胃癌教学查房课件

胃癌教学查房第一章胃癌概述与流行病学胃癌是全球发病率较高的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康年全球胃癌新发病例约万，死亡率居消化系统肿瘤前列2024110中国胃癌发病率和死亡率均居世界前列，男性高于女性，是我国重要的公共卫生问题我国胃癌发病具有明显的地区差异性，农村地区高于城市地区，北方地区高于南方地区胃癌的定义与病理类型胃腺癌分类其他罕见类型Lauren占胃癌以上，起源于胃粘膜上皮细胞肠型腺体结构明显，边界清晰胃印戒细胞癌90%••弥漫型细胞散在分布，浸润性强胃黏液腺癌••混合型兼具上述两种特点胃神经内分泌肿瘤••胃癌的危险因素幽门螺杆菌感染胃粘膜病变约人群感染，部分高致癌菌株（、）可增加胃慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生是胃癌的癌前病变50%CagA+VacA+癌风险倍4-6饮食因素其他因素高盐、腌制食品、烟熏食品、亚硝胺类化合物增加胃癌风险胃癌的发病机制简述炎症诱导机制遗传与分子改变幽门螺杆菌诱导慢性炎症，促进胃黏膜癌变基因突变积累是胃癌发生的基础细菌毒力因子激活炎症信号通路细胞周期调控关键基因••TP53产生活性氧和氮物质，损伤（）细胞黏附分子•DNA•CDH1E-cadherin慢性炎症导致细胞更新加速信号转导调控••KRAS微卫星不稳定（）与修复缺陷•MSI DNA肠型胃癌多经历萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生癌变的发展过程---胃癌的临床表现早期胃癌进展期胃癌多无明显症状，常被误诊为消化不良症状逐渐明显且持续存在上腹部不适或轻微疼痛持续性上腹痛，与进食无明显关系••餐后饱胀感食欲明显减退，厌食••偶有反酸或嗳气进行性体重下降••症状往往间歇性出现恶心、呕吐（尤其贲门或幽门病变）••对普通胃药有一定反应乏力、贫血、消瘦••临床特点症状轻微且不特异，易被忽视晚期表现呕血、黑便、腹胀、腹水及转移症状典型体征与肿瘤转移表现12淋巴结结节Virchow Sister Mary Joseph左锁骨上淋巴结肿大，质硬不活动，无明显压痛脐部硬结或结节，表面可有溃疡，为腹膜转移表现通过胸导管淋巴回流引起的跳跃性转移以SisterMaryJoseph修女名字命名，她首先注意到该体征34肿瘤Krukenberg Blumersshelf胃癌卵巢转移，双侧卵巢增大，实性囊性，印戒细胞浸润直肠前壁可触及硬结，为盆腔腹膜转移多见于年轻女性，常为双侧性直肠指诊可发现，提示晚期胃癌胃癌的诊断流程临床症状与体征评估详细病史采集，特别关注胃部不适持续时间、体重变化等全面体格检查，寻找转移征象内镜检查与病理确诊上消化道内镜检查是胃癌诊断金标准可疑病变多点活检（块），送病理检查≥7染色内镜、放大内镜提高早期病变检出率影像学评估增强评估局部浸润及远处转移CT超声内镜精确评估分期（浸润深度）T检测远处转移，特别是小转移灶PET-CT实验室检查肿瘤标志物、、等CEA CA19-9CA72-4血常规、肝肾功能、凝血功能等基础检查表达检测（指导靶向治疗）HER2胃癌的内镜表现早期胃癌内镜表现进展期胃癌内镜表现日本胃癌协会分类分型Borrmann型隆起型（息肉样）型息肉样型（突出腔内）•I•I型表浅型型溃疡型（边缘隆起，中央溃疡）•II•II浅表隆起型型溃疡浸润型（溃疡伴广泛浸润）•IIa•III平坦型型弥漫浸润型（胃壁弥漫增厚）•IIb•IV浅表凹陷型•IIc型凹陷型（溃疡型）•III早期诊断关键微小粘膜变化、色泽改变、血管纹理紊乱进展期胃癌分型内镜表现Borrmann胃癌的病理分型详解分类分型Lauren