肺癌课程教学课件

肺癌课程教学课件PPT第一章肺癌基础与流行病学肺癌是当今世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因了解肺癌的基础知识和流行病学数据对于疾病的预防、早期诊断和治疗具有重要意义本章将介绍肺癌的定义、流行现状及主要致病因素本章内容肺癌定义肺癌的基本概念与分类流行病学数据全球与中国肺癌发病率与死亡率危险因素吸烟、环境因素与遗传因素发病机制什么是肺癌？肺癌是起源于肺部呼吸道上皮细胞的恶性肿瘤，是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一按照世界卫生组织（）的分类标准，肺癌主要分为以下两大类WHO非小细胞肺癌NSCLC约占肺癌总数的•85%主要包括腺癌、鳞状细胞癌和大细胞癌•生长速度相对较慢，早期手术治疗效果较好•小细胞肺癌SCLC约占肺癌总数的•15%神经内分泌来源，生长迅速•早期易发生远处转移，预后较差•肺癌是全球男女癌症死亡的首要原因，每年导致约万人死亡，占全球癌症死亡总数的近18018%肺癌病理切片示意图，显示癌细胞的异型性和侵袭性生长特征肺癌流行病学现状全球肺癌负担主要危险因素根据全球癌症观察组织最新数据显示吸烟是肺癌最主要的致病因素，约占的病例，具体包括GLOBOCAN90%全球每年新增肺癌病例约万，占所有新发癌症的主动吸烟吸烟量与肺癌风险呈正比关系•

20011.6%•每年约万人死于肺癌，占癌症死亡总数的被动吸烟非吸烟者暴露于二手烟环境中风险增加•18018%•20-30%男性发病率和死亡率均高于女性，但女性肺癌发病率增长速度更快其他危险因素•中国肺癌现状空气污染包括、工业排放物等•PM

2.5中国是肺癌高发国家，每年新发病例约万例职业暴露氡气、石棉、砷、铬等致癌物质•78•肺癌已成为中国城市居民首位癌症死亡原因遗传因素家族史是独立的危险因素••农村地区肺癌发病率呈快速上升趋势既往肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺纤维化等••女性肺癌发病率因吸烟率上升及其他环境因素影响而快速增长，已成为值得关注的公共卫生问题肺癌发病机制简述正常细胞支气管上皮细胞在正常情况下保持有序分裂和分化，维持呼吸道上皮的完整性和功能细胞增生长期吸烟等致癌因素导致细胞损伤，引起细胞异常增生，此时形态学改变不明显，可逆DNA异型增生持续暴露于致癌因素导致关键抑癌基因失活和癌基因激活，出现细胞异型性，核分裂增多原位癌变细胞形态完全异常，但尚未突破基底膜，仍局限于原发部位浸润性癌变癌细胞突破基底膜，侵入周围组织，并可通过血液和淋巴系统转移至远处器官肺癌发生的关键分子机制基因改变信号通路异常抑癌基因（、、）失活生长因子信号通路过度激活•p53RB PTEN•癌基因（、、）激活细胞凋亡通路抑制•KRAS EGFRMYC•修复基因损伤血管生成增强•DNA•端粒酶活性增强免疫逃逸机制形成••肺癌早期通常无明显症状，大多数患者在诊断时已处于晚期阶段，这是肺癌死亡率高的重要原因之一理解肺癌发病机制对开发新型治疗策略和早期诊断方法具有重要意义吸烟是肺癌的头号杀手每吸支烟天持续吸烟年以上10/30↓↓肺癌风险增加倍肺癌风险增加倍1060-70吸烟者肺癌死亡率是非吸烟者的倍15-30戒烟年后，肺癌风险下降约540%戒烟年后，肺癌风险接近非吸烟者15第二章肺癌病理类型与临床表现肺癌的病理分类直接影响疾病的自然进程、临床表现和治疗策略根据细胞形态学特征和生物学行为，肺癌主要分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两大类本章将详细介绍各类型肺癌的病理特点、典型临床表现及常见并发症本章内容1非小细胞肺癌分类鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