急诊发热培训课件

急诊发热培训课件第一章发热基础知识概述体温调节发热机制临床意义下丘脑作为人体温度调节中心，通过复杂的生内源性致热原激活体温调定点，引起体温升高，发热不仅是症状，也是重要的诊断线索，其规律理机制维持体温稳定，发热是一种主动调控过程作为机体防御反应的一部分与特点对疾病鉴别具有重要价值什么是发热？发热的定义发热的生理意义•体温≥

38.3℃一次测量发热是机体的一种保护性反应•体温≥38℃持续超过1小时•提高免疫系统效率，增强白细胞功能•口腔温度超过

37.5℃•加速抗体产生，促进炎症反应•腋下温度超过

37.2℃•降低某些病原体的生存和繁殖能力•直肠温度超过

38.0℃•激活热休克蛋白，保护细胞发热的双面性发热的分类123按病因分类按持续时间分类按体温曲线特点分类感染性发热由细菌、病毒、真菌、寄生虫急性发热≤1周持续性发热体温持续升高，波动范围小于等病原体感染引起1℃亚急性发热1-3周非感染性发热自身免疫性疾病、肿瘤、药弛张热体温波动大于1℃，但不降至正常慢性发热3周物反应、组织损伤等不明原因发热FUO3周且多次检查未明间歇热发热与正常体温交替出现确稽留热体温维持在较高水平，波动小不同类型的发热曲线对疾病诊断具有提示价值，如伤寒的阶梯状上升热，疟疾的间歇热发热的临床表现发热阶段的临床表现寒战期畏寒、寒战、脉搏加快、皮肤苍白收缩稳定期皮肤发热、面色潮红、头痛、口渴、尿量减少退热期大量出汗、脉搏减慢、血压下降、皮肤血管扩张伴随症状的诊断意义特定伴随症状可提示病因•咳嗽、咳痰呼吸道感染•尿频、尿急、尿痛尿路感染•颈部僵硬、意识改变中枢神经系统感染•腹痛、腹泻消化道感染体温调节示意图体温调节是一个精密的生理过程，主要由下丘脑前部的视前核区控制当病原体入侵时，激活巨噬细胞等免疫细胞释放细胞因子（IL-