Borrmann肠型腺体结构清晰，多见于老年人，型息肉样型，肿瘤主体向胃腔内突I常发生于胃窦部，与幽门螺杆菌感染密出切相关，预后较好型溃疡型，中央溃疡，边缘隆起II弥漫型细胞分散浸润，多见于年轻人，常发生于胃体部，与遗传因素相关，预型溃疡浸润型，溃疡深且广泛浸润III后较差混合型兼具上述两种特点型弥漫浸润型，胃壁广泛增厚，粘IV膜皱襞肥厚僵硬组织学分级高分化腺体结构明显，癌细胞排列整齐，与正常细胞相似度高中分化腺体结构部分保留，癌细胞异型性中等低分化腺体结构消失，癌细胞异型性明显，排列紊乱肠型胃癌（左）与弥漫型胃癌（右）的病理组织学比较胃癌的分期系统TNM肿瘤浸润深度区域淋巴结转移T N原位癌，局限于上皮内无区域淋巴结转移•Tis•N0浸润粘膜层或粘膜下层个区域淋巴结转移•T1•N11-2浸润粘膜层个区域淋巴结转移•T1a•N23-6浸润粘膜下层个或更多区域淋巴结转移•T1b•N37浸润固有肌层个淋巴结转移•T2•N3a7-15浸润浆膜下层个或更多淋巴结转移•T3•N3b16穿透浆膜层或侵犯邻近器官•T4远处转移M穿透浆膜层•T4a无远处转移•M0侵犯邻近器官或结构•T4b有远处转移•M1胃癌分期解剖图示（第版分期标准）TNM8AJCC胃癌的早期与晚期分期生存率胃癌的治疗原则确诊分支区分早期与进展期早期胃癌或外科切除ESD进展期胃癌评估可切除性可切除不可切除vs新辅助手术辅助或姑息治疗//治疗方案制定原则晚期胃癌治疗策略根治性手术仍是胃癌治疗的基石以姑息治疗为主，改善生活质量手术方式介绍远端胃切除术适用于胃下部和胃窦部肿瘤切除胃的下，保留贲门和胃底1/2-2/3重建方式型、型Billroth IBillroth II全胃切除术适用于胃上部、胃体部肿瘤或弥漫型胃癌完全切除整个胃，包括贲门和幽门重建方式食管空肠吻合Roux-en-Y淋巴结清扫清扫胃周围淋巴结（组）D11-6基础上清扫第组淋巴结D2D17-12清扫是进展期胃癌标准术式D2胃肠重建术示意图Roux-en-Y手术并发症及预防主要并发症包括吻合口漏、腹腔感染、出血、胰瘘、粘连性肠梗阻等术前充分准备、精细操作、术后密切监测是预防关键化疗方案概览新辅助化疗辅助化疗晚期胃癌化疗目的降期、提高切除率、早期控制微目的消灭术后残留的微小病灶目的控制疾病进展，延长生存期R0转移方案个周期一线方案含铂双药（、、XELOX8XELOX SOX方案（、亮丙瑞林、奥沙利铂、）FLOT5-FU FOLFOX方案个周期SOX6-8多西他赛）二线方案紫杉醇、伊立替康或阿帕替尼单药用于日韩患者S-1方案（奥沙利铂）SOX S-1+三线方案靶向药物或免疫检查点抑制剂适应症期及以上胃癌术后II方案（卡培他滨奥沙利铂）XELOX+适应症或的局部进展期胃癌T3-4N+化疗副作用管理骨髓抑制粒细胞刺激因子、血小板生成素周围神经毒性维生素、、硫代硫酸钠••B1B6恶心呕吐受体拮抗剂、受体拮抗剂口腔黏膜炎含漱液、粘膜保护剂•5-HT3NK1•腹泻洛哌丁胺、蒙脱石散肝肾功能损害保肝、保肾药物••放疗在胃癌中的应用辅助放疗适应症或患者•T3-4N+切缘阳性或切缘不足•淋巴结清扫不充分（个）•15高危复发因素浸润型、低分化•标准方案术后个月内开始化放疗•1总剂量，次•45-

