超市一业一证申请表

行业综合许可申请表（超市）申请单位:申请人联系电话:填表日期:食品安全专业技术人员食品安全管理人员就业人员情况证件职健康证发证姓名性别民族户籍登记住址证件号联系电话工种类型务编号单位

六、公共卫生许可证职工总人数（根据实际人数填写）使用面积（平方米）（根据实际情况填写）Xx Xx申请许可项目如实填写主要卫生设施如实填写

七、在城市建筑物、设施上张挂、张贴宣传品目曾批招牌设置位置邛珠市街道号招牌数量一个XX XX招牌规格招牌样式如横式店招Xx*xx*xx招牌材料根据实际情况填写招牌夜景光源根据实际情况填写招牌内容如超市Xxxxxx申请招牌时限年XX占道事由设置招牌占道面积xx m2年月日至年月日XX XX XX XXXXXX占道时间邛珠市综合行政执法局根据营业执照上名称填写（单位或个人）因经营需要制作设置的超市招牌,根据有关要求，现就相关规格、施工、安全、后期维护等问题作出如下承诺:、严格按照批Xxxxxx1准的位置、材质、规格制作设置招牌，不使用不符合安全标准、安全性能低的材质，不擅自改变设置位置，不擅自变更规格尺寸，不破坏原建筑物整体风格、招牌制作、安装过程严格按照国家相关操作规程进行，不发生任何安全事故招牌制作设置完成后，定期进行维护和保2养，杜绝安全隐患、招牌制作设置、使用期间，出现任何质量和安全问题均由申请人全权负责

3、若因城市建设需要等原因需拆除或改动时，无条件配合一店一招，不设置显示屏，不在立面张贴广告、标语等4LED、我（公司）保证在占用范围和时间内，自觉遵守市政公共设施管理规定；施工打围作业、做好安全防护；施工中损坏市5政公共设施，按规定赔偿；不影响车辆和行人正常通行，占用完后，按规定清理场地占用期间一切安全责任由我（公司）自行承担承诺人（签章）超市一业一证申请表姓辔位名称国别市口董寿长市/自淮陟行董事洲）县（自治县/旗/自治旗/市/Q（地区/盟/自职寮营场地亍泊产生方式区）口经理乡（民族乡/镇/桂.村（路/社区________号道身礴蒯联系方式E俺嘴场所面积是否申领纸质执果电向瞬副本_个1投资总额邮政编码经办人姓名联系方式经营范围

二、公司设立登记口有限责任公司口股份有限公司法定代表人姓名公司类型口外资有限责任公司口外资股份有限公司口发起设立口长期设立方式营业/经营期限口募集设立姓名国别（地区）身份证件类型_______________________身份证件号码职务产生方式______________________身份证正面身丽E背面（身份证件复、影印件粘贴处）拟任法定代表人签字:年月日董事、监事、经理信息注、“职务”指董事长（执行董事）、董事、经理、监事会主席、监事上市股份有限公司设置独立董事的应在“职1务”栏内注明、“产生方式”按照章程规定填写，董事、监事一般应为“选举”或“委派”；经理一般应为“聘任”中外合2资（合作）企业应当明确上述人员的委派方姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码职务产生方式（身份证件复、影印件粘贴处）备注事项同上姓名国别（地区）身份证件类型身份证件号码职务产生方式（身份证件复、影印件粘贴处）备注事项同上股东（发起人）、外国投资者出资情况股东（发起人）、外国投资者名称或姓名国别出资（认缴）时出资方式出资比例证件类型证件号码认缴出资额实缴出资额间（地区）联络员信息姓名联系方式电子邮箱身份证号码身份证正面身份证背面

三、个体工商户登记姓名身份证号码经营者照片粘贴处住所联系电话邮政编码电子邮箱政治面貌文化程度职业状况身份证正面身份证背面口个人经营口家庭经营参加经营的家庭成员姓名_____________._____________组成形式身份证号码_________________________.__________________________、经办人授权委托书兹委托（经办人姓名、身份证号）办理（单位名称），“超市一业一证”办理相关手续经办人身份证正面经办人身份证背面授权经办人办理该主题的以下关联事项（在选项前打“）J”口公司/个体户设立登记口食品经营许可核发口公共场所公共场所卫生许可口在城市建筑物、设施上张挂、张贴宣传品审批委托权限（限本次委托有效）（在同意前打“）口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

1.口同意口不同意修改自备材料中的填写错误；

2.其他委托事项及权限（请详细注明）

3.委托期限年月日至年月日申请人（委托人）承诺本次“超市一业一证”事项中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致已经知晓行政审批机关告知的全部内容，承诺自身能满足行政审批机关告知的条件、标准和要求以下陈述是申请人真实意思的表示如有不实之处，违反承诺或者作出不实承诺的本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果公司名称委托人签字或加盖公章全体股东签字或盖章（仅限内、外资有限责任公司设立登记）董事会成员签字（仅限内、外资股分有限公司设立登记）年月日备注委托人是指申请人申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章

1.融出保健食品雇营许可核发委托权限，由委托人选择玉同意口寄递服务行业:宗鳍的酒售经营者备注联系人:雇斛而无1利用自动售货设备从事食品销售

1.主休业力.是否含网络经营口是口令；2快递地址*如开展网络经营，请填写网站地址___________________________________________________.预包装食品销售（二选一）1:口预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售口预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（含冷藏冷冻食品）销售口散装食品（不.散装食品销售（二选一）2含冷藏冷冻食品）销售

2..特殊食品销售（可多选）口保健食品销售3口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售口其他婴幼儿配方食品销售.口热食类食品制售4口冷食类食品制售

5.口生食类食品制售

6.□糕点类食品制售

7.经营项目.口自制饮品制售

89.口其他类食品制售____________________________________备注

①是否酒类销售口是口否如酒类销售口白酒销售口啤酒销售口葡萄酒销售口黄酒销售口果露酒销售口进口酒销售口其他酒销售

②如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售口是口否

③如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售口是口否申请副本数（份）有效期（年）应体检人数职工人数（人）（人）食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况证件类人员分类姓名性别民族户籍登记住址证件号职务联系电话型。