严重精神障碍患者出院信息单

严重精神障碍患者出院信息单表4严重精神障碍患者出院信息单卡片编住院号202200125号患者姓出生日***性别男名期证件类身份证证件号码4**52619**0215****型国籍中国入院日

2022.

12.12出院日期

2024.

11.25期既往住曾住精神专科医院/综合医院精神科4次（含院情况此次住院）出院诊确诊日偏执性精神障碍

2022.

12.12断期口1已发生危害他人安全的行为口2存在危害他人安全的危险既往危险口3已发生自杀自伤行行为为口4存在自杀自伤的危险口5无上述危险行为或风险目前危口0（0级）口1（1级）口2（2级）口3险性评（3级）口4（4级）口5（5级）估住院用利培酮规格1m早mg,中3nl药片g g,晚3mg早m住院用丙戊酸g,中

0.2规格

0.2g药钠片g,晚

0.2g规早川住院用格m g,中m药g g,晚mg规早m住院用格m g,中m药g g,晚mg住院疗口1临床痊愈口2好转口3无变效化口4加重下一步治疗方案及康复建议:早m用药指利培酮g,中3m规格1mg导片g,晚3mg用药指丙戊酸规格

0.早m导钠片2g g,中

0.2g,晚o.2g早m规g,中m用药指格mg,晚m导gg康复措口1生活劳动能力口2职业训练口3施学习能力口4社会交往口5其他其他注意事项经治医**联系电话师医院名******医院填表日期

2024.

11.25称填表说明

1.符合精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者以及符合《中华人民共和国精神卫生法》第三十条第二款第二项的患者，每次出院时由责任报告单位填写此表

2.卡片编号与该患者《严重精神障碍患者报告卡》的卡片编号一致

3.初次发病时间患者首次出现精神症状的时间

4.危险性评估:见表

35.填写用药指导时，如空间不够可加页说明

6.其他注意事项如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。