浙江DRG付费培训课件

浙江付费培训课件DRG全面解读浙江省医保付费改革，深入理解政策背景、改革意义与实施路径本培训DRG将帮助参训人员系统掌握付费机制的核心要素、操作规范和监管要求，为推动浙江DRG省医疗保障事业高质量发展奠定坚实基础培训课程目录0102政策背景与改革意义DRG付费机制详解深入了解国家和浙江省付费改革的战略部署，明确改革目标与重要意全面掌握付费的基本原理、计算方法和核心要素DRG DRG义0304浙江省DRG

2.0版分组方案解读实务操作与监管要求权威专家详细解读最新分组方案的特点、亮点和应用指南掌握具体操作流程、监管重点和合规要求，确保规范实施第一章政策背景与改革意义医保支付方式改革的时代背景国家层面政策部署国家医疗保障局发布《支付方式改革三年行动计划》，明确了全国付费DRG/DIP DRG改革的时间表和路线图这是深化医药卫生体制改革的重要举措，旨在建立更加公平合理的医保支付体系浙江省响应与行动浙江省制定了具体的三年行动计划，确立了全覆盖、闭环管理的改革目标通过建立统一规范的付费体系，实现医保基金的精准使用和高效管理DRG浙江省付费改革的战略意义DRG优化资源配置推动精细化管理保障基金安全通过合理的价格机制引导医疗资源向基层流激励医疗机构加强内部管理，提升诊疗技术建立科学合理的支付标准，有效控制医疗费动，促进分级诊疗体系建设，提高医疗资源水平，促进医疗服务质量持续改善和医院高用不合理增长，确保医保基金可持续运行利用效率质量发展防范基金运行风险•推动优质医疗资源下沉强化成本控制意识••提高基金使用效率•缓解大医院就医压力提升病案管理质量••维护参保人员权益•提升基层医疗服务能力促进医疗技术创新••医保支付改革，守护群众健康浙江省医疗保障局——浙江省医疗保障局高度重视付费改革工作，多次召开专题会议部署相关工作，强调DRG要把人民群众的健康需求作为改革的出发点和落脚点，确保改革成果惠及广大参保群众核心政策文件梳理12021年试行办法发布《浙江省基本医疗保险点数付费评价办法（试行）》正式DRGs实施，标志着浙江省付费改革进入规范化运行阶段DRG22022年三年行动计划《浙江省全面推进医保支付方式改革三年行动计划》出台，明确了改革的总体目标、重点任务和保障措施32023年专家库建设省级医保局启动专家库建设和培训课件开发工作，为改革DRG提供专业技术支撑和人才保障这些政策文件构成了浙江省付费改革的制度框架，为改革的顺利推进提供了有力的政策保障各级医保部门和医疗机构要认真学习贯彻，确保政DRG策执行到位关键政策解读统一评价体系考核奖罚机制信息系统建设建立统一的DRG点数付费评价体系，确保全省建立完善的考核奖罚机制，对医疗服务不足、违推动医保信息系统建设，实现数字化、智能化管标准一致、操作规范强化对医疗机构的监管，规操作等行为进行严肃处理，激励医疗机构规范理通过大数据分析和人工智能技术，提升监管防范违规行为，维护制度权威性服务、提升质量效能和服务水平第二章付费机制详解DRG深入理解付费的核心原理和运作机制，掌握病组分类、点数计算和质量控制的关键DRG要素付费基本原理DRG概念内涵疾病诊断相关分组（）是一种根据病人的Diagnosis RelatedGroups年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素，将病人分入若干诊断组进行管理的体系付费逻辑按病组点数付费体现了医疗服务的真实资源消耗，通过科学的分组机制和合理的定价标准，实现同病同价，有效控制医疗费用的不合理增长付费改革的核心是建立以临床价值为导向的医疗服务定价DRG体系点数构成与计算DRG病组基准点数医疗机构系数实际付费金额根据疾病复杂程度和治疗成本确定的基础分值反映医疗机构服务能力和技术水平的调节因子最终的医保支付标准，体现医疗服务价值病例组合指数（CMI）消耗指数意义CMI是衡量医疗机构收治病例复杂程度的重要指标，反映医疗机构的技时间消耗指数和费用消耗指数是评价医疗服务效率的重要工具，帮助医术水平和服务能力CMI越高，说明医疗机构收治的疑难危重病例越疗机构优化诊疗流程，提升服务效率多付费中的常见违规行为DRG低病高编分解住院挂名住院将轻症病例编码为重症病例，获取更高的将一次完整的住院治疗人为分解为多次住患者实际未住院或住院天数不足，但以住付费标准，严重扰乱医保基金支付秩序院，增加住院次数和费用总额院名义进行医保结算故意夸大病情严重程度短期内多次住院虚构住院记录•••虚构并发症和合并症治疗方案不连贯冒名顶替住院•••不当使用高级别诊断编码违背临床诊疗规范住院手续不完整•••病案质量是DRG付费的基石高质量的病案记录是付费制度有效运行的基础医疗机构必须建立完善的病案质量DRG管理体系，确保病案信息的真实性、完整性和准确性只有夯实病案质量基础，才能实现付费制度的公平公正DRG付费监管与评价指标体系DRG病案质量管理服务能力评价建立病案质量控制体系，确保编码准确性和临通过病例组合指数等指标评价医疗机构服务能床信息完整性力和技术水平•编码准确率≥95%•CMI指数合理性•病案首页完整率100%•四级手术占比•主要诊断准确率≥90%•危重病例救治率绩效考核评价费用控制监管建立综合绩效考核体系，激励医疗机构提升服监控医疗费用增长趋势，评价基金使用效率和务质量和效率控费效果患者满意度调查次均费用增长率••医疗质量指标药品耗材占比••合规经营评价基金支付效率••第三章浙江省版分组方案解读DRG

