腹横筋膜阻滞教学课件

腹横筋膜阻滞教学课件第一章腹横筋膜阻滞概述腹横筋膜阻滞定义临床意义技术特点腹横筋膜阻滞（TAPB）是一种将局部麻醉作为多模式镇痛策略的重要组成部分，TAPB技术结合解剖学知识与影像学引导，药注射于腹横肌与腹内斜肌之间筋膜平面TAPB广泛应用于各类腹部手术镇痛，能具有创伤小、操作相对简便、并发症发生的区域麻醉技术通过阻断腹壁神经传够率低等特点，已成为现代麻醉学中不可或导，有效控制腹部手术后疼痛缺的技术手段•显著减少全身麻醉药物及阿片类药物的使用量•降低术后镇痛相关不良反应•加速患者术后恢复•缩短住院时间•提高患者满意度腹横筋膜阻滞的历史与发展从盲穿法到超声引导现代发展（2007年至今）Hebbard等学者首次描述超声引导下的腹横筋膜阻腹横筋膜阻滞技术的发展历程反映了区滞技术，极大提高了操作的准确性和安域麻醉学的技术进步全性此后，超声技术迅速成为TAPB的标准操作方式早期阶段（2001年之前）主要依靠解剖标志和触诊进行定位，通过Petit三角技术创新（近年来）（由髂嵴、背阔肌和腹外斜肌形成的三•发展出肋缘下、侧方、后方等多种入角区）进行盲穿，成功率受限，并发症路风险较高•研发长效局麻药制剂延长阻滞时间过渡时期（2001-2007）开始探索解•结合其他区域阻滞技术形成综合方案剖学变异及药物扩散规律，提出多种入•引入人工智能辅助超声识别技术路方式，但仍未能有效解决定位准确性问题第二章解剖基础腹壁肌肉层——12腹外斜肌腹内斜肌最表层的腹壁肌肉，纤维走向斜向下前方，类似双手插口袋方向起中间层肌肉，纤维走向与腹外斜肌近乎垂直，呈扇形排列起源于髂源于第5-12肋骨外侧面，止于髂前上棘和白线嵴、腰筋膜深层和腹股沟韧带，止于第10-12肋软骨下缘和白线34腹横肌腹直肌与锥状肌最深层腹壁肌肉，纤维水平走行起源于第7-12肋软骨内侧面、腰筋膜腹直肌位于腹壁正中，纵行排列，两侧包裹于腹直肌鞘内锥状肌为小深层、髂嵴内唇和腹股沟韧带外侧1/3，止于白线三角形肌肉，起源于耻骨，止于腹直肌鞘，约20%人群缺失腹壁肌肉层次清晰，从外向内依次为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，三层肌肉在腹直肌外缘形成腹直肌鞘腹横筋膜阻滞的关键在于准确识别腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面，这需要对腹壁解剖结构有深入理解腹壁肌肉层解剖超声下的肌肉层识别要点各肌肉层重要特点•腹外斜肌最表层，通常呈均匀低回•腹外斜肌在腋中线处最厚，向腹白线声方向渐薄•腹内斜肌中间层，呈中等回声，通•腹内斜肌在腋前线处最厚，向两侧渐常为三层中最厚薄•腹横肌最深层，呈低回声，厚度较•腹横肌厚度相对均匀，但在腹直肌外薄且均匀缘逐渐变薄•腹壁肌肉在腹部不同区域厚度变化明•靠近髂嵴区域，肌肉层次识别较为困显难腹横筋膜的位置与作用腹横筋膜的解剖特点作为药物注射的目标平面腹横筋膜是位于腹内斜肌与腹横肌之间腹横筋膜平面是TAPB的关键注射靶点的重要筋膜结构，具有以下特点•注射于此平面的局麻药可有效阻断•构成腹壁前外侧部分的重要组织平面T7-L1脊神经前支•与腹壁神经密切相关，神经主干多数•药物沿筋膜平面可扩散至较广范围，沿筋膜平面走行提供大面积阻滞•筋膜平面内富含疏松结缔组织，有利•药物在此平面停留时间较长，延长阻于局麻药扩散滞效果•在超声下表现为明亮的高回声线，是•相比肌肉内注射，筋膜平面注射药物定位的关键标志吸收更加缓慢，降低全身毒性风险腹横筋膜平面的特殊解剖结构使其成为理想的局部麻醉药注射位置在超声引导下，医师需观察针尖穿过腹内斜肌后进入腹横筋膜平面的弹跳感，随后注射药物时应看到筋膜平面的明显扩张，这是药物正确注入的重要指征第三章腹壁神经分布肋间神经（）肋下神经（）髂腹下神经和髂腹股沟神经T7-T11T12（）L1由胸神经前支延续而来，沿肋间隙走行至腹壁前第12胸神经前支，沿第12肋下缘走行，进入腹壁外侧穿过腹横肌后，行走于腹横肌与腹内斜肌后同样位于腹横筋膜平面支配脐下区域至耻骨第一腰神经分支，通过腹横肌进入腹横筋膜平之间的筋膜平面内，分布于腹壁皮肤及肌肉支联合上部的皮肤及肌肉面，支配下腹部及腹股沟区域髂腹股沟神经还配脐周及脐上区域部分支配外生殖器和大腿前内侧皮肤腹壁神经的重要临床特点神经走行特点节段分布规律•神经主干最初位于腹横肌后方，随后穿透腹横肌•T7-T9:剑突至脐上区域•主要在腹横筋膜平面（TAP）内侧支和外侧支•T10:脐部区域•内侧支主要分布腹直肌和腹壁前正中皮肤•T11-T12:脐下至耻骨联合上部•外侧支主要分布腹外斜肌、腹内斜肌和侧腹壁皮肤•L1:耻骨联合至腹股沟及部分外生殖器•神经之间存在交叉支配，节段界限并非绝对腹壁神经分布示意图皮节分布的临床对应神经传导路径腹壁皮肤的神经节段分布具有明确的解剖学