等亚型的病理特征2小细胞肺癌特点生物学行为、组织学特征与治疗敏感性3临床症状局部症状与全身症状的表现与机制4并发症与诊断肺癌相关并发症与主要诊断方法非小细胞肺癌（）类型NSCLC非小细胞肺癌约占所有肺癌的，根据细胞形态学特征和组织来源主要分为以下几种类型85%鳞状细胞癌腺癌占的，与吸烟密切相关占的，是最常见的肺癌类型NSCLC25-30%NSCLC40-50%好发位置多见于支气管中央部好发位置常见于肺外周••病理特点角化和细胞间桥，阳性病理特点腺体结构，阳性•p40/p63•TTF-1/NapsinA人群特点多见于男性和重度吸烟者人群特点女性及非吸烟者多见••影像学常表现为中央型肺门肿块，易空洞形成影像学多为周围型磨玻璃结节或实性结节••分子特点、、突变较常见分子特点、、、、等•PIK3CA FGFR1DDR2•EGFR ALKROS1KRAS BRAF突变常见治疗敏感性对化疗反应中等，免疫治疗效果良好•治疗敏感性靶向治疗选择多，化疗效果中等•大细胞癌占的约，为低分化肺癌NSCLC10%好发位置肺外周为主•病理特点细胞大且异型，无明显分化特征•人群特点吸烟者多见•影像学常为大体积周围型肿块，坏死常见•分子特点基因组不稳定性高，突变负荷高•治疗敏感性生长迅速，预后较差，免疫治疗有一定效果•非小细胞肺癌三种主要亚型的病理形态特征对比小细胞肺癌（）特点SCLC小细胞肺癌基本特征小细胞肺癌约占所有肺癌的，是一种高度恶性的神经内分泌肿瘤，具有以下特点15%生物学行为生长快速，体积倍增时间约为天（非小细胞肺癌为天）•3090易早期发生淋巴结和远处转移（约患者诊断时已有远处转移）•70%易发生脑转移，约的患者在疾病过程中会出现脑转移•60%流行病学特点多见于重度吸烟者，以上的患者有吸烟史•98%男性发病率高于女性，但性别差异小于非小细胞肺癌•近年来随着吸烟率下降，发病率有所降低•临床分期局限期肿瘤局限于一侧胸腔，可被单一放射野覆盖•广泛期超出局限期范围，已有远处转移•病理与分子特点细胞体积小，核染色质细腻，核仁不明显•呈燕麦细胞样外观，核碎裂常见•神经内分泌标记物（、）阳性•Syn CgA和基因失活几乎普遍存在•TP53RB1家族基因扩增常见•MYC治疗特点化疗为主要治疗手段，对初始化疗高度敏感•容易产生耐药性，复发后预后极差•手术适应症少，仅限于极少数早期患者•肺癌临床症状肺癌患者的临床症状多样，可分为局部症状、区域蔓延症状和远处转移症状症状的出现与肿瘤的大小、位置、生长速度和转移情况密切相关局部原发症状区域蔓延症状全身症状咳嗽声音嘶哑体重减轻最常见的症状，表现为刺激性干咳或痰量增多，持续周以上喉返神经受压或侵犯导致声带麻痹不明原因的体重下降，个月内减轻体重超过2-335%不缓解吞咽困难乏力咳血食管受压或侵犯导致的吞咽障碍进行性加重的疲劳感，影响日常活动约的患者出现，多为反复少量咯血，偶有大咯血上腔静脉综合征发热20-50%胸痛面部、颈部水肿，颈静脉怒张，呼吸困难低热，多为肿瘤坏死吸收或继发感染所致表现为钝痛或隐痛，肿瘤侵犯胸膜或胸壁时较为明显霍纳综合征食欲减退气促交感神经损伤导致的瞳孔缩小、眼睑下垂、面部无汗常伴有体重减轻和消瘦肿瘤阻塞大气道或导致胸腔积液时出现呼吸困难肺癌远处转移症状脑转移骨转移肝转移肾上腺转移头痛骨痛肝区不适多无症状••••恶心呕吐病理性骨折肝功能异常腹部不适••••肢体无力高钙血症腹水偶有肾上腺功能低下••••认知障碍脊髓压迫黄疸•••肺癌的并发症与副综合征上腔静脉综合征肿瘤相关的内分泌异常（副肿瘤综合征）综合征机制主要表现抗利尿激素分泌异常综合征异位分泌低钠血症、水中毒ADH库欣综合征异位分泌高血糖、高血压、月经脸ACTH高钙血症异位分泌恶心、呕吐、意识