2.0权威专家深度解读最新版分组方案，全面掌握各主要诊断类别的特点和应用要DRG

2.0点版改革亮点ZJ-DRG

2.0精准分类升级临床实践贴合公平公正优化更加细致精准的疾病诊断和手术分类体系，紧密贴合临床实际需求，积极支持新技术新特别优化一老一小一特殊病组设置，更好充分体现临床医学的发展和进步，提高分组项目的开展，为医疗技术创新提供政策支撑地体现对老年人、儿童和特殊疾病患者的关的科学性和准确性和激励机制爱，促进健康公平版在充分调研浙江省医疗实际情况的基础上，结合国际先进经验和本土实践特点，形成了具有浙江特色的分组体系，为全国提供了可ZJ-DRG

2.0DRG复制可推广的经验主要分组模块专家解读MDCA至MDCD组别MDCE至MDCJ组别MDCF至MDCL组别主讲夏燕教授主讲殷希组长主讲严晓波副主任涵盖神经系统疾病、眼部疾病、耳鼻咽喉及口腔包含循环系统、呼吸系统、消化系统等核心医学覆盖肝胆胰腺、肌肉骨骼系统、皮肤及乳腺等专疾病等重要医学领域，详细解读各病组的临床特专业领域，重点讲解病组设置逻辑和临床应用指科领域，深入分析复杂病例的分组原则和付费机征、编码要点和付费标准导制分组模块解读（续）123MDCM至MDCP组别解读MDCQ至MDCU组别解读MDCV至MDCZ组别解读主讲专家章琦琴主讲专家林振威主讲专家朱晓华详细介绍内分泌营养代谢、肾脏泌尿系统、涵盖妊娠分娩、新生儿及围产期、儿科疾包含多发性外伤、烧伤、中毒及药物不良反男性生殖系统、女性生殖系统等专业领域的病、精神疾病等特殊医学领域，强调一老应、康复医学等综合性医学领域，重点讲解病组特点，重点解析糖尿病、肾病、妇科疾一小一特殊患者群体的分组原则和政策倾复杂疑难病例的处理原则和跨科室协作的付病等常见病种的分组逻辑和付费标准斜，体现医疗服务的人文关怀费机制设计专家面对面，答疑解惑权威专家团队现场互动交流，针对学员提出的具体问题进行深入解答通过面对面的专业指导，帮助参训人员准确理解版分组方案的核心要DRG

2.0点，提升实际操作能力和政策执行水平版对医疗机构的影响DRG

2.0精细化管理需求技术含量体现创新激励政策对新技术新项目给予政策支持和激励，鼓励医疗机构积极更好地体现医疗服务的技术含量和劳务价值，激励医疗开展医疗技术创新，为患者提供更加优质高效的医疗服机构开展高技术含量的诊疗服务，推动医疗技术水平整务体提升新版分组方案要求医疗机构建立更加精细的内部管理体系，从病案编码、临床路径到成本控制，全面提升管理精度和效率医疗机构要主动适应DRG