规律，对于腹壁神经的传导路径决定了阻滞的手术切口设计和区域阻滞范围选择具有重要指导意义有效性T7节段剑突下区域•神经根→脊神经→胸神经前支/肋间神经T8节段剑突与脐之间的上部区域T9节段剑突与脐之间的下部区域•进入腹壁后位于腹横筋膜平面T10节段脐部区域（临床常用定位标志）•向内侧和外侧发出分支T11节段脐与耻骨联合之间的上部区域•最终分布至皮肤、肌肉和壁层腹膜T12节段脐与耻骨联合之间的下部区域L1节段耻骨联合及腹股沟区域神经纤维类型包括•运动纤维支配腹壁肌肉•感觉纤维皮肤和壁层腹膜•交感纤维血管和腺体调节神经阻滞的临床意义腹横筋膜阻滞的疼痛控制机制临床应用价值腹横筋膜阻滞通过多重机制提供有效镇痛体壁痛控制阻断腹壁切口引起的躯体感觉神经传导，有效缓解切口疼痛部分内脏痛改善虽不能完全阻断内脏痛，但可减轻部分传导至腹壁的牵拉痛和反射痛肌肉痉挛减轻阻断运动神经纤维，减少腹壁肌肉痉挛引起的疼痛炎症反应调节局部麻醉药具有一定的抗炎作用，可减轻局部炎症反应腹横筋膜阻滞在临床实践中的价值体现在•降低术中麻醉药和术后阿片类药物用量•减少阿片类药物相关不良反应•促进早期活动和肠蠕动恢复•缩短住院时间，降低医疗成本•提高患者满意度和生活质量腹横筋膜阻滞作为多模式镇痛策略的重要组成部分，已在多种腹部手术中得到广泛应用研究表明，与单纯使用全身性镇痛药物相比，TAPB能够显著降低术后24-48小时内的疼痛评分，减少阿片类药物消耗量达30-70%，并减少相关不良反应发生率第四章腹横筋膜阻滞的三种入路123肋缘下入路外侧入路后入路（三角）Petit针刺位置在剑突与髂前上棘连线的外侧针刺位置腋中线与腋前线之间，脐平面或针刺位置腰方肌前外侧，Petit三角区域1/3处，靠近肋缘下缘脐与髂嵴连线中点处（髂嵴、背阔肌和腹外斜肌形成的三角区）适用范围主要覆盖T7-T9节段，适用于上适用范围主要覆盖T10-L1节段，适用于适用范围主要覆盖T9-L1节段，适合下腹腹部手术，如胆囊切除术、肝切除术等下腹部手术，如阑尾切除术、剖宫产、腹股部手术，特别是需要更广泛阻滞范围的情况沟疝修补等技术特点超声探头位于肋缘下，横向或稍技术特点超声探头位于髂嵴上方，可显示斜向放置，可清晰显示腹直肌外缘的三层肌技术特点超声探头横向放置于腋中线与腋腰方肌前缘与腹横肌交界处肉前线之间，三层肌肉显示最为清晰注意事项药物可能扩散至腰方肌前间隙，注意事项注意避开肋间动脉和肝脏，观察注意事项腹壁血管较少，肌肉层次清晰，提供更广泛阻滞，但解剖识别相对困难药物向内侧扩散是初学者首选入路三种入路示意图三种入路的解剖标志对比入路类型主要解剖标志超声探头位置针进方向阻滞范围肋缘下入路剑突、肋缘、髂前上棘肋缘下，横向或斜向放置自外向内，平行于探头T7-T9（上腹部）外侧入路腋中线、腋前线、脐腋中线与腋前线之间，横向放置自外向内，平行于探头T10-L1（下腹部）后入路髂嵴、背阔肌、腰方肌髂嵴上方，横向放置自后向前，平行于探头T9-L1（下腹部及部分腰背区）入路选择的临床考量因素基于手术部位基于患者因素•上腹部手术首选肋缘下入路•肥胖患者超声显像可能较差，外侧入路更清晰•下腹部手术首选外侧入路•儿童患者肌肉层次薄，外侧入路更易识别•中线切口跨越上下腹考虑联合入路•腹部手术史可能改变解剖结构，需谨慎选择•腹股沟区域外侧入路或后入路•高危患者选择并发症风险较低的入路第五章超声引导下腹横筋膜阻滞技术探头选择与放置针刺技巧与注射方法超声引导是现代腹横筋膜阻滞的标准技术，正确的探头选择和放置至关重要探头类型推荐使用高频线阵探头（10-15MHz），肥胖患者可选用低频凸阵探头（2-5MHz）探头方向可横向或纵向放置，横向放置更易识别三层肌肉深度设置通常3-5cm深度足够显示所有层次增益调节适当调整以清晰显示筋膜平面关键超声解剖标志•腹外斜肌最表层肌肉•腹内斜肌中间层，通常最厚•腹横肌最深层，相对较薄•腹横筋膜腹内斜肌与腹横肌之间的高回声线•腹膜腹横肌深面的强回声线超声图像示范超声图像识别要点局麻药扩散的超声表现正常解剖结构特征正确注射的影像学特征•腹外斜肌（EOM）表层，呈低回声带•透镜状或双凸镜状暗区（低回声区）•腹内斜肌（IOM）中间层，呈混合回声，通•腹横筋膜明显抬起，与腹横肌分离常最厚•药物扩散范围呈水平方向延伸•腹横肌（TAM）深层，呈均匀低回声带•无肌肉内扩散的羽毛状暗区•腹横筋膜呈高回声线，位于IOM与TAM之间•注射过程中筋膜平面持续扩张•腹膜最深层高回声线，其下可见肠管蠕动常见问题与影像学表现区域特异性表现•肌肉内注射局麻药在肌肉内呈现不规则扩散•外侧区域三层肌肉最为清晰•腹膜下注射可见药物沿腹膜下扩散，有潜在•近腹直肌区腹横肌变薄，甚至难以识别内脏损伤风险•近髂嵴区肌肉层次交叉，边界不清晰•血管内注射未见明显扩散，患者可能出现全身症状常用局麻药及剂量常用局部麻醉药推荐剂量安全剂量限制