模糊PTHrP神经肌肉综合征自身免疫反应综合征Lambert-Eaton副肿瘤综合征的特点主要见于小细胞肺癌（的患者）•10-15%SCLC可作为肺癌的首发表现•对原发肿瘤治疗反应良好•症状改善可作为疗效评价指标•复发时综合征可再次出现•副肿瘤综合征可严重影响患者生活质量，甚至危及生命，应及时识别并治疗病理机制肿瘤直接侵犯或压迫上腔静脉，阻碍头面部和上肢静脉回流临床表现面部、颈部和上肢水肿•颈静脉怒张和颈部静脉曲张•呼吸困难和咳嗽•头痛和头晕•诊断方法概览影像学检查组织学诊断分子检测线胸片支气管镜活检驱动基因突变检测X初筛工具，但敏感性有限中央型肺癌首选方法外显子缺失、外显子•••EGFR1921L858R可发现肿块和部分肺门病变直视下活检，诊断率融合•1cm•70-90%•ALK EML4-ALK约的肺癌在线上不显示可行刷检、灌洗和针吸融合基因•25%X••ROS1超声支气管镜可活检纵隔淋巴结突变扫描••BRAF V600ECT突变经皮肺穿刺活检•KRAS G12C诊断肺癌的主要影像学方法•融合基因•NTRK可显示肿瘤大小、位置、密度周围型肺癌首选方法••外显子跳跃突变或扩增•MET14评估纵隔淋巴结和局部侵犯或超声引导下进行••CT融合基因•RET低剂量用于高危人群筛查诊断率•CT•80-95%免疫治疗相关检测气胸是主要并发症（约）•20%PET-CT表达评分其他活检方法•PD-L1TPS结合解剖和代谢功能信息•肿瘤突变负荷（）•TMB评估肿瘤活性和全身转移纵隔镜评估纵隔淋巴结转移••微卫星不稳定性（）•MSI提高分期准确性胸腔镜诊断胸膜病变••检测技术放疗计划制定的重要依据转移灶活检远处转移组织学确认••靶向基因突变检测其他影像学检查•PCR基因重排检测•FISH评估胸壁、脊柱侵犯•MRI蛋白表达检测•IHC骨扫描评估骨转移•全面分子检测•NGS脑评估脑转移•MRI液体活检循环肿瘤检测•DNA肺癌的确诊必须依靠组织病理学检查，影像学检查提示的异常必须通过组织学或细胞学方法确认分子检测对于非小细胞肺癌患者尤其是腺癌患者的精准治疗具有关键意义肺部影像示例CT肺癌影像特征在肺癌诊疗中的应用CT CT诊断价值实性结节或肿块边缘不规则，可有分叶、毛刺征发现早期病变，特别是周围型肺癌磨玻璃结节早期肺腺癌常见表现•提供肿瘤大小、密度、形态等信息空洞形成鳞状细胞癌更常见•引导经皮肺穿刺活检支气管截断征肿瘤阻塞支气管•分期评估阻塞性肺炎肿瘤远端肺组织炎症肺不张肿瘤完全阻塞支气管评估原发肿瘤大小和局部侵犯分期•T胸腔积液肿瘤侵犯胸膜评估纵隔淋巴结转移情况分期•N纵隔淋巴结肿大短径提示可能转移发现胸腔内转移灶分期1cm•M治疗评估评估治疗反应标准•RECIST监测治疗相关不良反应•随访监测复发情况•第三章肺癌分期、治疗与预后肺癌的精准分期是制定治疗方案的基础随着医学技术的不断进步，肺癌的治疗手段日益多样化，包括手术、放疗、化疗、靶向治疗和免疫治疗等本章将详细介绍肺癌的分期系统、各分期的治疗策略及预后影响因素本章内容分期系统TNM1肺癌国际分期标准的详细解读分期示意图2从期到期的直观展示0IV治疗策略3不同分期的个体化治疗方案治疗技术4手术、放疗、化疗等治疗技术进展预后评估5影响肺癌患者生存的关键因素肺癌分期系统TNM肺癌采用国际通用的分期系统，目前使用第版（国际肺癌研究协会）分期标准（年实施）分期系统基于三个关键因素TNM8IASLC2017TNM（原发肿瘤）（区域淋巴结）T N描述原发肿瘤的大小和局部侵犯范围描述肿瘤向区域淋巴结的转移情况原位癌无区域淋巴结转移Tis N0，无侵犯同侧肺门淋巴结转移T1≤3cm N1同侧纵隔淋巴结转移T1a≤1cm N2但对侧纵隔、肺门淋巴结或锁骨上淋巴结转移T1b1cm≤2cm