肺结核教学 课件

肺结核教学第一章肺结核概述与历史背景肺结核古老而顽固的疾病•考古学家在约7000年前的古埃及木乃伊中发现了肺结核病变的明确证据，显示这种疾病伴随人类文明已有数千年•公元前1550-1080年的古埃及医学文献《埃伯斯纸草书》中已有关于肺结核症状的详细记载•世界卫生组织数据显示，当今全球约四分之一人口感染结核杆菌，虽大部分为潜伏感染罗伯特科赫与结核杆菌的发现·1882年3月24日1905年德国微生物学家罗伯特·科赫在柏林生理学会上宣布发罗伯特·科赫因结核杆菌的发现及其对结核病研究的贡现结核分枝杆菌，确立了结核病的病原学基础献获得诺贝尔生理学或医学奖12341890年现代意义科赫开发了结核菌素（后称为旧结核菌素，OT），为结核病的免疫学诊断奠定基础结核杆菌的分类与特性分类学特点结构特性生物学特性主要病原体是人型结核分枝杆菌细胞壁富含特殊脂质（如分枝菌酸），使菌生长缓慢，平均分裂时间为12-18小时（大（Mycobacterium tuberculosis，MTB），体具有抗酸性，即酸性条件下不易褪色肠杆菌为20分钟）属于分枝杆菌属（Mycobacterium）细胞壁结构也是其耐药性和抗宿主免疫反应需氧性，对环境抵抗力强，可在低温、干燥此外还有牛型、鸟型、非典型分枝杆菌等，的基础环境中存活数月可引起不同类型感染结核杆菌的微观形态上图展示了结核杆菌在显微镜下的特征性形态在Ziehl-Neelsen染色后呈现为红色的酸性耐染色杆菌，背景为蓝色细菌呈现为细长略弯曲的杆状，长约1-4μm，宽约

0.3-

0.5μm常见成串排列或呈现中文数字一样排列，这是其鉴别特征之一第二章肺结核的传播与流行病学传播途径与感染过程飞沫传播初次感染结核病主要通过含有结核杆菌的飞沫经呼吸道传播，传染源主要是活动结核杆菌通过呼吸道进入肺泡，被肺泡巨噬细胞吞噬但不被杀死性肺结核患者形成初次感染复合体（Ghon复合体），包括肺内原发病灶、淋巴管炎咳嗽、打喷嚏、说话时产生的飞沫可携带数千个结核杆菌和区域淋巴结炎潜伏期发病活动大多数人（约90%）感染后结核杆菌被免疫系统控制，进入潜伏状态约10%感染者会在生命中某个时刻发展为活动性结核病潜伏感染者无症状且不具传染性，但终生携带结核菌全球肺结核流行现状全球肺结核流行数据全球约18亿人感染潜伏结核，占世界人口的四分之一每年约1000万新发结核病例每年约170万人死于结核病，是全球十大死因之一印度、中国、印度尼西亚、菲律宾、巴基斯坦是结核病负担最重的五个国家东南亚非洲西太平东地中美洲欧洲洋海高危人群与危险因素免疫功能受损人群社会经济因素耐药结核病的威胁•HIV/艾滋病感染者结核病发病风险增•营养不良降低机体抵抗力•多重耐药结核（MDR-TB）对异烟肼加20-30倍和利福平同时耐药•吸烟、酗酒、滥用药物损伤呼吸道防•器官移植后、长期使用免疫抑制剂或糖御机制•广泛耐药结核（XDR-TB）对大多数皮质激素的患者一线和二线抗结核药物耐药•拥挤的生活环境如监狱、难民营、养•糖尿病患者发病风险增加2-3倍老院等集体生活场所•全耐药结核（TDR-TB）对所有已知抗结核药物耐药•恶性肿瘤、慢性肾病患者•医疗资源缺乏地区难以获得及时诊断和治疗肺结核与共感染HIV共感染的临床特点诊治挑战•HIV感染者结核病发病率是普通人群•HIV感染者结核病易呈非典型表现，的20-30倍增加诊断难度•结核病是HIV/艾滋病患者的主要死亡•药物相互作用增加治疗复杂性原因•免疫重建炎症综合征（IRIS）风险增•两种疾病互相促进疾病进展加第三章肺结核的临床表现典型症状95%60%25%40%咳嗽率咳痰率咯血率胸痛率持续咳嗽是肺结核最常见的症状，痰量逐渐增多，早期为白色粘液从痰中带血丝到大量咯血不等，提多为刺痛或钝痛，常因胸膜受累引通常超过2周，初期为干咳，后期可痰，晚期可为脓性痰示病变侵犯血管起，深呼吸时加重有脓性痰70%65%发热率体重减轻率多为低热（