1、IL-

6、TNF-α等），这些细胞因子作用于下丘脑，促使前列腺素E2（PGE2）合成增加PGE2改变下丘脑温度调定点，使其上调至更高水平，机体随即启动产热和保热机制（如肌肉颤抖、血管收缩）以达到新的设定点，导致体温升高这一过程是机体应对感染的主动防御机制，而非单纯的被动反应解热药如阿司匹林、对乙酰氨基酚等通过抑制环氧合酶，减少PGE2的合成，从而使体温调定点恢复正常第二章急诊发热的常见病因感染性因素免疫性因素细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体入侵机体自身免疫性疾病、胶原血管病、过敏反应药物因素肿瘤因素药物热、输血反应、疫苗接种后反应实体肿瘤、血液系统恶性肿瘤释放致热原急诊医师需具备全面的病因学知识，迅速识别发热背后潜在的严重疾病，尤其是生命威胁性疾病如败血症、脑膜炎等统计显示，在急诊发热患者中，约70%为感染性原因，其余30%为非感染性原因感染性原因常见感染性病因重点关注的严重感染•呼吸系统感染败血症感染引起的全身炎症反应综合征，可迅速进展为脓毒性休克•社区获得性肺炎中枢神经系统感染脑膜炎、脑炎，致死率高，需紧急识别•支气管炎皮肤软组织感染蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、丹毒•上呼吸道感染心内膜炎可表现为持续低热，需高度警惕•泌尿系统感染•尿路感染在急诊环境中，任何发热伴有意识改变、呼吸困难、低血压或皮肤异常改变的患者均应视为危重病例，需立即评估和处理•肾盂肾炎•腹腔感染•急性胆囊炎/胆管炎•急性阑尾炎•腹膜炎非感染性原因自身免疫性疾病肿瘤热药物热•系统性红斑狼疮•淋巴瘤（尤其是霍奇金淋巴瘤）•抗生素（如β-内酰胺类）•类风湿关节炎•白血病•抗惊厥药•血管炎综合征•肾细胞癌•抗甲状腺药•成人Still病（特征性高热）•肝细胞癌•异烟肼•炎症性肠病•结肠癌、胰腺癌•非甾体抗炎药常伴有关节痛、皮疹、浆膜炎等表现通常为低热，伴有明显盗汗、体重减轻停药后通常48小时内体温恢复正常非感染性发热需要仔细的鉴别诊断，尤其要注意药物史、既往病史和家族史的采集在抗生素治疗无效的发热患者中，应考虑非感染性原因影像学检查如CT、磁共振和PET-CT在诊断肿瘤热和自身免疫病中具有重要价值特殊病因中枢神经系统损伤引起的发热环境因素导致的热射病•蛛网膜下腔出血•脑出血•劳力型热射病剧烈运动、高温环境•脑干损伤•经典型热射病高温高湿环境中的老人、慢性病患者•癫痫持续状态热射病特点极高体温（40℃）、意识障碍、无汗或皮肤干热、多器官功能衰竭中枢性发热特点高热、波动大、对抗生素无反应但对物理降温敏感发热病因流程图急诊环境中，系统化思维对快速筛查发热病因至关重要上图展示了基于临床表现和基础检查结果的发热病因鉴别思路，帮助医师在有限时间内有序推进诊断过程流程图基本逻辑为先排除威胁生命的紧急情况（如败血症、脑膜炎），再根据伴随症状、体征及基础检查将患者分流至可能的病因方向，如呼吸道症状组、泌尿系症状组、消化道症状组等，最后结合实验室和影像学检查确定最终诊断在实际工作中，应将流程图作为辅助工具，结合临床经验进行灵活应用，避免机械套用导致漏诊第三章急诊发热患者的评估流程初始评估快速识别危重症，生命体征评估，气道、呼吸、循环状态详细病史发热特点，伴随症状，危险暴露史，既往疾病，用药情况全面体检系统性查体，寻找潜在感染灶，疾病特异体征实验室检查血常规，感染标志物，微生物学检查，生化指标综合分析整合信息，初步诊断，风险分层，治疗方案制定急诊发热患者评估需系统全面，注重效率与准确性评估过程中应遵循重症优先原则，快速识别危及生命的情况，同时避免不必要的过度检查，提高急诊资源利用效率完整的评估流程是制定合理治疗方案的基础病史采集重点发热特征描述相关症状询问重要背景信息•起病时间明确起病急缓•呼吸系统咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸•流行病学接触史传染病接触、旅行困难史•体温高度最高温度、温度波动范围•泌尿系统尿频、尿急、尿痛、尿量•职业暴露动物接触、有毒物质•发热规律持续性、间歇性、波动性变化•既往病史慢性疾病、免疫状况•伴随症状寒战、盗汗、畏寒•消化系统腹痛、腹泻、恶心呕吐•用药史近期抗生素使用、免疫抑制•发热对药物反应退热药效果如何•神经系统头痛、意识改变、颈强直剂•皮肤皮疹、红肿、局部疼痛•手术史近期手术、侵入性操作•预防接种史疫苗接种情况病史采集是发热评估中最关键的环节，经验丰富的临床医师常能通过详细病史基本确定发热方向在急诊环境中，应优先询问与危重症相关的症状，同时注意特殊人群（如老年人、儿童、孕妇、免疫抑制患者）的特殊表现体格检查要点生命体征评估系统查体重点体温测量方式、温度值、变化趋势皮肤黏膜皮疹、瘀点、黄疸、出血点心率每升高1℃心率约增加10-15次/分头颈部颈部僵硬、甲状腺肿大、颈静脉充盈呼吸频率、节律、呼吸困难表现胸部肺部听诊（啰音、摩擦音、气管位置）血压低血压提示脓毒症可能心脏心律失常、杂音（心内膜炎线索）氧饱和度低氧提示呼吸系统感染腹部肝脾大小、压痛、反跳痛、肠鸣音四肢关节肿痛、皮肤软组织感染神经系统意识状态、脑膜刺激征体格检查应系统全面，但有针对性地关注与临床表现相符的系统发现阳性体征时，应详细描述其特点和分布，为后续诊断提供依据在急诊环境中，体格检查可能受限，但关键部位的检查不应遗漏实验室及辅助检查基础血液检查病原学检查影像学检查•血常规白细胞计数及分类•血培养发热＞