N3但T1c2cm≤3cm但，或侵犯脏层胸膜，或侵犯主支气管但距隆突T23cm≤5cm≥2cm但，或侵犯胸壁、膈肌等T35cm≤7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管等T47cm（远处转移）M描述肿瘤是否有远处转移无远处转移M0对侧肺结节、胸膜结节或恶性胸腔积液心包积液M1a/单个远处器官的单个转移灶M1b多个远处器官转移或单个器官多个转移灶M1c肺癌分期的临床意义治疗方案选择分期是决定手术、放疗、化疗等治疗方式的主要依据预后评估不同分期患者的年生存率差异显著5临床研究分层为临床试验提供标准化的分组依据疗效评价为治疗效果评价提供基线参考肺癌分期示意图肺癌临床分期概述期原位癌0癌细胞仅局限于原发部位，尚未侵入基底膜，无淋巴结和远处转移期局限性小肿瘤I期，肿瘤，无淋巴结转移IA T1N0M0≤3cm期，肿瘤但，无淋巴结转移IB T2aN0M03cm≤4cm期局部淋巴结受累II期，肿瘤但，无淋巴结转移IIA T2bN0M04cm≤5cm期或，同侧肺门淋巴结转移或较大肿瘤IIB T1-2N1M0T3N0M0期胸腔内广泛受累III期或，同侧纵隔淋巴结转移IIIA T1-2N2M0T3-4N1M0期或，对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移IIIB T1-2N3M0T3-4N2M0期，局部晚期伴对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移IIIC T3-4N3M0期远处转移IV期任何任何，或，单一器官单一转移灶IVA TN M1a M1b期任何任何，，多器官转移或单一器官多发转移IVB TN M1c不同分期的治疗策略局部晚期（期）III多学科综合治疗为核心策略•期部分患者可考虑手术新辅助辅助治疗•IIIA+/大多数期同步放化疗为主要治疗模式•III放化疗后无进展者免疫维持治疗•Durvalumab治疗目标局部控制延长生存早期（期）•+I-II手术切除为主要治疗手段•肺叶切除系统性淋巴结清扫为标准术式•+部分早期肿瘤可考虑亚肺叶切除•不能手术者可选择立体定向放疗•SBRT期和高危期患者术后推荐辅助化疗•II I远处转移（期）治疗目标根治性治疗IV•系统治疗为主（化疗、靶向治疗、免疫治疗）•治疗选择基于组织学类型、分子标志物和表达•PD-L1存在驱动基因突变相应靶向药物为首选•无驱动基因根据表达选择免疫治疗或化疗•PD-L1单个转移灶寡转移考虑局部治疗•治疗目标延长生存提高生活质量•+非小细胞肺癌一线治疗选择NSCLC分子特征推荐治疗代表药物突变奥希替尼、厄洛替尼、吉非替尼EGFR EGFR-TKI重排抑制剂阿来替尼、布加替尼、克唑替尼ALK ALK重排抑制剂恩曲替尼、克唑替尼ROS1ROS1抑制剂达拉非尼曲美替尼BRAF V600E BRAF+MEK+无驱动突变，免疫单药或联合化疗帕博利珠单抗，或加化疗PD-L1≥50%无驱动突变，免疫联合化疗化疗帕博利珠单抗阿替利珠单抗PD-L150%+/手术方式介绍主要手术方式全肺切除术切除整个肺脏，适用于以下情况肿瘤位于主支气管或肺门•肿瘤侵犯肺动脉干或多个肺静脉•多个肺叶有肿瘤•肺叶切除术切除单个肺叶，是肺癌手术的标准术式适用于大多数、期肺癌•I II保留了更多的肺功能•年生存率优于亚肺叶切除•5袖状切除术切除肺叶并部分切除支气管，重建气道连续性适用于肿瘤侵犯支气管但未达主支气管•避免全肺切除，保留更多肺功能•技术要求高，但长期效果良好•亚肺叶切除术包括肺段切除和楔形切除适用于肺功能差患者的小型肿瘤•适用于多原发肺癌或多中心性肺癌•复发风险高于肺叶切除•微创胸腔镜手术（）优势VATS创伤小通常仅需个切口2-41-4cm疼痛轻术后疼痛明显减轻恢复快住院时间缩短，回归日常生活更快并发症少出血少，肺部感染减少肺功能保护好对肺功能的影响更小辅助治疗开始早术后恢复快，辅助治疗可及时开始手术适应症和禁忌症适应症临床期肺癌，部分选择性期I-II