50.4Gy

1.8Gy/同步化疗为基础•5-FU研究证实术后辅助化放疗可降低局部复发率并提高生存率INT-0116放疗技术进展三维适形放疗精确勾画靶区3D-CRT调强放疗提高靶区剂量均匀性IMRT图像引导放疗减少摆位误差IGRT立体定向放疗用于孤立性转移灶SBRT质子重离子治疗减少正常组织损伤放疗相关毒副反应靶向治疗与免疫治疗进展靶向治疗免疫检查点抑制剂血管生成抑制剂HER2曲妥珠单抗赫赛汀阳性胃癌一线治疗抑制剂纳武利尤单抗、帕博利珠单抗雷莫芦单抗单抗HER2PD-1VEGFR2曲妥珠单抗偶联药物抑制剂阿替利珠单抗阿帕替尼小分子抑制剂T-DM1Kadcyla PD-L1VEGFR2帕妥珠单抗双靶点阻断疗效预测标志物、表达贝伐珠单抗单抗HER2MSI-H PD-L1VEGF-A适用人群约胃癌患者阳性研究证实三线治疗有效安罗替尼多靶点抑制剂20%HER2ATTRACTION-2未来治疗方向及临床试验生物标志物指导的精准治疗基于分子分型选择最适合的治疗方案免疫治疗联合策略与化疗、放疗、抗血管生成药物联合肿瘤疫苗和细胞治疗个体化免疫治疗新方向CAR-T胃癌的营养支持与护理要点术前术后营养评估与支持并发症护理营养评估工具、、PG-SGA NRS2002BMI营养支持路径轻度营养不良口服营养补充•中度营养不良肠内营养支持•重度营养不良肠外营养支持•特殊营养素谷氨酰胺、脂肪酸、精氨酸ω-3术后饮食恢复小量多餐，逐渐过渡到普食吻合口漏早期识别、引流、抗感染倾倒综合征小量多餐、进食后卧床贫血铁剂补充、维生素注射B12胃肠动力障碍促胃肠动力药物心理支持与患者教育胃癌患者常面临焦虑、抑郁等心理问题，需要医护人员提供心理支持同时，对患者进行饮食指导、自我监测和随访计划等方面的教育，提高患者自我管理能力和生活质量胃癌患者的生活质量管理疼痛控制按照三阶梯原则WHO轻度疼痛非甾体抗炎药•中度疼痛弱阿片类药物•重度疼痛强阿片类药物•辅助镇痛药抗抑郁药、抗惊厥药神经阻滞术腹腔神经丛阻滞恶心呕吐的护理原因评估化疗相关预防性使用止吐药•肿瘤梗阻减压管、胃空肠造瘘•脑转移脱水、糖皮质激素•非药物措施饮食调整、按压穴位术后康复指导快速康复外科理念ERAS早期活动术后小时下床活动•24早期进食术后早期肠内营养•呼吸功能锻炼预防肺部感染•伤口护理预防切口感染•出院后定期随访及康复指导胃癌患者在专业医护人员指导下进行康复训练胃癌的预防策略幽门螺杆菌根除治疗健康饮食与生活方式根除幽门螺杆菌可降低胃癌风险30-40%标准三联方案质子泵抑制剂+阿莫西林+克拉霉素四联方案标准三联+铋剂救援方案替换抗生素或延长疗程根除后需定期随访，评估胃粘膜状态•增加新鲜水果蔬菜摄入•减少盐腌、烟熏、腌制食品•戒烟限酒•保持健康体重•规律体育锻炼高危人群筛查建议筛查对象筛查方法筛查频率胃癌典型病例分享患者扫描图像显示胃窦部壁增厚，周围淋巴结肿大CT患者基本信息诊断与分期王先生，岁，男性胃窦部腺癌期59cT3N2M0IIIA治疗经过主诉上腹不适个月，进行性加重周21既往史慢性萎缩性胃炎10年，幽门螺