38.5℃时采集•胸部X线肺炎、肺结核筛查•C反应蛋白CRP细菌感染敏感•尿培养尿路感染筛查•腹部超声腹腔脏器评估•降钙素原PCT细菌感染特异•痰培养呼吸道感染评估•CT扫描定位隐匿感染灶•血沉ESR慢性炎症、自身免疫•脑脊液检查疑中枢感染时•MRI软组织、神经系统评估•肝肾功能评估器官功能•伤口分泌物培养局部感染•心脏超声心内膜炎评估•凝血功能DIC早期筛查•粪便培养消化道感染•PET-CT不明原因发热•血气分析酸碱平衡评估•快速抗原检测病毒筛查•核素扫描骨髓炎筛查检查项目应根据临床表现有选择性地进行，避免盲目开展全面检查对于危重患者，基础检查和血培养应在抗生素使用前完成应注意检查结果的动态变化，单一指标可能受多种因素影响而不够特异急诊发热评估流程图上图展示了急诊发热患者的标准评估流程，遵循三早原则早识别、早分级、早干预流程始于初步快速评估（分诊），识别危重症患者，进行生命体征监测和重点症状体征筛查根据初步评估结果，将患者分为高危组、中危组和低危组高危组患者（如疑似败血症、免疫抑制患者高热）需立即处理，启动绿色通道，完成关键检查并尽早给予经验性抗感染治疗；中危组患者需完成系统评估后确定治疗方案；低危组患者可在完成必要检查后酌情给予对症治疗或门诊随访流程的核心是风险分层和基于风险的资源分配，确保有限的急诊资源得到最有效利用，同时不遗漏潜在的严重疾病第四章急诊发热的处理原则小时15%

138.5℃80%致死率黄金时间降温阈值改善率未及时治疗的严重感染性发热（如严重感染性发热启动抗生素治疗的一般建议的药物降温干预体温阈值遵循规范化处理流程后的患者临床败血症）的院内死亡率最佳时间窗状况改善比例急诊发热处理遵循病因为主，对症为辅的原则除积极寻找和处理病因外，还需关注发热对机体的影响，提供适当的支持治疗处理方案应个体化，考虑患者年龄、基础疾病和发热程度，平衡治疗的获益与风险发热的对症处理物理降温方法药物降温选择温水擦浴水温32-35℃，从肢端向躯干•对乙酰氨基酚冰袋敷贴置于颈部、腋窝、腹股沟•首选药物，肝功能不全慎用降温毯严重高热时使用，注意皮肤保护•成人剂量

0.5-1g/次，q4-6h室温控制保持通风，温度适宜•布洛芬•解热效果好，有抗炎作用避免使用酒精擦浴（可吸收导致中毒）和冰水浴（可引起血管收缩反而阻碍散热，并可能导致寒战加重发热）•成人剂量