IIIA相对禁忌症广泛胸膜粘连•肿瘤•7cm肿瘤侵犯胸壁或纵隔•放疗技术进展立体定向放射治疗（）SBRT是一种高精度、大分割剂量的放疗技术，也称为立体定向体部放疗（）SBRT SABR技术特点高精度定位利用、等影像学精确定位肿瘤CT MRI大剂量分割通常在次内完成放疗，单次剂量高1-5剂量梯度陡峭肿瘤区域剂量高，周围正常组织剂量迅速下降多角度照射多野、多角度照射，减少单一路径上的剂量呼吸管理采用呼吸门控或跟踪技术，减少呼吸运动影响临床应用早期肺癌不能手术的期非小细胞肺癌患者I寡转移个肺转移灶的局部控制1-3再治疗肺癌局部复发的补救治疗治疗效果早期肺癌局部控制率•90%期肺癌患者年生存率约•I360%毒性反应低于常规放疗•适用于不能手术患者的局部控制特别适合以下患者群体SBRT高龄患者（岁）•75肺功能不足（预计值）•FEV150%严重心血管疾病患者•拒绝手术的患者•与手术比较SBRT因素手术SBRT创伤无创有创治疗时间周手术恢复数周1-2+局部控制90-95%95-98%并发症风险低中高淋巴结评估无法评估可评估化疗与靶向治疗化疗靶向治疗化疗仍是肺癌治疗的重要手段，特别是对于无驱动基因突变的患者针对肺癌特定分子靶点的精准治疗，显著改善了特定亚群患者的预后铂类双药方案为基础主要靶向药物常用方案包括抑制剂EGFR第一代厄洛替尼、吉非替尼方案顺铂卡铂紫杉醇•PC/+第二代阿法替尼方案顺铂卡铂吉西他滨•GC/+第三代奥希替尼对耐药突变有效方案顺铂卡铂多西他赛•T790M DP/+抑制剂方案顺铂卡铂培美曲塞适用于非鳞癌ALKPP/+第一代克唑替尼化疗的应用场景•第二代色瑞替尼、阿来替尼•辅助化疗期术后，降低复发风险第三代劳拉替尼、布加替尼II-IIIA•新辅助化疗期术前，降低肿瘤分期其他靶向药物IIIA同步放化疗局部晚期不可手术患者抑制剂恩曲替尼•ROS1姑息化疗晚期患者，延长生存期，改善症状抑制剂达拉非尼曲美替尼•BRAF+抑制剂拉罗替尼、恩曲替尼•NTRK抑制剂塞尔帕替尼、普拉替尼•RET抑制剂卡马替尼、泰泽替尼•MET抑制剂索托拉西布•KRAS G12C免疫检查点抑制剂的应用免疫检查点抑制剂通过激活机体免疫系统对抗肿瘤，已成为肺癌治疗的重要组成部分抑制剂抑制剂抑制剂PD-1PD-L1CTLA-4纳武利尤单抗阿替利珠单抗伊匹木单抗•Nivolumab•Atezolizumab•Ipilimumab帕博利珠单抗度伐利尤单抗通常与抑制剂联合使用•Pembrolizumab•Durvalumab•PD-1/PD-L1卡瑞利珠单抗特瑞普利单抗•Camrelizumab•Toripalimab免疫治疗疗效预测因素包括表达水平、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定性等，通过这些标志物的检测可以更好地预测治疗反应PD-L1TMB MSI肺癌治疗副作用管理化疗相关副作用放疗相关副作用恶心呕吐放射性肺炎预防性使用受体拮抗剂、受体拮抗剂和地塞米松症状咳嗽、发热、呼吸困难；治疗糖皮质激素，抗生素排除感染5-HT3NK1骨髓抑制放射性食管炎中性粒细胞减少支持；贫血或输血；血小板减少减量或推迟治疗症状吞咽痛、吞咽困难；治疗表面麻醉剂、质子泵抑制剂、营养支持G-CSF