2.0版的新要求，加强内部培训和制度建设，确保改革政策落地见效第四章实务操作与监管要求掌握付费的具体操作流程、监管重点和合规要求，确保政策执行规范有序DRG医保经办机构职责与能力提升统一政策标准1建立统一的政策标准和操作规范，严格预算编制和执行管理，确保全省付费政策执行的一致性和公平性加强与上级部门的沟通协DRG调，及时贯彻落实各项政策要求业务培训强化2组织开展多层次、全覆盖的业务培训，提升经办人员的专业素质和业务能力重点加强病案数据质量管理培训，确保数据准确可靠建立培训考核机制，持续提升队伍整体水平内部运行规范3建立健全内部控制制度，规范业务流程和操作标准加强廉政风险防控，完善监督制约机制，确保权力在阳光下运行，维护医保基金安全和制度权威医疗机构编码与信息传输规范智能校验应用清单规范上传积极应用病案智能校验工具，提升病案数据编码标准统一严格按照要求规范上传医保结算清单，确保质量和编码准确性通过人工智能技术辅全面落实国家医保编码标准，确保疾病诊断数据的真实性、完整性和及时性建立数据助，减少人为错误，提高工作效率编码、手术操作编码、医用耗材编码等各类质量自查机制，主动发现和纠正问题编码的标准化和规范化应用医疗机构要建立专门的信息管理部门，配备专业技术人员，确保信息系统的稳定运行和数据安全同时要加强与医保部门的信息系统对接，实现数据的实时传输和共享付费基金监管重点DRG预警通报机制特殊病种管理绩效奖惩落实建立定期预警通报制度，对异常数据和违规行对于超出DRG付费范围的特殊病种，建立单建立完善的绩效考核与奖惩机制，对表现优秀为及时发现、及时处置开展交叉检查和专项议管理机制，确保患者得到及时有效的治疗，的医疗机构给予激励，对违规行为严肃处理，稽核，形成监管合力，确保基金安全同时防范基金风险形成良好的制度导向月度数据分析预警罕见病特殊保障优秀机构表彰奖励•••季度交叉检查评估超高费用病例审核违规行为严肃处理•••年度专项稽核审计新技术项目评估整改措施跟踪落实•••典型违规案例剖析低病高编风险案例某医院将普通胆囊炎患者编码为复杂性胆囊炎合并多种并发症，获得更高付费标准经核查发现，患者实际病情轻微，不存在所编码的复1杂情况后果不仅造成医保基金损失，更严重影响了付费制度的公信力和执行效果DRG分解住院影响质量2某医院为规避单次住院费用限制，将患者的完整治疗过程人为分解为多次短期住院，导致治疗不连续，影响治疗效果后果不仅增加了患者负担和痛苦，也严重影响了医疗质量和患者安全推诿危重病人损害权益3某医院因担心危重病人治疗成本高、风险大，对此类患者采取推诿态度，影响患者及时就医和抢救治疗后果严重损害了患者的合法权益，违背了医疗机构救死扶伤的基本职责严监管，护基金，保公平医保部门将持续加强对付费的监管力度，通过现场检查、数据分析、投诉举报等多DRG种方式，及时发现和处理各类违规行为坚持严格执法，维护制度权威，确保医保基金安全运行，保障广大参保人员的合法权益医疗机构应对策略质量控制强化管理机制优化建立健全病案质量控制体系，设立专门的病案质量管理部门，配备专业人员负责病案编码的审核和质量控制定期开展病案质量检查，及时发现和纠正问题•建立三级质控体系•实施编码员培训认证•开展定期质量评估优化内部运营管理机制，建立科学合理的绩效考核体系，将DRG付费管理纳入科室和个人考核范围加强成本核算和控制，提升运营效率培训总结与未来展望改革持续深化共同发展目标DRG付费改革将持续深化，逐步完善制度设计，优化政策措施，更好各方携手合作，共同推动浙江医疗保障高质量发展，为人民群众提供地发挥制度效能，推动医疗保障事业高质量发展更加优质、高效、公平的医疗保障服务123技术支撑升级信息化与智能化技术将为付费管理提供更强有力的支撑，通过大DRG数据、人工智能等技术手段，提升管理精度和效率通过本次培训，我们要进一步统一思想认识，明确工作目标，以更高的标准、更严的要求推进付费改革DRG互动答疑环节答疑重点内容付费政策执行中的疑难问题解答•DRG病案编码规范和质量控制要点•医疗机构内部管理制度建设经验•违规行为识别和防范措施•信息系统建设和数据传输要求•经验分享邀请实施付费改革成效显著的医疗机构分享成功经验和做法，为其他机构提供借鉴DRG和参考通过典型案例分析，帮助参训人员更好地理解和应用相关政策我们鼓励学员积极提问，主动交流，通过互动式学习，加深对付费政策的理解和掌握，提升实际工作能力DRG致谢感谢参与感谢各位学员的积极参与和认真学习，你们的专业精神和学习热情是推动付费DRG改革成功的重要力量共同目标让我们携手努力，共同推动浙江付费改革迈上新台阶，为建设健康浙江、维护DRG人民健康作出更大贡献祝愿各位学员工作顺利，身体健康！期待在今后的工作中，大家能够将本次培训的收获转化为推动改革的实际行动，为浙江省医疗保障事业的高质量发展贡献智慧和力量。