1.新辅助化疗SOX方案3个周期杆菌阳性未治疗再评估肿瘤缩小，

2.CT30%PR家族史父亲岁死于胃癌手术远端胃切除淋巴结清扫

653.+D2术后病理，切除辅助检查

4.ypT2N1M0R0辅助化疗方案个周期

5.SOX5内镜胃窦部溃疡型病变•

3.5cm随访结果病理中低分化腺癌•胃周淋巴结多发肿大术后年无复发转移，生活质量良好•CT2肿瘤标志物•CEA

12.5ng/ml↑每个月内镜随访，肿瘤标志物正常6+CT胃癌的多学科团队管理（）MDT外科肿瘤内科评估肿瘤可切除性评估化疗适应症确定手术方式和范围制定新辅助辅助化疗方案/实施根治性手术管理化疗不良反应营养科放疗科营养状态评估评估放疗指征个体化营养方案放疗计划设计术后营养支持放疗副作用管理消化内科病理科内镜诊断与介入组织学类型判定早期病变治疗分子标志物检测ESD消化道并发症管理指导精准治疗胃癌多学科团队（）讨论患者治疗方案MDT模式提高了治疗决策的科学性和个体化水平，多项研究表明，接受管理的胃癌患者生存率显著提高，并发症发生率降低MDT MDT胃癌的最新研究动态分子分型与精准医疗新型生物标志物四大分子亚型TCGA病毒相关型高表达，对免疫治疗敏感EB EBVPD-L1微卫星不稳定型高突变负荷，免疫治疗获益MSI基因组稳定型弥漫型，突变，预后差GS CDH1染色体不稳定型肠型，通路异常CIN RTK-RAS基于分子分型的治疗策略正在多中心临床试验中验证循环肿瘤早期复发监测DNActDNA外泌体无创诊断标志物miRNA肿瘤突变负荷免疫治疗疗效预测TMB肠道菌群治疗反应和预后预测临床试验新药物介绍新型免疫检查点抑制剂抗体偶联药物细胞治疗ADC CAR-T/CAR-NK胃癌的诊断误区与鉴别诊断良性胃溃疡与恶性溃疡的鉴别胃癌与其他胃部疾病的鉴别良性胃溃疡边缘规则平滑•周围黏膜正常•溃疡底平整•疼痛有规律，与进食相关•对抗酸、抗治疗反应好•HP恶性溃疡边缘不规则，隆起•周围黏膜僵硬、充血•溃疡底不平，有脓苔•疼痛无规律，逐渐加重•常伴有消瘦、贫血•内镜下胃癌、胃淋巴瘤及胃间质瘤的比较胃淋巴瘤多发溃疡，病理免疫组化CD20+胃间质瘤粘膜下肿物，，GIST CD117+DOG-1+胃神经内分泌肿瘤，，指数评估分级CgA+Syn+Ki-67胃黏膜下肿瘤显示起源层次EUS误诊案例分析岁男性，长期慢性胃炎治疗无效，后确诊为早期胃癌教训对于中老年患者，特别是治疗效果不佳者，应及早进行内镜检查，避免漏诊早期胃癌58胃癌的影像学表现表现表现表现CT MRIPET-CT胃壁不规则增厚（）等低信号胃壁病变摄取增高•5mm•T1WI-•FDG强化模式早期强化或延迟强化中高信号提示恶性••T2WI-•SUVmax