EPO脱发皮肤反应心理支持，提供假发资源，提前告知患者这一副作用是可逆的保持皮肤清洁干燥，避免摩擦，可使用温和保湿剂神经毒性放射性心包炎减量或更换药物，维生素和谷氨酰胺可能有帮助监测心脏功能，有症状时使用或糖皮质激素B6NSAIDs肾毒性疲劳足量水化，监测肾功能，必要时减量或更换药物适度休息，保持营养，轻度活动有助于缓解靶向药物特异性副反应免疫治疗相关副作用相关免疫相关肺炎EGFR-TKI皮疹保湿，外用口服抗生素，严重时减量；腹泻洛哌丁胺，调整饮食症状咳嗽、胸痛、呼吸困难；治疗停药，糖皮质激素，重症可加用免疫抑制剂/抑制剂相关免疫相关肝炎ALK肝功能异常定期监测肝功能，必要时减量或暂停；视觉障碍光晕、闪光症状多不明显，主要为肝酶升高；治疗停药，糖皮质激素肺间质病变免疫相关内分泌疾病靶向药常见严重不良反应，出现呼吸困难、干咳应立即就医，停药并使用糖皮质激素甲状腺功能异常、垂体炎、肾上腺功能不全；治疗激素替代治疗免疫相关肠炎症状腹泻、腹痛；治疗止泻药，严重时糖皮质激素肺癌治疗副作用管理的核心原则是早期识别、积极预防和个体化处理治疗副作用管理不仅可以改善患者生活质量，也是确保治疗能够按计划完成的关键预后影响因素临床因素分子生物学因素分期分子靶点状态是影响预后最重要的因素突变患者接受治疗后中位生存期可达个月以上•EGFR TKI30重排患者接受靶向治疗后生存期显著延长期年生存率•ALK•I570-90%突变通常预示较差预后期年生存率•KRAS•II550-60%期年生存率表达•III515-35%PD-L1期年生存率•IV510%高表达患者接受免疫治疗效果更佳•PD-L1≥50%病理类型但表达与自然病程预后关系尚不明确•PD-L1小细胞肺癌预后整体差于非小细胞肺癌肿瘤突变负荷•TMB非小细胞肺癌中，腺癌预后略好于鳞癌•高患者对免疫治疗反应更好大细胞癌和神经内分泌癌预后较差•TMB•吸烟相关肺癌通常较高•TMB患者体能状态其他分子标志物评分或评分是重要的独立预后因素ECOG KPS突变预示预后不良•TP53分患者预后明显优于分患者低表达对铂类化疗敏感•ECOG0-1≥2•ERCC1体能状态不仅影响生存期，也决定患者能否耐受强度较大的治疗低表达对吉西他滨敏感••RRM1年龄和性别治疗相关因素老年患者预后略差，但主要与并发症和体能状态有关早期完全切除是影响预后的关键因素••女性患者预后总体优于男性治疗反应首线治疗达到完全缓解或部分缓解的患者预后更佳••治疗相关不良反应发生严重不良反应可能导致治疗中断，影•响预后多学科团队诊疗模式已成为提高肺癌治疗效果、改善预后的重要方式模式整合了各专业领域的专家意见，为患者提供最优化的个体MDT MDT化治疗方案肺癌患者生存率统计不同分期肺癌患者生存数据生存率统计数据解读早期手术患者年生存率可达以上，期甚至高达•570%IA92%期患者术后辅助化疗可提高生存率•II5-15%期患者综合治疗后年生存率约•III515-35%期患者中位生存期•IV传统化疗个月•8-10突变靶向治疗个月•EGFR25-30阳性靶向治疗可达年•ALK3-5免疫治疗部分患者可获得长期生存获益•中国肺癌患者生存特点驱动基因突变比例高•突变率约西方国家•EGFR40-50%15-20%重排约与西方国家相似•ALK5-8%早诊率低约患者确诊时已为晚期数据来源国际肺癌研究协会第版分期数据库•70%IASLC8农村患者年生存率低于城市患者•5不吸烟女性肺腺癌患者预后相对较好•虽然晚期患者中位生存期不足年，但随着精准医疗的发展，针对特定分子亚型1的患者，生存期已显著延长，部分患者可实现长期生存肺癌筛查与早期发现低剂量筛查高危人群CT低剂量筛查是目前唯一被证实可降低肺癌死亡率的筛查方法国家肺癌筛查试验显示，筛查可使肺癌死亡率降低CTLDCT