0.25%-

0.5%布比卡因长效局麻药，起效较慢（15-30分钟），持续单侧阻滞15-30ml局麻药溶液局麻药类型最大安全剂量时间长（12-24小时）双侧阻滞每侧15-20ml，注意总剂量

0.375%-

0.75%罗哌卡因中长效局麻药，起效中等（10-20分儿童患者

0.5-

1.0ml/kg，不超过成人最大剂量布比卡因2mg/kg，≤175mg钟），持续时间较长（8-18小时），心脏毒性较低老年患者减量20-30%，避免毒性反应1%-2%利多卡因短效局麻药，起效快（5-10分钟），持续时间短罗哌卡因3mg/kg，≤250mg药物总量需根据患者体重、年龄、肝肾功能等因素调整，确保不超过安（2-4小时），常与长效药物联合使用全剂量利多卡因（单用）4-5mg/kg，盐酸左布比卡因布比卡因的左旋异构体，毒性较低，临床特性与布比≤300mg卡因相似利多卡因（加肾上腺素）7mg/kg，≤500mg执行双侧阻滞时需特别注意总剂量控制药物添加剂与优化策略常用添加剂长效制剂研究进展肾上腺素（1:200,000-1:400,000）延长作用时间，减少全身吸收脂质体布比卡因单次注射可提供72小时镇痛右美托咪定（

0.5-1μg/kg）延长阻滞时间，增强镇痛效果聚合物微球包裹局麻药缓释系统延长作用时间地塞米松（4-8mg）显著延长阻滞时间（可达24-48小时）含有局麻药的水凝胶在体温下缓慢释放药物阿片类药物作用有限，现已较少使用多次间断给药导管技术长时间持续阻滞第六章适应症与禁忌症适应症禁忌症上腹部手术•开放或腹腔镜胆囊切除术•肝切除术•脾切除术•胃手术中腹部手术•开放或腹腔镜阑尾切除术•结肠手术•小肠手术•腹壁疝修补术下腹部手术•剖宫产•妇科手术•腹股沟疝修补术•膀胱手术特殊情况•腹腔镜辅助手术•经脐单孔手术•急诊腹部手术•慢性腹壁疼痛治疗绝对禁忌症•患者明确拒绝•穿刺部位存在感染或炎症•对局部麻醉药过敏•穿刺部位存在恶性肿瘤相对禁忌症第七章并发症及预防1%2%局部麻醉药中毒腹膜穿刺与内脏损伤最严重的并发症之一，可表现为中枢神经系统症状（口周麻木、耳鸣、惊厥）和心血管系统症状（心律失常、低血压、心脏抑制）穿刺针过深可能穿透腹膜，损伤肠管、肝脏等内脏器官，导致出血或感染预防措施严格控制药物剂量，缓慢注射，分次给药，注意抽吸，观察早期症状预防措施超声实时引导，全程观察针尖位置，使用适当长度穿刺针，掌握解剖知识

0.5%

0.1%血管穿刺与血肿神经损伤可能损伤腹壁下动静脉、肋间动静脉等，导致局部血肿或全身毒性反应直接针刺损伤腹壁神经，多为暂时性，极少数可持续较长时间预防措施超声下识别血管走行，注射前抽吸确认无回血，减慢注射速度，穿刺后加压预防措施掌握神经解剖，避免直接针刺神经干，出现异常感觉时调整针位1%5%感染阻滞失败穿刺部位或筋膜平面感染，可能形成脓肿，尤其在免疫功能低下患者未能达到预期镇痛效果，可能由于技术原因或个体解剖变异导致预防措施严格无菌操作，穿刺前皮肤充分消毒，避免在感染区域附近穿刺预防措施熟练掌握超声解剖，确保药物在正确平面扩散，根据需要调整药物浓度和剂量第八章临床应用案例分享案例1剖宫产术后TAP阻滞镇痛案例2腹股沟疝修补术中应用患者信息45岁男性，右侧腹股沟疝，拟行Lichtenstein疝修补术麻醉方案全身麻醉联合超声引导下TAP阻滞阻滞技术右侧外侧入路，注射

0.5%布比卡因20ml临床结果•术中丙泊酚和瑞芬太尼用量显著减少•术后清醒快，无恶心呕吐•术后6小时内无需额外镇痛药物•术后6-24小时仅需口服非甾体抗炎药•患者术后当日即可正常进食、活动•术后24小时顺利出院随访情况术后一周电话随访，患者恢复良好，切口疼痛轻微，生活自理无障碍，满意度评分9/10患者信息35岁女性，妊娠38周，择期剖宫产麻醉方案腰硬联合麻醉下顺利完成手术，术毕实施双侧腹横筋膜阻滞阻滞技术超声引导下外侧入路，每侧注射