37.3-38℃），晚间明显，伴盗汗，是结核毒素吸收的表现其他系统表现中枢神经系统结核性脑膜炎头痛、颈强直、意识障碍脑结核瘤颅内占位症状骨关节系统脊柱结核（Pott病）背痛、脊柱畸形、截瘫关节结核单关节肿痛、活动受限泌尿生殖系统肾结核尿频、尿急、血尿、腰痛生殖器结核不孕、异常阴道出血消化系统腹膜结核腹胀、腹水、腹痛症状与体征的临床意义临床表现临床意义处理原则夜间咳嗽加重典型的活动性肺结核表现，与卧位时痰液回流详细询问咳嗽特点，记录发作时间规律及夜间副交感神经兴奋有关大量咯血（300ml/次）危及生命的急症，提示空洞内血管受侵蚀或侵立即卧床、镇静、止血，必要时手术治疗蚀Rasmussen动脉瘤胸痛常提示胸膜受累，特别是与呼吸相关的刺痛胸部体格检查，注意胸膜摩擦音结核中毒症状发热、盗汗、消瘦等全身症状提示病情活动监测体温曲线，评估治疗效果淋巴结肿大颈部淋巴结肿大常见于儿童结核及HIV合并结必要时行淋巴结穿刺或活检核患者第四章肺结核的诊断方法细菌学检查影像学检查直接证明结核杆菌的存在评估病变范围和性质免疫学检测分子生物学评估宿主对结核感染的免疫反应快速检测病原体DNA及耐药性实验室检查痰涂片抗酸杆菌染色分子生物学检测•Ziehl-Neelsen染色是最常用的染色方法•PCR技术快速检测结核杆菌DNA•优点简便、快速、成本低•GeneXpert MTB/RIF2小时内同时检测结核杆菌及利福平耐药•敏感性较低（50-60%），需痰中菌量≥5000-10000/ml•线性探针杂交（LPA）快速检测耐药基因突变•阳性结果高度提示结核病，但不能区分分枝杆菌种类•全基因组测序提供全面耐药信息，但成本高痰培养其他实验室指标•金标准，敏感性高（80-85%）•血沉增快（70-90%患者）•需专业实验室，结果获得慢（固体培养4-8周，液体培养2-4周）•C反应蛋白升高•可进行药敏试验，指导个体化治疗•贫血（慢性病贫血）影像学检查胸部X线检查CT扫描其他影像学检查•最基本的影像学检查方法•较X线提供更详细的解剖信息•PET-CT评估病灶活动性，区分活动性与陈旧性病变•典型表现上肺野浸润、空洞形成•可显示小结节、支气管播散征•MRI对中枢神经系统、骨关节结核评估价•其他表现纤维条索、钙化、胸膜增厚•有助于发现微小病灶和并发症值高•局限性平面成像，重叠结构干扰判读•高分辨率CT（HRCT）对早期诊断价值高免疫学检测结核菌素皮肤试验（PPD）干扰素γ释放试验（IGRA）•原理检测T细胞对结核特异性抗原的反应释放的干扰素γ•常用方法•T-SPOT.TB计数产生干扰素γ的T细胞数量•QuantiFERON-TB Gold测量释放的干扰素γ浓度•优势特异性高，不受卡介苗接种影响典型肺结核的胸片表现病变分布特点典型影像学表现肺结核好发于肺尖和上肺野后段，与浸润性病变不规则片状、云絮状阴这些区域氧分压较高、淋巴引流较差影，边缘模糊有关空洞壁薄而光滑的环形透亮区，周双侧肺尖Rasmussen沟区域（锁骨上围有浸润阴影窝后方）是结核好发部位，需重点观纤维化和钙化条索状阴影、钙化结察节，提示陈旧性病变读片注意事项观察肺门淋巴结肿大，尤其在儿童肺结核中常见注意胸膜反应，如胸膜增厚、胸腔积液等第五章肺结核的治疗与管理标准抗结核药物12异烟肼INH,H利福平RFP,R•剂量5mg/kg/d，最大300mg/d•剂量10mg/kg/d，最大600mg/d•作用机制抑制分枝菌酸合成•作用机制抑制RNA聚合酶•主要不良反应周围神经炎、肝损伤•主要不良反应肝损伤、体液橙红色•预防措施补充维生素B6•药物相互作用多，影响多种药物代谢34吡嗪酰胺PZA,Z乙胺丁醇EMB,E•剂量25mg/kg/d，最大2000mg/d•剂量15-25mg/kg/d•作用机制对酸性环境中分裂缓慢的菌株有效•作用机制抑制细胞壁合成•主要不良反应肝损伤、高尿酸血症•主要不良反应视神经炎，色觉障碍•强化期药物，缩短疗程关键•治疗期间定期眼科检查多重耐药结核（）治疗挑MDR-TB战MDR-TB的定义与现状MDR-TB治疗的主要挑战多重耐药结核（MDR-TB）指对异烟肼和治疗时间长一般需18-24个月，远长于利福平同时耐药的结核病普通结核药物副作用多肾毒性、耳毒性、精神全球每年约有50万MDR-TB新发病例，治障碍等愈率仅有50-60%依从性差因长期服药和副作用导致患中国是全球MDR-TB高负担国家之一，耐者中断治疗药率约为