NLSTLDCT20%筛查对象高危人群标准年龄岁•55-74吸烟史包年•≥30现在吸烟或戒烟不超过年•15体能状态良好，能够耐受肺癌治疗•额外考虑因素肺癌家族史•既往肺部疾病史、肺纤维化等•COPD职业暴露史石棉、铍、铀、氡等•筛查流程筛查前咨询和风险评估•低剂量扫描辐射剂量仅为普通的•CTCT1/4-1/5结果解读和分类系统•Lung-RADS随访管理•吸烟者戒烟的重要性阳性结果的进一步评估•筛查优势戒烟是预防肺癌最有效的措施，即使已确诊肺癌，戒烟仍具有重要意义戒烟对肺癌风险的影响提高早期肺癌检出率•降低晚期肺癌比例戒烟年后，肺癌风险下降约••540%提高治愈机会戒烟年后，肺癌风险下降约••1060%降低肺癌死亡率戒烟年后，肺癌风险接近非吸烟者••15成本效益比较高•戒烟对肺癌患者的益处提高治疗耐受性•减少手术并发症•提高放化疗疗效•降低复发风险•提高生存率•改善生活质量•戒烟干预药物治疗尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰•行为干预心理支持、戒烟门诊•结合干预效果最佳•肺癌患者护理要点症状管理生活质量提升心理支持呼吸困难合理体位、氧疗、呼吸训练、药物控制营养支持高蛋白、高热量、易消化饮食焦虑抑郁心理咨询，必要时精神科会诊咳嗽保持室内湿度、祛痰药物、镇咳药物活动管理根据体能状态制定个体化活动计划应对策略提供疾病信息，减轻不确定感疼痛三阶梯止痛原则，规律用药睡眠改善保持规律作息，必要时药物干预希望维持设定现实目标，肯定进步WHO咯血保持气道通畅，卧床休息，止血药物社会支持家庭支持，患者支持群体生命意义探讨患者价值观，寻找意义疲乏合理作息，逐步增加活动量预防感染注意个人卫生，避免人群聚集家庭支持家庭成员心理辅导康复指导呼吸康复功能锻炼长期康复管理腹式呼吸训练术后肩关节活动定期复查计划•••缩唇呼吸渐进性有氧运动康复评估•••胸廓扩张运动肌力训练社区康复资源利用•••呼吸肌训练平衡训练职业康复适用患者•••痰液引流体位日常活动能力训练长期居家康复指导•••肺癌患者护理的整体性原则肺癌患者的护理应采取整体性原则，关注患者的生理、心理和社会需求早期干预、多学科协作和持续性管理是提高患者生活质量的关键肺癌最新研究进展新型免疫疗法临床试验液体活检技术应用免疫检查点抑制剂组合循环肿瘤检测DNActDNA双免疫检查点抑制抗联合抗早期筛查多基因甲基化检测提高敏感性PD-1/PD-L1CTLA-4三联疗法化疗双免疫检查点抑制分子分型无需组织可检测驱动突变+抗血管生成免疫贝伐珠单抗免疫检查点抑制剂耐药监测早期发现等耐药突变++T790M新型免疫靶点微小残留病灶监测预测复发风险MRD疗效评估清除率与预后相关ctDNA抑制剂恢复细胞功能LAG-3T其他液体活检标志物抑制剂增强抗肿瘤免疫反应TIM-3抑制剂激活细胞和细胞循环肿瘤细胞计数与预后相关TIGIT NKT CTC细胞治疗外泌体含有肿瘤特异性和蛋白RNA血小板教育肿瘤细胞可教育血小板细胞针对、等靶点CAR-T MUC1MSLN循环多种与肺癌相关miRNA miRNA治疗扩增肿瘤浸润淋巴细胞TIL液体活检的临床应用价值细胞针对等肿瘤抗原TCR-T NY-ESO-1无创性仅需抽血，可反复监测肿瘤疫苗•实时性反映肿瘤的动态变化•个体化新抗原疫苗基于患者特异性突变全面性可检测全身肿瘤的异质性•病毒载体疫苗诱导强烈免疫反应快速性结果周转时间短•树突状细胞疫苗增强抗原呈递精准性指导靶向药物选择•其他前沿研究领域肿瘤免疫微环境新型靶向药物研究肿瘤相关巨噬细胞、调节性细胞等免疫细胞在肿瘤进展中的作用，开发调控肿瘤微环境的新策略、、等新靶点药物的研发，以及克服耐药性的新一代抑制剂T KRASG12C HER2NTRK人工智能应用微创手术技术辅助影像诊断、病理识别、预后预测和治疗决策支持系统的开发与应用机器人辅助胸腔镜手术、单孔胸腔镜技术、术中导航系统等先进手术技术的研究AI典型病例分享病例背景王先生，岁，重度吸烟史包年，因咳嗽个月，近期出现少量咯血就诊58403诊断过程初步评估1胸部线显示右肺上叶占位性病变，约大小X3cm进一步检查2胸部增强右肺上叶×结节，毛刺征，邻近胸膜凹陷征，未见明显纵隔淋巴结肿大CT

3.