0.375%罗哌卡因20ml临床结果•术后24小时内疼痛VAS评分维持在2-3分•吗啡使用量减少65%（与对照组比较）•患者满意度高，术后6小时可下床活动•无恶心呕吐等阿片类药物相关不良反应•术后48小时顺利出院第九章腹横筋膜阻滞与其他腹壁阻滞的比较腹横筋膜阻滞（TAPB）腹直肌鞘阻滞（RSB）阻滞位置腹内斜肌与腹横肌之间阻滞位置腹直肌与腹直肌后鞘之间覆盖范围腹壁前外侧T7-L1节段覆盖范围腹直肌区域（腹白线周围）适用手术广泛适用于各类腹部手术适用手术腹部正中切口手术特点操作简便，并发症少，阻滞范围广特点阻滞范围较窄，主要针对正中切口腰方肌阻滞（QLB）髂腹股沟和髂腹下神经阻滞阻滞位置腰方肌周围（有多种入路）阻滞位置针对特定神经干覆盖范围腹壁T6-L1节段及部分内脏覆盖范围主要是L1节段（下腹部）适用手术需内脏镇痛的腹部手术适用手术腹股沟疝修补，腹壁下部手术特点提供部分内脏镇痛，作用时间长特点阻滞范围局限，但靶向性强各种阻滞技术的优势对比临床选择策略手术类型导向选择阻滞类型操作难度阻滞范围持续时间内脏镇痛•腹部正中切口RSB或TAPBTAPB低-中广中（8-12小时）很少•腹部侧切口TAPB首选RSB低窄中（6-10小时）无•腹腔镜多孔手术TAPB或QLB•需内脏镇痛手术QLB优于TAPBQLB高广长（12-24小时）部分•腹股沟区域手术髂腹神经阻滞或TAPB髂腹神经阻滞中很窄中（6-10小时）无综合因素考量腹壁下神经丛阻滞中窄中（8-12小时）无•操作者经验和技能•可用设备和物资•患者体型和解剖特点•期望镇痛时间和强度•是否需要早期活动联合应用策略在复杂手术或广泛切口情况下，可考虑联合应用不同阻滞技术，如TAPB+RSB提供更全面的腹壁镇痛覆盖腹横筋膜阻滞与腰方肌阻滞解剖对比腹横筋膜阻滞（TAPB）的解剖特点腰方肌阻滞（QLB）的解剖特点针刺靶点腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面针刺靶点依据不同类型（QLB1-4），位于腰方肌不同部位解剖标志解剖标志•外侧入路腋中线与腋前线之间，脐平面•QLB1（侧方）腰方肌外侧缘•肋缘下入路剑突与髂前上棘连线外侧1/3处•QLB2（后方）腰方肌后缘•后入路Petit三角区域•QLB3（前方）腰方肌前缘，腰大肌交界处•QLB4（旁筋膜）胸腰筋膜平面药物扩散特点药物扩散特点•主要沿腹横筋膜平面扩散•可覆盖腹壁前外侧区域•可沿胸腰筋膜向近端扩散至椎旁间隙•较少进入胸腰筋膜平面•药物可达胸段脊神经后支和交感神经链•基本不涉及内脏神经支配区域•部分药物可影响内脏神经传导•药物停留时间较长，作用持续时间延长两种技术的临床比较镇痛效果QLBTAPB，特别是对内脏痛的控制作用持续时间QLB12-24小时TAPB8-12小时技术难度QLBTAPB，QLB解剖标志深，易变异并发症风险QLBTAPB，QLB邻近重要结构更多学习曲线TAPB较平缓，QLB较陡峭临床应用广泛性第十章最新研究进展与专家共识2023年中国疼痛学与麻醉学专家共识重点解读标准化操作流程入路选择的个体化共识强调建立规范化的TAPB操作流程，包括术前评估、设备准备、无菌操作、超声引导技术标准和术后监测等方根据不同手术部位选择合适入路肋缘下入路适用于上腹部手术；外侧入路适用于下腹部手术；后入路适用于需更面推荐使用高频线阵探头，强调全程超声引导和实时观察针尖位置的重要性广范围阻滞的情况对于跨越多个节段的手术，建议联合应用不同入路或与其他区域阻滞技术联合药物优化与安全剂量多模式镇痛整合推荐使用中长效局麻药（

0.25-

0.375%罗哌卡因或

0.25-

0.5%布比卡因），单侧剂量15-25ml，双侧阻滞时需严格强调TAPB应作为多模式镇痛策略的一部分，与全身性镇痛药物（如非甾体抗炎药、乙酰氨基酚、弱阿片类药物）联控制总剂量建议考虑添加辅助药物延长作用时间，如地塞米松4-8mg或右美托咪定

0.5-1μg/kg合使用，实现更全面的疼痛控制建议结合患者个体化需求制定镇痛方案超声引导技术的最新优化研究高级超声成像技术不同入路的药物扩散研究•超声弹性成像技术评估筋膜平面特性•荧光示踪法研究药物扩散规律•三维超声引导提高解剖结构识别准确性•MRI评估不同入路药物分布范围•增强现实技术辅助超声引导穿刺•计算机模拟预测最佳注射位置和体积•人工智能辅助解剖结构自动识别•个体化药物扩散预测模型建立新型导管技术临床应用新领域•可植入微导管系统，减少感染风险•慢性腹壁疼痛治疗应用•药物缓释系统，延长阻滞时间•腹部整形手术中的应用•智能给药系统，根据疼痛程度自动调整•创伤急救中的应用价值•儿科腹部手术镇痛的专用方案第十一章操作流程总结

1.患者体位及准备1体位仰卧位，暴露腹部操作区域皮肤准备碘伏或酒精消毒，范围宽于操作区域

22.超声探头定位设备准备超声仪、高频线阵探头（10-15MHz）、无菌套穿刺工具22G80-100mm穿刺针、注射器、局麻药外侧入路探头横向放置于腋中线与腋前线之间，脐平面肋缘下入路探头放置于肋缘下，剑突与髂前上棘连线外1/3处

3.针刺路径规划3后入路探头横向放置于髂嵴上方，显示腰方肌前缘影像识别调整深度、增益，清晰显示三层肌肉和筋膜平面平面内（in-plane）技术针与探头长轴平行穿刺点距探头2-3cm，便于调整针尖角度路径规划避开重要结构（血管、内脏），确定安全走廊

44.穿刺及药物注射预估深度根据超声测量确定预计穿刺深度局部麻醉穿刺点皮肤局麻（可选）实时引导全程观察针尖位置，穿过腹内斜肌进入筋膜平面位置确认水合分离技术，注入少量生理盐水确认位置正确