2.5周围脂肪间隙模糊浆膜外侵犯高信号（扩散受限）可检测常规难发现的转移灶••DWI•CT淋巴结短径，强化不均优势软组织分辨率高评估治疗效果代谢反应先于形态学改变•8mm••远处转移肝、肺、腹膜结节评估邻近器官侵犯更准确••胃癌的病理检查流程活检标本处理与诊断要点免疫组化染色辅助诊断内镜活检至少块，可疑区域多点取材

1.5-7固定中性福尔马林，小时

2.10%6-24切片厚度，染色

3.4-5μm HE诊断要点

4.腺体结构异常•细胞异型性•常用标记物核分裂像增多••浸润性生长模式CK7/CK20原发与转移鉴别肠型胃癌阳性困难病例可请名病理医师会诊CDX22-3弥漫型胃癌常缺失E-cadherin靶向治疗指标HER2免疫治疗预测PD-L1蛋白状态判断MMR MSI分子检测技术应用检测检测基因组测序HER2MSI NGS阴性，阳性检测蛋白表达全面评估基因变异IHC0/1+IHC3+IHC MMR需验证检测微卫星位点不稳定指导精准治疗选择IHC2+FISH PCR胃癌的临床随访与复发监测术后个月13临床评估、血常规、生化、肿瘤标志物胸腹盆增强CT2术后个月6营养状况评估临床评估、血常规、生化、肿瘤标志物胸腹盆增强CT术后个月312上消化道内镜检查临床评估、血常规、生化、肿瘤标志物胸腹盆增强CT4术后年上消化道内镜检查2-5全身骨扫描（有症状时）每6个月临床评估、血常规、生化、肿瘤标志物每个月胸腹盆增强6-12CT术后年以上55每个月上消化道内镜检查12每个月临床评估、肿瘤标志物12每个月胸腹盆增强12CT每个月上消化道内镜检查12-24复发早期识别指标复发治疗策略肿瘤标志物持续升高（、）局部复发可能时手术切除•CEA CA19-9•新发不明原因腹痛、消化道症状单发转移考虑局部治疗（手术、射频消融）••不明原因体重减轻、贫血多发转移系统化疗、靶向治疗、免疫治疗••新发异常淋巴结或腹腔积液姑息支持治疗提高生活质量••胃癌患者的心理支持患者及家属心理压力来源胃癌患者常见心理问题诊断初期震惊、否认、恐惧治疗期间焦虑、抑郁、无助感康复期担忧复发、适应改变晚期绝望、死亡焦虑家属常见问题悲伤、负担感、倦怠心理干预方法认知行为治疗改变负面思维模式正念减压疗法缓解焦虑和痛苦支持性心理治疗倾听、同理心团体心理治疗相互支持和鼓励药物治疗抗抑郁、抗焦虑药物社会支持资源介绍胃癌护理查房总结胃癌诊治关键点回顾早期诊断是改善预后的关键，高危人群应定期筛查•综合治疗模式（手术化疗放疗靶向免疫治疗）•+++/个体化治疗方案基于分期和分子病理特征•TNM全程规范化管理和随访对预防复发至关重要•多学科协作的重要性模式提高诊疗精准度和效率•MDT护理团队在术前评估、围术期管理和康复中的关键作用•营养支持贯穿胃癌治疗全过程•心理社会支持促进整体康复•未来展望与挑战液体活检技术用于早期诊断和复发监测•人工智能辅助内镜诊断提高早期发现率•免疫治疗与靶向治疗精准组合策略•微创手术与快速康复理念的广泛应用•医护团队进行胃癌患者教学查房谢谢聆听欢迎提问与讨论联系方式通过此次教学查房，希望各位医护人员能够掌握胃癌诊疗的规范流程和邮箱gastric_cancer@hospital.edu.cn最新进展，提高临床实践水平，为患者提供更优质的医疗服务科室电话010-12345678若有任何问题，欢迎随时交流讨论学习资源平台hospital.edu.cn/oncology主要参考文献《中国胃癌诊疗指南》版

1.2021胃癌临床实践指南版

2.NCCN2024胃癌诊疗指南版

3.ESMO2023。