附件：财务状况报告参考样式

关于（债务人名称）财产状况的报告（参考样式）XXX（适用于非金融企业破产重整）（）破管字第号xxxx xxx（债务人名称）债权人/债权人会议xxx（债务人名称）因（写明破产原因），（申请人名称/姓名）于XXX XXX XXXX年月日向人民法院提出对（债务人名称）进行破产重整的申请【债XX XX XXXX XXX务人自行申请破产的，写（债务人名称）因XXX（写明破产原因），于年月日向义人民法院提出破产重整申请】XXXX XX XX XXX人民法院于年（）义号《民事裁定书》，义义义义月日作出浙义义破申义XXX XX X XX XXXX裁定受理（债务人名称）重整申请，并于年日作出（）义月XXX xxxX XXXXXXX浙破号《决定书》，指定担任管理人XXXXXXX本管理人接受指定后，按照《中华人民共和国破产法》之规定，对债务人财产状况进行了调查，现报告如下

一、报告的制作基础和声明本财产状况报告（以下简称“本报告”）制作基准日为人民法院受理日或相应的资产负债表日或管理人确定的其他合适日期，即年月日xxxx XXXX本报告如没有特别说明，所有金额均以人民币元为计量单位本报告的制作以历史成本计量为基础，以公允价值计量、现值计量等为辅助资产的调查后预计价值以公允价值计量或（和）评估价值或（和）现值计量公允计量是指资产和负债按照市场参与者在计量日发生的有序交易中，出售资产所能收到或者转移负债所需支付的价格计量现值计量是指资产按照预计从其持续使用和最终处置中所产牛的未来净现金流入量的折现金额计量负债按照预计期限内需要偿还的未来净现金流出量的折现金额计量本报告的制作遵循以债务人移交的资料为基础、以法律法规规定为准绳之原则本管理人按照《中华人民共和国企业破产法》及其相关的法律、法规和规范性文件的规定，对（债务人名称）的财产状况进行了调查，我们在调查的基础上制作本报告XXX在以上过程中，本管理人运用了催讨、盘点、外调、审阅、询问、核对等多种审计程序和方法制作本报告所需的相关信息来源于截至日的财务会计等相关资料，义年义义月义义XXX与债务人管理层及其有关人员的访谈、债权申报及审查情况，以及投资人（债务人股东）提供的相关信息等本管理人参照公认的业务标准，诚实信用、勤勉尽责地执行财产调查，但由于存在诸多的不确定性因素，财产的调查工作还将继续，财产的调查结果也受着诸多因素的影响本报告制作的目的是为了向债权人会议报告债务人基于法院受理破产日（或根据破产案件具体情况确定的其它日期），即年月日的财产状况实际财产状况以XXXX XXXX经法院裁定的破产重整计划方案为准未经本管理人许可，本报告不得用于法律法规规定之外的其他用途，也不得见诸于媒体

二、（债务人名称）基本情况XXX

（一）债务人企业的设立和沿革陈述企业的设立日期、历史沿革、法定住所地、法定代表人，债务人企业注册资本或股本、出资人及其出资方式、数额和出资比例、出资义务履行情况等

（二）债务人企业治理结构陈述企业的组织架构，董事、监事、财务负责人等高级管理人员组成等

（三）债务人企业经营范围，生产许可、证照、资质、特许经营等情况陈述企业主要产品、服务、经营商品、特许经营等基本情况，特许经营证书、资质证书、高新技术企业证书、相关批准文件、相关合同及文件等

（四）债务人企业分支机构情况

（五）债务人企业其他基本情况

（六）债务人企业目前状况着重介绍破产前企业生产经营状况，内部管理制度建设与实施情况，管理人接管时，与财产记录、保管相关的情况，如债务人重要岗位人员的在职和变动情况、经营管理制度的建设和执行情况、账务会计核算规范性等等