22.8cm组织学诊断3引导下经皮肺穿刺活检非小细胞肺癌鳞状细胞癌CT分期评估4右肺上叶代谢活跃结节，，无纵隔淋巴结转移和远处转移PET-CT SUVmax

10.2最终诊断5右肺上叶鳞状细胞癌，，期cT2aN0M0IB治疗方案及效果手术治疗辅助治疗随访监测胸腔镜右肺上叶切除术系统性淋巴结清扫多学科讨论后考虑患者为高危期肿瘤，脏层胸膜侵犯，推荐辅助化疗术后每个月复查胸部一次，年后每个月一次•+•IB3cm•3CT26手术顺利，出血选用方案长春瑞滨顺铂，共个周期每半年行腹部超声和骨扫描•100ml•NP+4•术后病理中分化鳞状细胞癌，，脏层胸膜侵犯，切缘阴性，淋巴结转移化疗期间出现级白细胞减少，对症处理后完成治疗每年行颅脑•

3.5cm0/15•2•MRI术后分期，期同时进行戒烟干预，使用伐尼克兰辅助戒烟随访年无复发证据•pT2aN0M0IB••2戒烟成功，肺功能较术前有所改善•经验总结与教训早期干预的重要性精准分期的价值患者症状出现后及时就诊，确诊为早期肺癌，有机会接受根治性手术治疗，预后良好这强调了肺癌早期发现的重要性综合运用、等多种检查手段，准确评估病变范围，为治疗决策提供了可靠依据完整的分期评估是治疗计划制定的基础CT PET-CT多学科协作模式戒烟干预的必要性胸外科、肿瘤内科、病理科、影像科等多学科协作，为患者提供个体化治疗方案肺癌的复杂性决定了单一学科难以提供最优治疗患者术后积极戒烟，不仅降低了复发风险，也改善了肺功能和生活质量戒烟应成为肺癌治疗的重要组成部分精准治疗带来新希望治疗前治疗后个月3左肺上叶实性肿块原发肿块缩小至•

3.8cm•

1.2cm多发纵隔淋巴结肿大纵隔淋巴结明显缩小••左侧胸腔积液胸腔积液完全消失••右肺多发转移结节肺转移结节大部分消失••患者体能状态差，评分分患者体能状态明显改善，评分分•ECOG2•ECOG0明显呼吸困难和胸痛症状症状完全缓解，恢复正常生活••该患者为外显子缺失突变的肺腺癌，使用第三代奥希替尼治疗个月后获得显著疗效精准医疗通过识别患者的特定分子特征，选择最有效EGFR19EGFR-TKI3的靶向药物，实现了量身定制的治疗方案，为肺癌患者带来了前所未有的希望课程总结肺癌复杂多样肺癌是一种异质性强、分子分型复杂的恶性肿瘤，需要综合诊断与个体化治疗策略早期发现至关重要早期肺癌年生存率可达，而晚期仅有不到，强调早期筛查和干预的重要性570-90%10%多学科协作肺癌的诊治需要外科、内科、放疗科、病理科、影像科等多学科团队的紧密协作精准医疗时代基于分子分型的个体化精准治疗已成为肺癌治疗的重要方向，显著改善了患者预后持续关注新技术免疫治疗、液体活检、人工智能等新技术正在不断改变肺癌的诊疗模式全程管理与关怀肺癌患者需要从心理、社会、躯体等多方面的全程管理和关怀，提高生存质量与尊严未来展望肺癌诊疗领域正在经历前所未有的变革，我们可以期待以下发展方向更敏感的早期筛查技术，如多组学整合分析微创手术技术的进一步发展与普及••更多新型靶向药物，针对尚无有效药物的驱动基因放疗精准度和有效性的持续提升••免疫治疗的生物标志物优化，提高精准用药液体活检在监测和早期干预中的广泛应用••免疫治疗与其他治疗模式的最优组合策略人工智能辅助诊疗系统的实际临床应用••克服治疗耐药性的新策略肿瘤微环境调控策略的临床转化••肺癌诊疗是一个快速发展的领域，医护人员需要不断更新知识，关注最新研究进展，才能为患者提供最优质的医疗服务致谢与提问感谢聆听感谢各位同仁参与本次肺癌课程学习肺癌的防控与诊治是一项长期而艰巨的任务，需要我们共同努力，不断学习和创新希望本课程能为大家提供有价值的信息和启发，帮助我们在临床工作中更好地服务患者学习资源推荐《中国原发性肺癌诊疗指南》最新版•欢迎提问交流非小细胞肺癌和小细胞肺癌诊疗指南•NCCN肺癌临床实践指南现在开放问答环节，欢迎各位就课程内容或肺癌诊疗相关问题进行提问•ESMO《肺癌》专业期刊•常见问题国际肺癌研究协会官方网站•IASLC肺癌筛查的最佳人群和方法？世界肺癌大会会议资料••WCLC早期肺癌微创手术与开胸手术的选择？联系方式•晚期肺癌一线治疗的决策原则？•如有任何疑问，欢迎通过以下方式联系免疫治疗的预测因素有哪些？•如何处理靶向治疗耐药？电子邮箱教师邮箱••[]液体活检在临床中的应用时机？办公室办公室位置••[]教研室电话电话号码•[]医学人文反思在科学技术飞速发展的今天，我们不应忘记医学的本质是救死扶伤、减轻痛苦肺癌诊疗不仅是技术的应用，更是对患者全方位的关怀了解患者的需求，尊重患者的选择，提供个体化的诊疗方案，是我们作为医务工作者的责任和使命。