麻醉术前、术后访视记录单

医院麻醉术前访视记录单姓名性别年龄科别病室床号病历号_____________简要病史一并存疾病高血压口无/口有，冠心病口无/口有，瓣膜疾病口无/口有，糖尿病口无/口有，哮喘口无/口有，慢性阻塞性肺病口无/口有，脑栓塞口无/口有，脑出血口无/□有，癫痫口无/口有，痴呆口无/口有，听力障碍口无/口有，出血性疾病口无/口有，疾病名称,其他疾病口无/口有，疾病名称O药物过敏□无/□有；药物成瘾口无/口有;吸烟史口无/口有;饮酒史口无/□有;既往麻醉史□无/□有__________________________;既往手术史口无/口有一特殊用药史口无/口有，药物名称,最后便用时间O一般情况与体格检查BP=mmHg,P次/分，R次/分，T℃；体重g;身高cm；肥胖口是/口否；饱胃口是/口否；神志口清醒/口模糊/口昏迷；呼吸困难口有/口无；紫组口有/口无；张口困难口无/口有，张口度口1指、口2指、□3指；牙齿松动口有/口无；假牙口有/口无；颈椎活动情况□正常/口异常；甲频间距cm；马氏气道分级口

1、口

11、DIIK DIV；困难气道口有/口无；心脏检查□正常/口异常；肺部检查□正常/口异常；脊椎畸形口有/口无；椎间隙口清楚/口不清楚；穿刺点局部红、肿、压痛口有/口无；双下肢运动/感觉□正常/口异常;其他o与麻醉相关的辅助检查结果实验室检查血常规□正常/口异常RBC..109/L,Hb—g/L,WBC109/L,PLT109/L;尿常规口正常/口异常，凝血机制口正常/口异常PTs,APTTs；血糖—mmol/L；肾功能口正常/口异常BUNmmol/L,Cr______umol/L；电解质□正常/口异常K___________________________mmol/L,Na___mmol/L,Cl mmol/L,血气分析:□正常/口异常；肝功能口正篙/口异常胸部X线心脏胸片口正常/口异常;肺脏胸片口正常/口异常;心电图ECG□正常/口异常ST-T改变口有/口无，心律口齐/口不齐，心率口过速/口过缓，期前收缩口频发/口偶发，□房早/口室早超声心动图口正常/口异常；肺功能检查口正常/□异常;其他检查异常如实填写O术前诊断_____________________________________________________________拟行手术_____________________________________________________________麻醉风险评估结论

1.心功能分级New York□!DII□III□IV,ASA分级口1口11DIIID IV□VD VIDE o

2.手术麻醉风险类别口一类风险较小；口二类有一定的风险；口三类风险较大；口四类风险很大；口五类:病情危重、频临死亡、异常危险

3.麻醉适应证口有/口无，可否按期进行手术麻醉口按期/口延期

4.延期手术麻醉原因一一

5.术前麻醉医嘱:

6.麻醉科麻醉前会诊/讨论意见o o・拟施行麻醉方式口全身麻醉:气管插管口否/口是（口经口、口经鼻、口经气管切口、口无）；口椎管内麻醉口连续硬膜外/口腰麻/口腰硬联合麻醉/口舐管阻滞（穿刺点）;口神经阻滞□颈丛神经阻滞/□臂丛神经阻滞/口股神经阻滞；监护麻醉口；口监护麻醉拟选用麻醉药口丙泊酚；口依托咪酯；口咪达理仑；□瑞/口舒芬太尼；口异氟烷；口七氟烷；口利多卡因；□罗哌卡因；□左旋布比卡因；□布比卡因，其他药物O拟监测项目IZINIBP；OECG；□SpO；DPet C0；DIBP；DP；DR；DT；□CVP；22口血气分析；口电解质；口血糖；□尿量；其他o拟准备特殊急救药品及设备____麻醉医师签名日期年月日医院麻醉经过与麻醉术后访视记录单姓名性别年龄科别病室床号:病历号_____________□