三、基准日资产、负债相关情况

（一）资产情况债务人账面资产总额为元，调查后预计价值为元（详见附件一）其中:（）货币资金账面价值元；调查后预计价值为元其中现金元，银行存款元，保1证金存款元，银行汇票元，…如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）应收债权账2面价值元，调查后预计价值为元（详见附件二）如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）存货账面价值元，调查后预计价值3为元（详见附件三）其中库存商品元，原材料元，半成品元，如有存在不确定-o情形的，陈述相关情况（）长期投资账面价值元,调查后预计价值为元（详见附件四）4其中长期股权投资元，长期债券投资元，…如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）固定资产账面原价元，已提5折旧元，固定资产账面净值元，调查后预计价值为元（详见附件五））涉及不动产（含房屋及建筑物）的，应陈述房屋产权证书登记相关内容，1是否抵押，抵押权人及其抵押金额）涉及运输设备的，应陈述运输设备产权证书登记相2关内容，保险情况，是否质押（抵押），质押权人（抵押权人）及其质押金额（抵押金额））涉及机器设备的，应陈述是否质押（抵押），质押权人（抵押权人）及其质押金额（抵3押金额）等情况如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）在建工程账面价值元，调查后预计价值为元（详见附件六）陈述在6建工程施工合同等约定的主要内容、实际施工情况、工程款支付情况、是否存在在建工程抵押等情况，如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）生产性生物资产账面价值元，7调查后预计价值为元（详见附件七）其中经济林元，薪炭林元，产畜元，役畜元等陈述各项生产性生物资产是否抵押、质押，抵押权人、质押权人及其金额等具体情况，如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）无形资产账面8价值元，调查后预计价值为元（详见附件八）其中土地使用权元，海域使用权元，专利技术元，非专利技术元,商标专用权元等陈述各项无形资产具体情况（名称、账面价值、可使用年限、已使用年限、剩余使用年限、预计可使用年限等），是否抵押、质押，抵押权人、质押权人及其金额等具体情况，如有存在不确定情形的，如商誉、品牌、特许经营资质等，陈述相关情况（）递延所得税9资产账面价值元，调查后预计价值为元（详见附件九）其中预计可弥补亏损元…如有存在不确定情形的，陈述相关情况（）10-o

（二）负债情况债务人账面负债总额为元，已申报债权总额为元，初步认定债权金额为元，不予认定债权金额为元，待认定债权金额为元（详见附件十）其中（）有财产担保的申报债1权金额为元，经本管理人初步认定债权金额为元，待认定债权金额为元（详见附件十一）（）普通债权的申报债权金额为2元，经本管理人初步认定债权金额为元，不予认定债权金额为元，待认定债权金额为元（详见附件十二）（）职工债权已经本管理人初步认定债权金额为元，3待认定债权金额为元（详见附件十三）（）税收债权的4申报债权金额为元，经本管理人初步认定债权金额为元，不予认定债权金额为元，待认定债权金额为元（详见附件十四）（）无表决权组债权5的申报债权金额为元，经本管理人初步认定债权金额为元，不予认定债权金额为元，待认定债权金额为元（详见附件十五）（）劣后债权的申6报债权金额为元，经本管理人初步认定债权金额为元，不予认定债权金额为元，待认定债权金额为元（详见附件十六）尚有未申报账面负债金额元

（三）净资产情况截止年义义月义义日，企业净资产调查后预计价值如包括待认定债权的价值为XXXX元；如不包括待认定债权的价值为元上述企业净资产调查后预计价值尚未考虑不确定性因素可能带来的影响

四、其他重要事项说明

（一）对外担保情况和第三方为债务人提供担保情况陈述相关担保合同的订立日期、担保金额、担保方式、担保期间、担保合同履行状态等主要内容

（二）未履行完毕的合同情况陈述合同名称、订立日期、合同金额、合同履行状态等主要内容，管理人决定是否需要继续履行以及终止合同履行可能带来的违约责任等情况

（三）民事诉讼有关情况陈述每个民事诉讼案件具体情况包括原告案件、被告案件、诉讼标的、诉讼理由、案件受理法院及其开庭情况等

（四）财产保全措施解除情况陈述保全措施解除以及应当可以解除而暂未能解除有关具体情况

（五）行使撤销权、确认行为无效、追缴注册资本、行使抵销权等情况陈述各相关具体内容

（六）关联方关系及其往来余额情况列明关联企业名称（自然人姓名）及与（债务人名称）的关系，并列明往来款XXX科目、余额和性质关联交易中未结算形成关联方往来金额，以及合同或协议中对未结算项目的条款和条件，对未结算项目提供担保的信息

（七）其他需要说明的重要事项陈述如财产保管费用、增值税留抵税额、多缴税款、涉嫌虚开增值税发票而被司法机关冻结财产等其他事项可能带来影响之情况

五、重整计划草案相关情况陈述管理人是否已经起草重整计划草案、重整计划草案是否经债权人会议表决及其表决结果、重整计划草案是否经人民法院裁定等必要时陈述重整计划草案涉及的债务人企业的经营方案、债权调整方案、债权受偿方案、可能发生的出资人权益调整方案等相关内容特此报告附件一财产清单（汇总）附件二应收债权明细表附件三存货分类汇总表附件四长期投资分类汇总表附件五固定资产分类汇总表附件六在建工程分类汇总表附件七生产性生物资产分类汇总表附件八无形资产分类汇总表附件九递延所得税资产分类汇总表附件十破产债权分类汇总表附件^一破产债权明细表（有财产担保）H附件十二破产债权明细表（普通债权）附件十三破产债权明细表（职工债权）附件十四破产债权明细表（税收债权）附件十五破产债权明细表（无表决权组债权）附件十六破产债权明细表（劣后债权）附件十七破产债权汇总表（债权人分类汇总）（债务人名称）管理人（章）XXX年月日XXX XXXXX。