5.观察药物扩散及患者反应5药物注射缓慢注射局麻药，观察筋膜平面扩张扩散形态理想为透镜状或双凸镜状扩散抽吸确认注射前抽吸确认无回血扩散范围药物应沿筋膜平面水平扩散患者监测观察生命体征，注意局麻药中毒早期症状效果评估阻滞后15-30分钟评估感觉阻滞范围操作流程的关键注意事项术前准备阶段操作过程中术后管理•详细评估患者凝血功能•针尖必须全程可视•记录阻滞时间和使用药物•明确手术区域，选择合适入路•避免多次穿刺，减少组织损伤•评估阻滞效果和范围•与患者充分沟通，获得知情同意•药物注射速度应缓慢均匀•制定辅助镇痛方案•预估药物剂量，避免超量•注意局部解剖变异•随访阻滞消退情况第十二章教学视频与实操演示推荐观看的教学视频资源实操演示关键点为提高学习效果，推荐以下高质量教学视频资源外侧入路标准操作要点

1.NYSORA（纽约区域麻醉学会）教学视频

1.探头位置腋中线与腋前线之间，脐平面•三种入路详细演示

2.影像识别依次显示皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌•超声解剖标志清晰讲解

3.关键标志腹内斜肌与腹横肌之间的高回声线（腹横筋膜）•常见问题解决方案

4.穿刺角度约30-45度，平行于探头长轴•网址www.nysora.com/techniques/truncal-blocks

5.穿刺深度一般3-5cm，视患者体型而定

2.中华医学会麻醉学分会区域麻醉学组视频资源

6.弹跳感针尖穿过腹内斜肌进入筋膜平面时•中文讲解，适合中国医师学习

7.水合分离注入1-2ml生理盐水确认位置•标准化操作流程演示

8.药物注射缓慢注入，观察筋膜平面扩张•真实病例操作展示常见问题实时纠正

3.ASRA（美国区域麻醉与疼痛医学学会）资源•针尖丢失回撤至可见位置重新调整•高级操作技巧•无弹跳感微调针尖位置和角度•困难案例处理•药物扩散不良调整针尖位置•最新研究进展介绍•解剖结构不清调整超声深度和增益这些视频资源涵盖了从基础解剖到高级技巧的全面内容，适合不同水平的学习者视频学习结合实践操作，将有助于快速掌握腹横筋膜阻滞技术实操训练方法分阶段训练计划技能评估与反馈理论学习掌握解剖学基础和超声影像学特点•建立结构化技能评估表观摩示范观看专家操作和教学视频•记录成功率和并发症模型训练使用超声穿刺模型练习基本技能•定期回顾操作录像进行自我改进监督操作在有经验医师指导下进行临床操作•参加规范化培训和认证独立实践积累经验，处理各种复杂情况•与同行交流经验和技巧高级技能培养•掌握多种入路技术•处理特殊患者群体（肥胖、儿童、老年）•导管放置技术•复杂情况下的超声引导技巧•并发症的识别和处理第十三章常见问题解答如何判断阻滞成功？多侧阻滞的安全剂量如何控制？腹横筋膜阻滞成功的判断依据包括双侧腹横筋膜阻滞时，需严格控制局麻药总剂量超声表现药物在正确平面呈透镜状扩散，筋膜明显抬起剂量计算基于患者体重，不超过最大安全剂量（布比卡因2mg/kg，罗哌卡因3mg/kg）临床体征阻滞后15-30分钟，对应区域皮肤感觉减退或消失（冷热、痛触觉）浓度调整可使用较低浓度（如

0.25%布比卡因或

0.2%罗哌卡因）保持足够体积患者反馈安静状态下疼痛明显减轻，活动时疼痛可能仍存在分次注射两侧阻滞间隔15-20分钟，观察药物反应后再进行另一侧阿片类药物需求术后阿片类药物需求量显著减少（通常30%）体积分配双侧各15-20ml，相比单侧减少用量需要注意的是，腹横筋膜阻滞主要控制腹壁躯体痛，对内脏痛效果有限因此即使阻滞成功，患者在内脏牵拉时仍可能有疼痛感特殊人群如老年患者、肝功能不全患者，应进一步减少20-30%的剂量对于需要多个部位阻滞的患者，如TAPB联合RSB，更需谨慎控制总剂量遇到穿刺困难怎么办？儿童患者实施TAPB有哪些特殊考虑？穿刺困难常见于以下情况及解决方案儿童腹横筋膜阻滞的特殊考量肥胖患者解剖特点肌肉层较薄，筋膜平面更浅，通常2-3cm即可到达•使用低频凸阵探头提高穿透力药物剂量严格按体重计算（

0.5-

1.0ml/kg），通常不超过成人最大剂量的75%•选择较长穿刺针（100-120mm）设备选择使用高频探头（12-15MHz）和较细穿刺针（25G）•外侧入路通常比肋缘下入路更易识别镇静配合可能需要轻度镇静以保持配合解剖变异监测要求更密切监测生命体征和局麻药中毒症状•调整探头位置，寻找肌肉层次最清晰区域儿童患者局麻药代谢较慢，半衰期延长，应特别注意药物总量控制和术后长时间监测建议有儿科麻醉经验的医师操作•尝试不同入路，如外侧入路改为后入路•使用彩色多普勒识别异常血管针尖定位困难•减小穿刺角度，更接近探头平行•使用摇摆技术帮助定位针尖•调整超声增益和深度优化显像•采用双人操作，一人专注针尖定位如多次尝试仍困难，应考虑更换阻滞方式或改用其他镇痛手段，避免反复穿刺造成组织损伤更多临床常见问题Q:腹横筋膜阻滞与硬膜外阻滞如何选择？Q:如何延长腹横筋膜阻滞的作用时间？A:硬膜外阻滞提供更全面的镇痛（包括内脏痛），但技术难度高，并发症风险大，禁忌症多TAPB操作简便，并发症少，但主要控制腹壁痛大型开腹手术可考A:延长作用时间的策略包括选择长效局麻药（罗哌卡因、布比卡因）；添加辅助药物（地塞米松4-8mg，右美托咪定