0.2-

0.4g/次，q6-8h•胃溃疡、肾功能不全慎用•其他非甾体抗炎药•双氯芬酸、美洛昔康等•注意胃肠道、肾脏不良反应抗感染治疗123抗生素选择原则经验性用药策略抗生素使用监测•根据最可能的感染部位和病原体选择•社区获得性肺炎β-内酰胺类+大环内•密切观察临床反应（体温、症状、体征酯类改善）•考虑当地耐药谱和医院感染监测数据•尿路感染喹诺酮类或头孢菌素•监测实验室指标变化（白细胞、CRP、•危重症患者首选广谱抗生素，后续根据PCT）培养结果调整•腹腔感染碳青霉烯类或哌拉西林/他唑巴坦•追踪病原学检查结果并及时调整方案•联合用药应考虑抗菌谱互补和协同作用•皮肤软组织感染克林霉素或β-内酰胺•关注不良反应和继发感染（如真菌感染）•注意药物过敏史和潜在药物相互作用类•中枢神经系统感染第三代头孢+万古•适时评估停药指征，避免长期不必要使霉素用对于疑似严重细菌感染的发热患者，应在完成必要检查（如血培养）后尽快给予抗生素，不建议等待检查结果而延迟治疗初始抗生素方案应覆盖最可能的病原体，后续根据培养结果和临床反应进行降阶梯治疗，调整为窄谱、针对性药物重症发热患者管理败血症的早期识别重症患者救治要点qSOFA评分≥2分提示可能败血症•呼吸频率≥22次/分•收缩压≤100mmHg•意识状态改变SOFA评分系统评估呼吸、凝血、肝、心血管、中枢神经、肾功能六个方面败血症休克表现•持续低血压•乳酸2mmol/L•需要血管活性药物维持循环1小时内完成抽血培养、广谱抗生素、乳酸测定早期液体复苏晶体液30mL/kg，首选乳酸林格液血流动力学支持液体复苏后仍低血压者使用血管活性药物氧疗与呼吸支持保持SpO294%，必要时机械通气器官功能支持如连续肾脏替代治疗、血浆置换等重症监护中心静脉压、混合静脉血氧饱和度等监测抗感染治疗流程图上图展示了急诊发热患者的抗感染治疗流程，强调早期评估、分层治疗、动态调整的思路流程始于风险评估和感染灶识别，随后根据感染严重程度和可能病原体选择初始抗生素方案高危患者（免疫抑制、老年多合并症、生命体征不稳定）需立即启动广谱抗生素治疗；中危患者完成必要检查后给予针对性抗感染方案；低危患者（年轻、无基础疾病、轻度感染）可考虑口服抗生素或对症观察抗感染方案启动后需密切监测临床反应和实验室指标变化，根据病情变化和病原学结果及时调整方案整个流程强调抗生素的合理使用，避免不必要的广谱抗生素使用，减少耐药菌产生第五章特殊人群发热管理儿童孕妇体温调节不成熟，发热反应剧发热可影响胎儿发育，药物选烈，易出现惊厥，需关注脱水择受限，需平衡母胎风险风险老年人免疫抑制者体温反应不典型，可无发热或感染风险高，病程迅速，病原低热，临床表现常不典型，基谱广，需积极广谱抗感染础疾病易加重特殊人群的发热管理需要特别关注其生理病理特点和药物使用安全性这些患者往往表现不典型、病情进展快、并发症多，需要更加积极的评估和干预策略同时，治疗方案应个体化，充分考虑患者的特殊需求和治疗耐受性儿童发热特点及处理儿童发热特点发热惊厥的处理•体温调节中枢发育不完善，温度波动大•新生儿和婴幼儿基础代谢率高，热产生多•体表面积/体重比值大，散热快•对发热原敏感，反应剧烈•易并发发热惊厥（6个月-5岁高发）•脱水风险大体内水分比例高，丢失快儿童发热风险评估高危因素•年龄3个月•体温40℃•精神状态改变或嗜睡•呼吸困难、循环不稳定•皮肤出现紫癜或瘀点•免疫功能低下老年人发热的特殊性老年人发热的非典型表现老年人的危险信号老年人发热治疗的特殊考虑•基础体温较低，发热阈值可能不达标准•意识改变、新发谵妄或嗜睡•慎重选择解热镇痛药物，注意肝肾功能•可表现为低热或无发热•原有慢性病突然加重•降温目标可适当放宽（39℃可接受）•体温反应与感染严重程度不成比例•食欲显著下降或功能状态急剧恶化•抗生素剂量可能需要调整（肾功能下降）•可仅表现为精神状态改变•无法解释的心率增快或呼吸频率增加•关注药物相互作用（多重用药常见）•哑巴型感染无发热、无明显症状•原有基础用药效果突然减弱•重视支持治疗补液、营养、预防褥疮研究显示30%的老年人严重感染不表现为任何老年人原因不明的功能下降都应考虑潜发热在感染老年患者耐受力差，治疗需慢而稳老年人发热的管理需要更高的警惕性和更全面的评估即使体温不高，也应重视其他临床表现，尤其是功能状态的变化治疗方案应考虑老年人的生理特点和共病情况，避免过度治疗和药源性伤害家属教育也很重要，避免仅关注体温而忽视其他重要表现免疫抑制患者发热免疫抑制状态的定义中性粒细胞减少性发热的处理•中性粒细胞500/mm³或预期1000/mm³下降•接受免疫抑制剂治疗（如化疗、生物制剂）•长期使用糖皮质激素（20mg/天泼尼松）•器官移植后患者•HIV感染伴CD4+T细胞计数低下•脾切除或功能亢进患者•先天性免疫缺陷病常见病原体谱的扩大•条件致病菌肺孢子虫、卡氏肺囊虫•耐药细菌MRSA、ESBL产生菌•侵袭性真菌曲霉菌、念珠菌•病毒再激活CMV、HSV、带状疱疹•非典型病原体分支杆菌、诺卡菌紧急评估与分级•MASCC评分预测并发症风险•高危特征腹水、年龄60岁、严重疾病抗感染治疗策略•开始广谱抗生素治疗（如碳青霉烯类）•发热持续72-96小时加用抗真菌药物•临床表现提示病毒感染时加用抗病毒药•关注特定部位感染口腔、肛周、导管支持治疗•G-CSF刺激中性粒细胞生成（根据指征）•严格隔离预防医院获得性感染儿童与老年人发热对比图儿童和老年人是发热管理中的两个特殊群体，它们在发热的病理生理学特点、临床表现和治疗策略上存在显著差异儿童发热通常表现剧烈，体温波动大，易出现发热惊厥，但基础器官功能良好，预后相对较好；老年人发热则可表现隐匿，反应不典型，易被忽视，但因器官储备功能减退，并发症风险高在药物治疗上，儿童需根据体重精确计算剂量，避免过量；老年人则需关注药物相互作用和肝肾功能影响，谨防不良反应支持治疗方面，儿童重点关注补液防脱水；老年人则需更全面的功能支持家属教育也有所不同，儿童家长需掌握物理降温和警示信号识别；老年患者照护者则需关注功能状态变化而非仅关注体温第六章急诊发热护理要点规范监测降温护理健康教育采用正确的测温方法和频率，确保数据准确，及熟练掌握物理降温技术，正确执行药物降温医嘱，提供专业的发热自我管理指导，帮助患者和家属时发现体温异常变化观察降温效果识别危险信号护理工作是急诊发热管理的重要组成部分，护士不仅执行医嘱，更是患者状态变化的第一发现者规范的护理操作和及时的观察记录，对提高发热患者的管理质量和安全至关重要此外，护理人员在患者及家属健康教育方面发挥着不可替代的作用发热患者护理常规12体温监测规范一般护理措施测温方式选择腋温、口温、耳温、额温，选择一致舒适护理保持病室通风，衣着宽松透气测温频率体温