1.全身麻醉诱导平顺口是/口否；反流误吸口有/口无；呼吸道梗阻口有/口无；喉/支气管痉挛口有/口无；气管拔管口是/口否，气管拔管后呼吸正常口是/口否□

2.椎管内麻醉常规消毒铺巾，穿刺方法口正中直入法/口旁正中侧入法；进针cm；插入导管cm；穿刺顺利口是/口否；突破感口有/口无；阻力消失口有/麻口无，负压试验口有/口无；出血口有/口无；穿刺或置管时异感口有/口无；硬醉膜外针或导管回抽脑脊液口有/口无；硬膜外针或导管回抽血液口有/口无；全脊髓主麻醉口有/口无术前阻滞平面;术毕阻滞平面;麻醉效果口良好/口较好/口失要败；辅助应用镇静或镇痛药口是/口否；改全身麻醉（口是/口否）顺利经□

3.神经丛阻滞常规消毒铺巾操作顺利口是/口否；局麻药毒性反应:口过有/口无；阻滞后声嘶口有/口无；阻滞后呼吸困难口有/口无麻醉效果:□良好/记口较好/口失败；辅助应用镇静或镇痛药口是/口否；改全身麻醉（口录是/口否）顺利□

4.静脉穿刺置管术常规消毒铺巾穿刺顺利口是/口否；进针cm回抽见血，置入F导管—cm,置入顺利口是/口否；回血通畅口是/口否；误穿动脉口有/口无；穿刺过程中病人不适口有/口无□

5.______动脉穿刺置管术穿刺前alien试验□阴性/口阳性常规消毒铺巾，穿刺过程顺利口是/口否，进针—cm回抽见血，置入_F导管_____________cm,置入顺利□是/口否；回血通畅口是/口否；穿刺过程中病人不适口有/口无

6.麻醉过程生命体征平稳口是/口否；术中严重高血压口有/口无；术中严重低血压口有/口无；严重低氧血症口有/口无；高碳酸血症口有/口无；术中病人躁动口有/口无；术中大出血口无/口有_____________________ml；药物过敏口无/口有________________;血制品过敏口无/口有_____________________o

7.特殊情况（必要时在病程记录上详细记录抢救经过）麻醉医师签名_________________日期_________年月—日—时—分

一、病人交接情况病人术毕情况生命体征稳定口是/□否；术后送至口病房/□PACU/IZ1ICU时BP_________mmHg,麻P___次/分，R___次/分（□自主呼吸/口控制呼吸口辅助呼吸），Sp0_________%2醉（□吸氧/口空气）；是否插气管导管口否/口是（口已拔除/口保留），意识术□未清醒/□嗜睡/口清醒；清醒时间________________，肌力恢复情况口完全后恢复正常/□不全恢复/口未恢复，椎管内平面____________,访其他特殊情况_______________________________o术后医嘱________________视_____O记接收病人科室医师签字____________护士签字日期________年录月—日—时—分麻醉医师签名____________________________护送者签名_________________日期年—月—日—时—分

二、术后访视情况:实施麻醉方式:;实施手术名称:果口满意/口不满意；特殊主诉:；心肺检查口正常/口异常；声嘶或咽痛口有/口无，呼吸困难口有/口生命体征平稳口是/口否；神志口清醒/□嗜睡/□模糊/口昏迷，PCA效无，低血氧血症口有/口无，呼吸衰竭口有/口无；严重高血压口有/口无,严重低血压口有/口无，严重心律失常口有/口无，心绞痛口有/口无，心感觉/运动口正常/口异常;脊柱穿刺点疼痛、红肿有口/无口;力衰竭口有/□无；认知功能障碍口有/口无，术中知晓口有/口无，肢体其它头痛有□/无口，恶心呕吐有口/无口，咳嗽排痰口容易/口困难;尿潴留有口/无口病人对麻醉满意口是/口否；投诉意见:麻醉后访视结论

1、麻醉相关并发症口无/口有

2、医嘱/处理意见口无/口有麻醉医师签名访视日期。