0.5-1μg/kg，肾上腺素1:200,000）；放虑硬膜外，而腹腔镜或中小型开腹手术TAPB更为适合抗凝患者尤其适合TAPB置导管进行间断注射或持续输注；使用脂质体布比卡因等长效制剂临床上常采用联合策略，如长效局麻药+地塞米松Q:腹横筋膜阻滞失败的主要原因有哪些？Q:腹横筋膜阻滞对内脏痛有效吗？A:主要失败原因包括解剖识别错误（25%）、药物扩散不良（20%）、药物浓度或剂量不足（15%）、技术操作问题（15%）、患者解剖变异（10%）、内脏痛A:TAPB主要阻断腹壁感觉神经，对内脏痛效果有限传统TAPB只能控制约70-80%的腹壁躯体痛，而对内脏痛效果不超过30%对于内脏痛显著的手术（如胰为主而非腹壁痛（15%）提高成功率应强化解剖知识，精确超声引导，选择合适药物剂量腺、胃肠道手术），TAPB应与全身性镇痛药物联合使用，或考虑腰方肌阻滞（QLB）等可部分阻断内脏神经的技术第十四章未来展望腹横筋膜阻滞在多模式镇痛中的整合现代围术期镇痛理念强调多模式、预防性和个体化策略腹横筋膜阻滞作为重要组成部分，其未来发展方向包括ERAS整合方案作为加速康复外科（ERAS）标准流程的核心组件，与其他镇痛策略协同优化预防性镇痛方案手术前实施TAPB，预防中枢敏化，减少慢性疼痛发生定制化镇痛策略基于手术类型、患者特征和基因表型的个体化TAPB方案联合阻滞技术TAPB与其他区域阻滞（RSB、QLB等）的系统化组合应用围术期康复优化将TAPB与早期活动、肠道功能恢复等康复措施有机结合未来的多模式镇痛将不再是简单的技术叠加，而是基于循证医学证据的系统性整合方案，TAPB将在其中发挥更加精准和个体化的作用药物优化长效制剂与靶向给药技术创新智能超声与机器人辅助机制研究镇痛分子机制与个体差异复习要点回顾0102解剖结构是阻滞成功的基础超声引导提高安全性和准确性•腹壁三层肌肉腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌•高频线阵探头（10-15MHz）最适合腹壁扫查•腹横筋膜位于腹内斜肌与腹横肌之间•平面内（in-plane）穿刺技术确保全程针尖可视•腹壁神经（T7-L1）主要行走于腹横筋膜平面•透镜状扩散是正确注射的标志•熟悉不同区域解剖变异和超声表现•超声设备调节（深度、增益）优化图像质量0304选择合适入路根据手术部位严格掌握药物剂量和操作规范•肋缘下入路上腹部手术（T7-T9）•单侧15-30ml，双侧阻滞需控制总剂量•外侧入路下腹部手术（T10-L1）•布比卡因最大剂量2mg/kg，罗哌卡因3mg/kg•后入路需更广范围阻滞或内脏镇痛•地塞米松或肾上腺素延长作用时间•复杂手术可考虑联合入路或联合其他阻滞•特殊人群（老人、儿童、肝肾功能不全）需减量0506并发症预防与处理多模式镇痛整合应用•局麻药中毒严格剂量，缓慢注射，观察早期症状•TAPB是多模式镇痛的重要组成部分•内脏损伤全程针尖可视，避免过深穿刺•与非甾体抗炎药、乙酰氨基酚等联合使用•血管穿刺超声识别血管，注射前抽吸•纳入ERAS方案，促进术后康复•感染严格无菌操作，避免感染区域穿刺•合理评估阻滞效果，及时调整镇痛策略临床能力层级评估初级能力（初学者）中级能力（熟练者）高级能力（专家）•掌握基本解剖知识•独立完成多种入路阻滞•熟练处理各类复杂病例•能在指导下完成外侧入路阻滞•处理解剖变异和困难病例•进行技术创新和改进•识别超声下标准解剖结构•熟悉并发症处理流程•指导培训其他医师•了解基本适应症和禁忌症•合理选择药物和剂量•制定个体化镇痛方案•能处理常规患者•评估阻滞效果和范围•参与相关研究和指南制定超声探头与针头操作示意超声探头操作要点穿刺针操作技巧探头选择高频线阵探头（10-15MHz）提供最佳浅表成像针的选择22G80-100mm刻度穿刺针，尖端高回声便于识别探头定位入针角度30-45度，尽量平行于探头以提高可视性•外侧入路腋中线与腋前线之间，脐平面针尖跟踪•肋缘下入路剑突与髂前上棘连线外1/3处•摇摆技术微小移动针柄产生组织移动•后入路髂嵴上方，腰方肌前缘•水凝胶垫增加针与探头接触，提高可视性探头方向通常横向放置，与腹壁肌纤维垂直•引导光束对准保持针与探头光束平行稳定握持使用钢琴手握持法，拇指和小指支撑，其余手指微调穿刺路径皮肤→皮下组织→腹外斜肌→腹内斜肌→腹横筋膜平面图像优化位置确认水合分离测试，注入1-2ml生理盐水•深度设置3-5cm显示全部腹壁层次注射技术缓慢注射，每5ml停顿观察扩散，必要时调整针尖•增益调节适中增益清晰显示筋膜平面安全第一原则如针尖不可见，不要继续推进或注射；应回撤至可见位置重新调整多次尝试仍•焦点位置设置在目标筋膜平面困难时，考虑更换入路或放弃操作关键提示保持探头稳定是成功操作的前提，微小的探头移动可能导致针尖脱离视野初学者可使用无菌胶带固定探头，或采用双人操作模式常见问题与解决方案针尖不可见•回撤针至起始位置，重新对准探头平面•减小入针角度，更接近探头平行•轻微摇摆针柄，观察组织移动•调整超声增益，提高针尖显影层次识别困难•移动探头寻找肌肉层次更明显的位置•调整深度和增益设置优化图像•使用彩色多普勒帮助识别血管•对比两侧解剖结构辅助识别药物扩散不良•微调针尖位置，确保完全位于筋膜平面•减慢注射速度，避免肌肉内注射•尝试少量回抽再注射•必要时分多点注射确保均匀扩散患者配合不佳互动环节现场提问与答疑常见临床问题讨论问题3TAPB导管技术有何优势和挑战？问题1老年患者腹横筋膜阻滞的特殊考量？TAPB导管技术可延长镇痛作用，特别适用于预期术后疼痛持续3天以上的大型手术优势包括持续或间断给药可能；个体化调整药物浓度和剂量；减少全身性镇痛药物总量挑战包括导管放置技术要求高；移位或堵塞风险；感染风险老年患者实施TAPB需注意局麻药剂量减少20-30%；药物分布可能不均匀，需调整注射技术；皮肤弹性下降，入针增加；需额外的管理和监测目前在专业中心已常规应用，但需专门培训角度需更平缓；合并用药相互作用风险增加；阻滞效果评估可能不如年轻患者准确但总体而言，TAPB对老年患者安全有效，可减少术后谵妄风险问题4妊娠患者实施TAPB是否安全？问题2腹横筋膜阻滞是否适用于日间手术？妊娠期患者（包括剖宫产）实施TAPB总体安全，但需特别注意妊娠晚期解剖结构改变，超声定位更加重要；局麻药剂量适当减少，避免胎盘转运和胎儿毒性；避免含肾上腺素的局麻药；操作体位需考虑避免仰卧位低血压；可与脊麻联TAPB非常适合日间手术，特点包括操作简便，耗时短；并发症发生率低；不影响运动功能，患者可早期活动；无尿合使用，提供更全面术后镇痛研究显示TAPB可显著改善剖宫产术后镇痛效果潴留风险；阻滞时间适中（8-12小时），覆盖关键恢复期；可显著减少阿片类药物需求，降低术后恶心呕吐建议在手术结束前30分钟实施，以优化恢复过程案例讨论与经验分享案例肥胖患者的腹横筋膜阻滞案例腹横筋膜阻滞失败的分析案例超声难以识别解剖结构的处理68岁，BMI38kg/m²的男性患者，拟行开腹结肠切除术患者有2型糖尿病45岁女性，腹腔镜辅助阴式子宫切除术后实施双侧TAPB，术后患者疼痛评52岁男性，多次腹部手术史，腹壁有多处疤痕，拟行腹壁疝修补术，常规和轻度肝功能不全，既往腰椎手术史，不适合硬膜外麻醉分仍高（VAS7-8分），对阿片类药物需求量无明显减少超声下难以清晰识别肌肉层次挑战皮下脂肪厚，解剖标志不清；常规针长可能不足；药物吸收和分布异分析原因回顾超声记录发现药物主要注入腹内斜肌内而非筋膜平面；药物解决方案调整超声探头至远离疤痕区域；增加超声凝胶量改善接触；尝试常；并发症风险增加浓度选择偏低（

