2025职业卫生技术服务信息报送卡

职业卫生技术服务信息报送卡2°—年表号卫健统52表制定机关国家卫生健康委批准机关国家统计局批准文号:国统制

[2025]53号有效期至2028年2月报告卡编码

一、机构信息机构名称法定代表人（或主要负责人）注册地址机构资质证书编号项目负责人联系电话□采矿业，□化工、石化及医药，口冶金、建材，口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运资质业务范围输等行业领域，口核设施，口核技术工业应用

二、参与人员信息序号姓名承担的服务事项□现场调查□现场采样□现场检测口实验室检测□评价□现场调查□现场采样口现场检测口实验室检测□评价

三、服务的用人单位信息单位名称统一社会信用代码______省（自治区、直辖市）____市（地、州）________县（市、区）________乡（镇、街注册地址道）__号

1.____省（自治区、直辖市）_______市（地、州）_____县（市、区）；技术服务地址与注册地址不一致的请详细填写

2.____省（自治区、直辖市）______市（地、州）_____县（市、区）；

3.省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）服务地址联系人联系电话企业规模口大型口中型口小型口微型

四、技术服务信息技术服务报告编号出具技术服务报告时间□采矿业，口化工、石化及医药，口冶金、建材，口机械制造、电力、纺织、建筑和交通运输等技术服务领域行业领域，□核设施，口核技术工业应用现场调查时间现场采样/检测时间共检测岗位或工种数量一个，其中，职业病危害因素浓度/强度水平超标岗位口职业病危害因素或工种数量一个，超标危害因素类型口粉尘、口化学因素、口物理因素、检测口放射性因素、口生物因素、口其他因素共检测岗位或工种数量一个，其中，职业病危害因素浓度/强度水平超标岗位或工种数量一个，超标危害因素类型口粉尘、口化学因素、口物理因素、口职业病危害现状口放射性因素、口生物因素、口其他因素评价技术服务结果口开展职业病防护设备设施防护效果检测，检测设备设施数量_________台（套），检测结果不合格的设备设施数量____台（套），不合格的设备设口职业病防护设备施名称_________________________o设施与防护用品的口开展职业病防护用品防护效果检测，检测防护用品数量一个（件），结果效果评价不合格的防护用品数量_______________个（件），不合格防护用品名称填表单位（签章）单位负责人填表人填表人联系电话填表口期年一月—口填报说明

1.由依法承担职业卫生技术服务的机构通过国家卫生健康委建立的信息系统填报该卡

2.机构应在出具职业卫生技术服务报告后15日内填报该卡信息

3.该卡需导出打印并加盖单位公章，与技术服务报告首页、签发页一并扫描后上传至信息系统

4.超标的主要判定依据《工作场所有害因素职业接触限值第1部分化学有害因素》（GBZ

2.1）.《工作场所有害因素职业接触限值第2部分物理因素》（GBZ

2.2）,《工业探伤放射防护标准》（GBZ117）等国家职业卫生标准和《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871）o。