7.1%治疗成本高二线药物价格昂贵，是一广泛耐药结核（XDR-TB）是MDR-TB基线药物的100倍以上础上对氟喹诺酮类和至少一种注射剂也治疗效果不佳全球平均治愈率仅56%耐药直接观察治疗（）策略DOT直接观察服药标准化治疗方案医务人员或经培训的社区工作者直接监督患者服药，确保按时按量根据世界卫生组织推荐，使用标准化药物组合，简化治疗药物供应保障确保高质量药物持续供应，防止中断治疗政府承诺政府提供政策和资金保障，将结核防控纳入公监测评价系统共卫生体系标准化记录报告系统，及时发现并解决问题预防与疫苗卡介苗（BCG）新型结核疫苗研发•由减毒牛型结核杆菌制成，全球唯一广泛使用的结核病疫苗•中国新生儿出生后24小时内接种•主要预防儿童结核性脑膜炎和播散性结核•对成人肺结核预防效果有限（0-80%）•接种后一般在上臂形成特征性疤痕目前有多种新型结核疫苗处于不同临床试验阶段第六章肺结核防控与病例分析肺结核防控体系建设省市级国家层面•建立专科结核病医院和实验室网络•制定结核病防控法律法规和技术规范•培训专业防治人员•建立国家结核病监测网络•落实结核病免费诊疗政策•实施国家结核病防治规划•开展耐药结核监测•保障防治经费和药品供应社区/乡镇县区级•可疑症状者筛查和转诊•结核病定点医院负责诊断和治疗•患者随访和督导服药•疾控中心负责患者管理和流行病学调查•健康教育和宣传•开展密切接触者筛查典型病例分享病例资料影像学表现患者张先生，45岁，工厂工人主诉咳嗽、咳痰2个月，近1周咯血既往史否认结核病史，无糖尿病、高血压等慢性病流行病学史同厂同事半年前确诊肺结核体格检查体温

37.8℃，右上肺呼吸音减弱，可闻及湿啰音辅助检查•血常规WBC

7.8×10^9/L，Hb118g/L•痰抗酸染色阳性2+•Gene XpertMTB/RIF检出结核分枝杆菌，未检出利福平耐药胸部CT描述右上肺见不规则片状高密度影，内见多发空洞形成，周围可见小结节及纤维条索影，提示活动性肺结核诊治经过诊断肺结核（涂阳，空洞型）治疗标准一线抗结核方案（2HRZE/4HR）肺结核防治的未来展望新药研发疫苗突破贝达喹啉Bedaquiline和德拉马尼Delamanid已获批用于MDR-TB治疗M72/AS01E疫苗在III期临床试验中显示预防潜伏感染活化的潜力多种新型抗结核药物处于临床试验阶段，如普托利特Pretomanid、SQ109等重组卡介苗VPM1002和MTBVAC等新型疫苗有望替代传统卡介苗新型组合疗法有望缩短治疗时间，提高治愈率治疗性疫苗研发进展，有望用于辅助治疗信息化管理精准医疗移动健康技术mHealth用于患者管理和治疗依从性监督基于基因组学的快速耐药检测技术人工智能辅助胸片诊断，提高基层筛查效率宿主-病原体互作研究，识别新的干预靶点大数据分析预测高危人群和区域，指导精准干预个体化治疗方案，根据患者特征和菌株特性调整总结与呼吁肺结核防控关键点•肺结核仍是全球和中国重大公共卫生问题，每年造成约170万人死亡•早发现、早诊断、规范治疗是控制结核传播的关键•多药耐药结核的出现对全球结核病控制构成严重威胁•结核病防控需要政府主导、多部门合作、全社会参与医务人员的责任•保持高度警惕，对可疑症状患者进行筛查•掌握标准诊疗规范，确保患者得到及时正确治疗行动起来，终结结核!•加强健康教育，消除社会歧视，提高患者治疗依从性。