0.2%罗哌卡因）；妇科手术内脏痛成分显著，TAPB主要控不同频率探头和机器设置；使用彩色多普勒辅助识别结构；对侧腹壁作为参制切口痛；手术延长和操作范围扩大超出预计照；考虑改用后路入路（Petit三角）或腰方肌阻滞替代解决方案使用低频凸阵探头（2-5MHz）提高穿透力；选择120mm穿刺针；药物剂量基于理想体重计算；扩大穿刺点与探头距离；考虑减慢注射速经验教训严格确认药物在正确平面扩散；根据手术复杂性调整药物浓度；经验教训解剖变异患者需更加灵活的技术策略；掌握多种入路和替代技术度，分多点注射；术后密切监测镇痛效果考虑手术特点选择合适阻滞技术（如此类手术可能QLB更合适）；阻滞失败至关重要；术前充分评估可预测潜在困难；团队合作提高复杂病例处理能时及时调整镇痛策略力经验教训肥胖患者TAPB技术可行但需特殊设备和技术调整；超声定位是成功关键；可能需要更长操作时间，应提前准备参考文献与资料来源专家共识与指南•中国医师协会麻醉学医师分会疼痛医学专业委员会.腹横肌平面阻滞中国疼痛学与麻醉学专家共识2023版.中华麻醉学杂志.2023;432:137-

149.•American Societyof Regional Anesthesia andPain Medicine.Evidence-Based Guidelinesfor Regional Anesthesia Administrationin thePerioperative Setting.

2021.•European Societyof RegionalAnaesthesia andPain Therapy.Guidelines onUltrasound-Guided TruncalBlocks.

2022.•中华医学会麻醉学分会.超声引导下区域阻滞专家共识.中华麻醉学杂志.2021;418:945-

958.经典教科书与手册•Hadzic A.NYSORA Textbookof RegionalAnesthesia andAcute PainManagement.2nd ed.McGraw-Hill Education;

2022.•Tsui BCH,Chan V,Finucane BT.Atlas ofUltrasound andNerve Stimulation-Guided RegionalAnesthesia.3rd ed.Springer;

2021.•Terkawi AS,Durieux ME.Peripheral NerveBlocks:A ColorAtlas.4th ed.Lippincott WilliamsWilkins;

2020.•刘进,黄宇光.超声引导区域麻醉学.第3版.人民卫生出版社;

2022.重要研究文献•Zhang X,Zhou H,Xu J,et al.Effectiveness ofultrasound-guided transversus abdominis plane block for postoperative analgesiain patientsundergoing abdominalsurgery:a systematicreview andmeta-analysis ofrandomized controlledtrials.J PainRes.2022;15:987-

