型案例，进行分析研究，总结经及时了解政策变化解决实际问题验教训，不断提升医保管理水平关注青海医保微信公众号，获取最新政策解读和通知公告常见问题答疑异地就医如何备案？医保个人账户能否支付家属费医保拒付后如何申诉？用？参保人可通过国家医保服务平台、微APP信公众号国家医保服务平台或青海省医自年起，青海省职工医保个人账户2023保办理异地就医备案，也可到参保地资金可用于支付配偶、父母、子女在定点APP医保经办机构窗口现场办理备案后，可医疗机构就医时发生的符合规定的医疗费持社保卡或医保电子凭证在全国联网的定用，以及在定点零售药店购买药品、医疗点医疗机构直接结算器械的费用需要提前在医保APP进行家庭成员关系绑定参保人员使用医保服务青海省各医疗机构不断优化医保服务流程，推广自助服务设备，简化操作步骤，为参保人员提供便捷、高效的医保服务体验同时，各医疗机构还设立医保政策咨询台，配备专业人员解答参保人员的疑问，帮助其更好地了解医保政策，合理利用医保资源对于行动不便的老年人，医疗机构还提供上门服务，确保每位参保人员都能方便享受医保服务培训总结熟悉异地就医结算流程及操作掌握医保基金管理与风险防控掌握异地就医结算系统操作流程，了解备案理解医保政策核心内容熟悉医保基金预付与结算机制，了解常见拒要求与就医流程，提高异地就医结算效率，掌握青海省医保参保缴费、报销范围与比付原因，建立健全内部风险防控体系，规范减少参保人员垫付负担例、异地就医等核心政策内容，了解最新政医疗服务行为策调整方向与重点通过本次培训，希望各位学员能够全面理解青海医保政策体系，掌握医保实务操作要点，提升医保服务质量和管理水平，为参保人员提供更加优质、便捷的医保服务互动环节现场提问与答疑欢迎各位学员就培训内容提出问题，我们将一一解答同时，也欢迎分享您在医保工作中的经验与心得，共同探讨医保服务与管理的创新方法经验分享与讨论请各医疗机构代表分享在医保管理中的成功经验与挑战，我们将共同探讨解决方案，促进医保工作质量提升资源推荐官方网站政策文件移动应用青海省医疗保障局官网《青海省基本医疗保险、工伤保险和生国家医保服务平台APP育保险药品目录》http://ybj.qinghai.gov.cn青海医保微信公众号国家医保局官网《青海省医疗保障基金使用监督管理实医保电子凭证小程序施细则》http://www.nhsa.gov.cn医保服务热线（全国统一）《青海省异地就医管理办法》12393各医疗机构可通过上述渠道获取最新医保政策文件、业务指南和操作手册，随时了解政策变化与业务动态建议医保管理部门定期组织学习讨论，确保政策理解准确、执行到位联系方式青海省医疗保障局青海大学附属医院医保管理部门地址西宁市城西区五四西路号地址西宁市城东区南山东路号1429电话电话0971-63345670971-8067890邮箱邮箱qhybjc@qh.gov.cn qhdxfyyb@qh.edu.cn网址工作时间周一至周五http://ybj.qinghai.gov.cn8:30-17:30如有医保政策咨询或业务问题，欢迎通过以上渠道联系我们我们将竭诚为您提供专业的政策解读和业务指导，共同推动青海省医保事业高质量发展谢谢聆听！携手共筑青海医保新未来。