38.5℃每2小时测量一次水分摄入鼓励饮水，记录出入量，预防脱水体温记录精确到

0.1℃，记录测量部位和时间皮肤护理保持干燥清洁，预防压疮异常报告体温

39.0℃或

36.0℃立即报告医师活动护理根据病情适当活动，严重者卧床休息饮食护理高热量、易消化、富含维生素34病情观察要点护理文书管理意识状态精神、意识、反应能力变化体温单绘制体温曲线，标注用药时间生命体征心率、呼吸、血压与体温的关系护理记录详细记录观察结果和护理措施皮肤改变皮疹、瘀点、黄疸、局部红肿医嘱执行准确执行降温、给药等医嘱排泄情况尿量、尿色、便性、便频交接班重点交接体温变化和异常情况药物反应降温效果、抗生素不良反应规范的发热患者护理工作流程是保障患者安全的基础护理人员应特别关注高危患者（老年人、儿童、免疫抑制者）的体温变化，掌握物理降温的正确方法，并能准确识别需要紧急干预的情况护理记录应客观详实，为临床决策提供重要依据患者及家属健康教育发热的自我管理指导需紧急就医的警示信号•家庭测温成人危险信号•正确选择和使用体温计•准确测量和记录体温•体温40℃或持续高热3天•家庭降温•严重头痛伴颈部僵硬•温水擦浴的正确方法•意识改变或精神异常•解热药的正确选择和剂量•呼吸困难或胸痛•保持室内通风和适宜温度•持续呕吐或严重腹痛•日常护理•皮肤出现紫癜或大片皮疹•充分休息，避免剧烈活动•尿量明显减少•多饮水，预防脱水•易消化、营养丰富的饮食儿童危险信号•3个月以下婴儿体温38℃•发热伴抽搐或意识不清•对退热药反应不佳•拒食、哭闹不止或异常嗜睡•皮肤青紫或苍白•颈部僵硬或紫色皮疹•严重脱水尿少、眼窝下陷、口唇干裂结语提升急诊发热诊疗与护理水平，保障患者安全持续学习最新指南多学科协作，优化急诊流程关注患者体验，构建和谐医患关系发热管理相关指南与循证医学证据不断发热患者的管理需要急诊科、感染科、更新，医护人员应定期参加继续教育，ICU、护理部门等多学科协作建立畅通在发热患者管理中，除关注疾病治疗外，了解最新诊疗进展，特别是抗生素合理的会诊渠道和转诊流程，明确各部门职还应重视患者的心理需求和舒适度通使用、败血症早期识别等热点领域建责，制定标准化的发热患者处理流程和过有效沟通减轻患者焦虑，提供人性化议每季度至少进行一次科室内指南学习质量控制标准，定期进行流程评估与优服务，尊重患者知情权和参与决策权，与讨论化，提高诊疗效率与质量增强患者依从性，构建互信共赢的医患关系通过规范化的急诊发热管理，我们能够早期识别重症，精准治疗疾病，减少不必要的抗生素使用，提高医疗资源利用效率，最终实现提高患者预后、减少并发症、缩短住院时间的目标感谢您的参与和学习！。