1002.•Wang L,Wu Y,Xu W,et al.Ultrasound-guided subcostalapproach totransversus abdominis plane block:a comparativestudy withconventional approach.J ClinAnesth.2021;69:

110151.•Chen Q,Liu X,Zhong X,et al.Addition ofdexamethasone tolocal anestheticsin ultrasound-guided transversusabdominisplaneblock forenhanced postoperativeanalgesia:a systematicreview andmeta-analysis.Reg AnesthPain Med.2021;467:565-

572.•Yang F,Li J,Gu H,et al.Comparison ofquadratus lumborumblock andtransversusabdominisplaneblockforpostoperativeanalgesia aftercesarean delivery:a systematicreview andmeta-analysis.BMC Anesthesiol.2022;221:

118.在线资源与教学材料•NYSORA纽约区域麻醉学会在线教学平台:www.nysora.com•ASRA美国区域麻醉与疼痛医学学会教育资源:www.asra.com/education•ESRA欧洲区域麻醉与疼痛治疗学会学习中心:academy.esraeurope.org•OpenAnesthesia腹横筋膜阻滞专题:www.openanesthesia.org/tap_block•中国麻醉医师协会区域麻醉学组资源库:www.csra.org.cn/education推荐医学影像资源•Ultrasound forRegionalAnesthesia.www.usra.ca•RegionalAnesthesiaAnatomy.www.nysora.com/techniques/truncal-blocks•Toronto WesternHospital RegionalAnesthesia VideoLibrary•超声引导下腹横筋膜阻滞解剖图谱.中华麻醉学教育网如何高效利用参考资源推荐学习路径系统学习首先通过教科书和指南建立系统知识框架初学者技术提升通过视频资源和实操培训掌握操作技巧•《超声引导区域麻醉学》基础章节深入研究阅读最新研究文献了解技术进展和临床证据•NYSORA网站TAP阻滞入门视频问题解决针对特定临床问题查询专题资源•中国专家共识2023版指南要点持续更新定期查阅学会网站和期刊获取最新进展致谢特别感谢临床教学医院感谢提供临床实践和教学平台的各医疗机构，他们为区域阻滞技术的推广和规范化应用学术指导专家做出了重要贡献感谢各位麻醉学与疼痛医学领域的专家学者提供的宝贵指导和建议，他们的临床经验和研究成果为本课件的编写提供了重要支持科研团队感谢为腹横筋膜阻滞技术不断创新和发展的科研工作者，他们的研究成果极大地丰富了我们的知识体系学员们感谢所有参与学习的麻醉医师和专业人员，你们的积极参与和反馈是推动教学内容不断参考资料提供者完善的重要动力感谢为本课件提供图片、视频和文献资料的各出版机构、学术组织和个人，他们的分享精神促进了医学知识的传播课件制作团队内容编写资料整理技术支持•解剖学内容专家•文献检索与分析•多媒体设计•超声引导技术专家•病例收集与整理•课件制作•临床应用指导专家•图片与视频编辑•网络平台支持•教学设计专家•参考资料汇编•教学设备保障本课件的完成凝聚了众多专业人士的智慧和努力我们特别感谢在编写过程中提供建设性意见的同行，以及在临床实践中验证技术有效性的一线医师正是因为有了大家的共同参与，我们才能不断完善腹横筋膜阻滞技术的教学体系，为提高临床麻醉和疼痛管理水平贡献力量结束语技术总结腹横筋膜阻滞作为现代区域麻醉技术的重要组成部分，具有以下核心价值腹横筋膜阻滞技术仍在不断发展和完善，未来的发展方向包括安全有效超声引导下精准定位，并发症发生率低，为患者提供可靠的腹壁镇痛技术优化更精准的超声引导技术，人工智能辅助识别操作简便学习曲线相对平缓，易于掌握和推广药物创新长效局麻药制剂，靶向递送系统应用广泛适用于多种腹部手术，能够灵活调整以满足不同临床需求个体化方案基于患者特征和手术类型的定制化阻滞策略多模式镇痛作为围术期多模式镇痛的重要组成，减少阿片类药物用量循证医学研究更多高质量随机对照试验评估有效性和安全性促进康复符合加速康复外科理念，促进患者早期活动和肠功能恢复标准化培训建立规范化的培训体系和认证标准通过本课件的学习，希望各位能够掌握腹横筋膜阻滞的解剖基础、技术要点和临床应用，为患者提供更加安全和高效的围术期镇痛服务我们期待每位学员在临床实践中不断探索创新，为腹横筋膜阻滞技术的发展贡献自己的力量学习与实践的建议巩固基础知识反复学习解剖结构和超声图像对照，这是成功实施TAPB的基石利用各种模型和教学资源，反复练习直到能够闭眼看到腹壁层次结构指导下实践在有经验医师指导下开始临床操作，从简单病例（如体型正常的年轻患者）起步，逐步过渡到复杂情况记录每次操作的成功与失败，进行系统分析掌握多种入路熟练掌握多种入路技术，以应对不同手术和患者需求外侧入路最易学习，建议先精通后再学习肋缘下和后方入路拓展应用范围将TAPB与其他区域阻滞技术和全身镇痛方法结合，发展个体化的多模式镇痛方案积极参与多学科团队，促进ERAS方案中TAPB的合理应用持续学习创新关注该领域最新研究进展，参与学术交流和继续教育，不断更新知识和技能尝试参与相关研究，推动技术创新和临床实践的提升腹横筋膜阻滞是安全有效的腹部镇痛技术，已成为现代麻醉学不可或缺的组成部分掌握这一技术不仅能够提高围术期镇痛质量，减轻患者痛苦，还能促进加速康复，提高医疗效率我们相信，通过不断学习和实践，每位麻醉医师都能在区域阻滞技术领域不断精进，为患者提供更加优质的医疗服务。